De epidemie die Amerika in z’n greep houdt

Elke dag sterven er in de VS 91 mensen aan een overdosis opioïde pijnstillers. Dat is meer dan er op het hoogtepunt van de AIDS-crisis stierven en meer dan er dagelijks vuurwapendoden vallen. Opioïde-verslaving is in Amerika een ware epidemie.

Niet lang geleden ging ik wintersporten in Californië. Tijdens een snowboardles viel ik verkeerd en raakte mijn elleboog uit de kom. Dat was pijnlijk. Gelukkig zat ik niet veel later in het gips en kreeg ik pijnstillers voorgeschreven. Zware ibuprofen, dat kende ik wel vanuit Nederland. En Vicodin, een pijnstiller waar ik alleen maar van gehoord had omdat het de stof hydrocodon bevat. Dat is een opioïde pijnstiller, en die zijn berucht in Amerika. Ze zijn zeer verslavend en er is een hoog risico op een overdosis. Van de apotheek kreeg ik te horen dat ik er absoluut niet meer dan zes per dag van mocht nemen.

In 2015 vielen er volgens het nationaal centrum voor ziektebestrijding en -preventie (Centre for Disease Control and Prevention, ofwel CDC) dagelijks 91 doden door een overdosis aan opioïden. Deels zijn dat overdoses illegale drugs, zoals heroïne, maar zeker de helft zijn overdoses van voorgeschreven pijnstillers, zoals de Vicodin die ik slikte. En dat is nog maar het topje van de ijsberg. Er worden dagelijks ook 1000 Amerikanen opgenomen in het ziekenhuis omdat ze opioïden verkeerd gebruikten. Een op de vier mensen die opioïde pijnstillers krijgt voorgeschreven voor pijnbestrijding anders dan kanker of palliatieve zorg, worstelt met verslaving.

Het is een gezondheidscrisis van ongekende proporties. Uit een nieuw rapport van zorgverzekeraar Blue Cross Blue Shield blijkt dat het aantal opioïden-verslaafden in de VS de afgelopen zeven jaar met 493 procent is toegenomen. Overdoses opioïden zorgen voor meer doden dan vuurwapengeweld of auto-ongelukken. Er vallen meer doden door de opioïd-crisis dan er in de jaren ’80 tijdens de AIDS-crisis mensen stierven. Het CDC spreekt van een epidemie. Maar hoe is die ontstaan?

Zeer verslavend

Opioïden komen in veel verschillende vormen voor. Morfine is een opioïde pijnstiller, net als Vicodin, Percocet en OxyContin. Ook fentanyl is een opioïde pijnstiller, die vooral bij kankerpatienten wordt gebruikt en zeer potent is: fentanyl is tot 50 keer krachtiger dan morfine. Fentanyl wordt ook steeds meer als illegale drug gebruikt. Daarnaast horen illegale drugs als heroïne ook tot de opioïden. Ze werken allemaal op dezelfde manier: de opioïde hecht zich aan receptoren in de hersenen en blokkeert daar pijn en geeft een kalm en soms euforisch gevoel. Het gevaar bestaat erin dat het lichaam snel went aan een dosis opioïden en je daarom steeds meer moet nemen om hetzelfde effect te bereiken. Opioïde pijnstiller zijn daarmee zeer verslavend.

Zelfs kortdurend gebruik van opioïde pijnstillers kan tot verslaving leiden. Uit het onderzoek van Blue Cross Blue Shield bleek dat 55 procent van de verslaafden verslaafd raakte na een voorgeschreven kuur van minder dan 90 dagen. Van die groep raakte 45 procent al verslaafd door voorgeschreven gebruik van opioïde pijnstillers voor vier tot zeven dagen.

Ik kan zelf getuigen van het verslavende effect van opioïde pijnstillers. Ik heb drie dagen Vicodin gebruikt, en merkte op dag drie dat ik meer pillen nodig had om dezelfde pijnstilling te bereiken. Ik verlangde bovendien naar meer. Dat vond ik tegelijkertijd zo’n enge gedachte, dat ik direct stopte de pijnstillers te gebruiken en slechts met ibuprofen en paracetamol verder ging.

De snelle gewenning aan de werking van opioïde pijnstillers is bovendien waar het risico op overdosis in schuilt. De opioïden zorgen namelijk ook voor een langzamere ademhaling. Als een verslaafde steeds hogere doses neemt, leidt dat ook tot een dermate langzame ademhaling dat hij of zij sterft. Een overdosis die op tijd opgemerkt wordt, is te behandelen met een neusspray met de stof naloxone. Die gaat het effect van de opioïde tegen. Zowel ambulancemedewerkers als brandweerpersoneel in gebieden met een groot aantal overdoses draagt tegenwoordig standaard zulke neussprays bij zich. Het CDC pleit voor meer naloxone bij de nooddiensten en om de neusspray zelfs voor te schrijven aan patienten met een hoger risico op een opioïde-overdosis.

Driemaal is scheepsrecht

De staten West-Virginia, Ohio, Pennsylvania, Kentucky en Tennessee staan bekend om een zeer groot aantal verslaafden en overdoses, maar in het hele land stijgt het aantal verslaafden en overdoses snel. In de staat Massachussetts steeg het aantal doden door opioïde-overdoses met maar liefst 35 procent, blijkt uit cijfers van het CDC. In Connecticut was dat percentage 25 procent. Dit zijn, in tegenstelling tot de eerder genoemde staten, rijke staten. De epidemie slaat om zich heen in alle lagen van de bevolking.

Een gemeenteraadslid van het stadje Middletown in Ohio stelde afgelopen week voor om verslaafden die voor de derde keer een overdosis nemen, niet meer te helpen. De eerste en tweede keer worden ze gered en krijgen ze verslavingszorg aangeboden, maar als ze een derde keer teveel nemen, zou de ambulance niet komen opdagen. De nooddiensten in het stadje zouden in 2016 535 (1,5 per dag) zijn uitgerukt voor een overdosis. In 77 van de gevallen stierf de persoon. Dat kostte de stad 1,2 miljoen dollar vorig jaar. Voor dit jaar verwachten ze 2 miljoen dollar kwijt te zijn, alleen al voor het uitrukken voor overdoses. Volgens het gemeenteraadslid is dat financieel onmogelijk voor de kleine stad.

Pijn als vitaal levensteken

Aan het begin van de jaren ’90 waren Amerikaanse artsen zeer huiverig om opioïde pijnstillers voor te schrijven. Maar een aantal ontwikkelingen zorgden ervoor dat die voorzichtigheid tegen het einde van het decennium verdwenen was.

De eerste ontwikkeling was dat artsen in de ban raakten van pijnbestrijding. De gedachte dat een patient totaal geen pijn mocht hebben, en dat dat bij de zorgtaak van de arts hoorde, vatte vlam in de VS. In eerste instantie ging het om de pijnbestrijding van kankerpatienten en in de palliatieve zorg, maar het idee dat pijn een gezondheidsklacht is die ten alle tijde behandeld moet worden, raakte diepgeworteld in Amerika. De American Pain Societypropageerde in het midden van de jaren ’90 dat pijn net als bijvoorbeeld bloeddruk en hartslag als vitaal moet worden gezien, om patienten effectief te kunnen behandelen. Die gedachte sloeg aan. Pijn werd benoemd als vijfde vitale teken. Ziekenhuizen die het beste waren in pijnbestrijding (gemeten door surveys onder patienten) kregen extra geld vanuit Medicare, de nationale zorgverzekering voor 65-plussers.

Tegelijkertijd werd de pijnstiller OcyContin geïntroduceerd van het farmaceutisch bedrijf Purdue. Met een agressieve reclamecampagne overtuigde Purdue artsen, die inmiddels heilig geloofden dat pijnbestrijding een kerntaak was, dat opioïde pijnstillers weinig risico’s met zich mee zouden brengen. Andere farmaceutische bedrijven deden hetzelfde. Het had tot gevolg dat in het jaar 2000 bijna 6 miljoen recepten voor opioïde pijnstillers werden voorgeschreven. OxyContin werd op een gegeven moment meer voorgeschreven dan viagra.

Nieuwe richtlijnen

Inmiddels zijn de risico’s van opioïde pijnstillers zeer duidelijk. Vorig jaar schafte de American Medical Association het beleid dat pijn een vijfde vitaal levensteken moest zijn af. Een maand later schafte de Obama-regering de vergoedingsregeling voor ziekenhuizen met de laagste pijncijfers af.

Als antwoord op de epidemie gaf het CDC vorig jaar nieuwe richtlijnen uit die artsen moeten gebruiken voor het voorschrijven van opioïden. Langdurig gebruik zou alleen nog moeten gebeuren bij kankerbehandeling of palliatieve zorg. Andere chronische pijn zou met andere middelen bestreden moeten worden.

Dat is een probleem voor artsen in rurale gebieden, bijvoorbeeld in de oude industriële gebieden. Chronische pijn door zware, lichamelijke arbeid is daar veelvoorkomend, maar voorzieningen als fysiotherapie is soms niet voor handen. Het is de reden dat de oude industriële gebieden het zwaarst getroffen worden door de epidemie. Pijnstillers werden en worden er veel voorgeschreven. En eenmaal verslaafd is de overstap naar het goedkopere heroïne snel gemaakt. En illegaal geproduceerde fentanyl is in opkomst.

Het veel stricter voorschrijven van opioïde pijnstillers is een belangrijke eerste stap in het bestrijden van de epidemie, zegt het CDC. Maar de zeer grote groep verslaafden moet ook effectief geholpen worden. Uit het rapport van zorgverzekeraar Blue Cross Blue Shield blijkt dat in dezelfde periode dat het aantal verslaafden met 493 procent steeg, de behandeling van verslaafden met methadon slechts met 65 procent is gestegen. De behandeling, die effectief is, houdt dus totaal geen pas met de steeds verergerende verslavingscrisis. In staten waar methadon vaker gebruikt wordt bij de behandeling, zijn er minder mensen verslaafd per 100.000 inwoners dan in staten waar methadon niet gebruikt wordt.

Vorig jaar bracht de surgeon general(het hoofd van de publieke gezondheidszorg in de VS, een politieke functie die door een arts wordt vervuld) een rapport uit over verslavingszorg in Amerika. Daarin werd geijverd voor een cultuuromslag in het denken over verslaving. Te vaak wordt verslaving afgedaan als morele zwakte en niet erkend als ziekte, zegt het rapport. In het verlengde daarvan wordt de verslavingsproblematiek niet als epidemie gezien, maar als maatschappelijk probleem.

Dat is het absoluut. Maar tientallen mensen die dagelijks sterven door medicatie die hen door een arts is voorgeschreven? Dat is ook een medisch probleem.