Fentanyl van België tot Canada: verslavend, goedkoop en steeds meer gegeerd

Knack.be trok naar Canada, waar opioïde pijnstillers een ware ravage creëren van verslaving en dodelijke overdoses. Ook in België worden ze steeds populairder. ‘Een paar jaar geleden waren overdoses iets zeldzaams, maar nu is het een groot onderdeel van mijn werk geworden.’

Uit cijfers van het Riziv (Belgische Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, nvdr.) blijkt dat het aantal dosissen opioïde pijnstillers in ons land steeg van 31 miljoen in 2005 tot 65 miljoen in 2014, meer dan een verdubbeling op minder dan 10 jaar.

Vooral fentanyl en tramadol worden steeds populairder. Fentanyl is een krachtige, efficiënte pijnstiller die mits correct gebruik een heel heilzame werking kan hebben. Maar het middel is ook erg verslavend, goedkoop te produceren en dus goud in de handen van drugsdealers.

En dat heeft afschuwelijke gevolgen. Canada kampt al sinds 2012 met een ongeziene drugscrisis waarin fentanyl de hoofdrol speelt. Vorig jaar stierf een recordaantal gebruikers aan een overdosis en de crisis lijkt nog lang niet over haar hoogtepunt heen.

Ook in België vallen al zo’n tiental fentanyldoden per jaar. Het kabinet van minister van Volksgezondheid Maggie De Block (Open VLD) zegt de vinger aan de pols te houden.

Honderd keer sterker dan morfine

Fentanyl werd in 1960 ontwikkeld door de Belgische farmacoloogPaul Janssen: het medicijn is ongeveer honderd keer krachtiger dan morfine en heroïne en is zeer efficiënt in de bestrijding van zware pijn. Onder andere kankerpatiënten en chronische pijnpatiënten kunnen erg gebaat zijn bij een behandeling met fentanyl. Het gebruik ervan, net zoals dat van andere opioïde pijnstillers, zit vandaag in de lift.

Op wereldvlak moet België enkel de VS, Canada en Duitsland laten voorgaan, al zijn de onderlinge verschillen wel groot, zo zegt Cathy Matheï, verslavingsarts bij Free Clinic en professor aan de KU Leuven, afdeling huisartsgeneeskunde. ‘De VS leiden met zo’n 50.000 dagelijkse doses opioïde pijnstillers per miljoen inwoners. Canada volgt op de tweede plaats met 29.000 en in Europa is het dan weer wat minder: in België zitten we rond de 20.000.’ Het gaat dan vooral om de pijnstiller tramadol (59 procent), hier verkocht onder de merknaam Contramal, en fentanylpleisters (35 procent).

Ook aantal verslavingen stijgt

‘De afgelopen tien jaar is het aantal dagdosissen opioïden bij de algemene bevolking verdubbeld en het is nog steeds stijgende. Daarnaast zie je dat die sterke opioïden, zoals fentanyl en oxycodon, ook populair worden in het circuit van de illegale druggebruikers’, aldus Matheï. ‘Momenteel evolueert zo’n acht procent van de mensen die de medicatie voorgeschreven krijgen naar een afhankelijkheid.’

In haar praktijk bij Free Clinic ziet de arts steeds vaker mensen opduiken met een pijnstillerverslaving: ‘Wij zijn een centrum waar bijvoorbeeld methadon en buprenorfine (opioïde, nvdr.) worden voorgeschreven en we zien nu mensen die specifiek voor dat aanbod naar ons komen met een primair probleem van medicatieverslaving. Dat zagen we vroeger nooit. Als er een verdubbeling is op tien jaar van het aantal voorschriften, dan is er ook een verdubbeling van het aantal mensen dat problematisch gebruikt. Die acht procent, dat blijft natuurlijk een gegeven.’

Canadese provincie: meer dan 100 doden per maand

Canada is momenteel het schoolvoorbeeld van de verwoestende gevolgen van overmatig opioïdengebruik: het land kampt met de ergste drugscrisis ooit, veroorzaakt door illegale fentanyl.

Hoewel fentanyl al in heel Canada mensenlevens eiste, is de situatie het ergst in de westelijke provincie British Columbia (BC). Vorig jaar viel daar een recordaantal drugsdoden: 914 mensen stierven aan een overdosis, ofwel een stijging met 80 procent ten opzichte van het jaar voordien. In zeker zestig procent van de gevallen was daar fentanyl mee gemoeid. De maanden november en december verbraken records met respectievelijk 128 en 142 drugsdoden. 2017 ziet er tot nog toe niet rooskleuriger uit, met 117 slachtoffers in januari en 102 in februari.

Gat in de markt

Dat fentanyl vandaag zo populair is op de Canadese zwarte markt, is deels te wijten aan het feit dat artsen in Noord-Amerika midden jaren ’90 heel vlot opioïde pijnstillers begonnen voor te schrijven. Maar in de vroege jaren 2000 gingen ook de cijfers van verslaving en overdoses de lucht in. OxyContin, een pijnstiller op basis van de opioïde oxycodon, werd bovendien populair bij heroïnejunks, die het product makkelijk konden snuiven en injecteren. Daarom verscheen OxyContin in een vernieuwde versie: OxyNEO, een variant die zich niet meer leende tot het verpulveren voor injectie of snuiven.

Dat creëerde een vacuüm in de zwarte markt dat snel werd opgevuld door illegaal vervaardigde fentanyl: een paar honderd microgram zijn voldoende om gebruikers in een heroïneachtige roes te brengen, maar een hoeveelheid fentanyl ter grootte van één zandkorrel kan al dodelijk zijn.

Die illegale fentanyl wordt geproduceerd in clandestiene laboratoria in China en is zeer goedkoop: een kilogram pure fentanyl kost ongeveer 12.500 Canadese dollar (8700 euro) en is voldoende voor de productie van één miljoen tabletten, die voor 20 à 80 dollar per stuk verkocht worden. Het middel wordt versneden met andere drugs zoals heroïne, verwerkt in pillen die moeten lijken op OxyContin of versneden met babymelkpoeder, poedersuiker of antihistaminica. Fentanyl is heel eenvoudig online te bestellen, en omdat de Canadese douane pakjes van minder dan 30 gram niet mag openen zonder toestemming van de ontvanger, geraakt het product makkelijk het land binnen.

Bij testen van Insite, een supervised injection site in Vancouver waar drugsverslaafden kunnen gebruiken onder toezicht van medische hulpverleners, bleek in augustus vorig jaar dat 86 procent van de heroïne of heroïnemixen fentanyl bevatten. Ondertussen vinden de zware fentanylpijnstillers ook hun weg naar een steeds jonger publiek en wordt fentanyl verwerkt in stimulerende drugs zoals cocaïne en crystal meth, ofwel methamfetamine.

Daarnaast duiken ook tal van andere opioïdevarianten op, zoals carfentanil, 3-methylfentanyl of ook noh fyranylfentanyl, die vaak nog geconcentreerder en dus gevaarlijker zijn. De opkomst van carfentanil, een verdovingsmiddel voor grote dieren zoals olifanten, is zo mogelijk nog beangstigender dan die van fentanyl: het product is 100 keer krachtiger dan fentanyl, wat al 100 keer krachtiger is dan heroïne.

Probleem: besmetting illegale drugs

‘Wat er nu gebeurt, is dat illegale drugs besmet zijn met illegaal geproduceerde opioïden: mensen gebruiken illegale drugs, maar in plaats van de drugs te krijgen die ze willen kopen, zoals heroïne of oxycodon, krijgen ze een drug die vervaardigd werd uit clandestien geproduceerde fentanyl, carfentanil of een andere variant’, zegt dr. Mark Lyshyshyn, verslavingsarts bij Vancouver Coastal Health die zich in de fentanylproblematiek specialiseert.

‘Ze krijgen een ongekende dosis van een ongekende drug en dat betekent natuurlijk een risico op overdosis. De meeste mensen nemen deze drugs niet opzettelijk. De chemie die je moet toepassen om heroïne te maken uit fentanyl en carfentanil is erg moeilijk, omdat je zo’n kleine hoeveelheid nodig hebt die je moet mengen met een grote hoeveelheid versnijdingsmiddelen om het op heroïne te laten lijken. Dat kan natuurlijk verkeerd gaan. Hoe krachtiger de drug, hoe groter de kans om de dosis verkeerd te hebben.’

‘De drugsmarkt evolueert constant,’ vervolgt Lyshyshyn, ‘maar we werden nooit eerder zo hard met de neus op de feiten gedrukt. Het internet en het internationale shippingsysteem hebben deze evolutie zeker in de hand gewerkt.’

Tiental Belgische doden per jaar

Peter Blanckaert van het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid en coördinator van het Early Warning System dat informatie verspreidt over de productie, het transport en het gebruik van drugs, spreekt van minstens een tiental doden per jaar in België ten gevolge van een overdosis fentanyl. De meeste slachtoffers zijn druggebruikers die fentanylpleisters kauwen of inslikken, al stierven er ook al mensen die fentanyl gebruikten om medische redenen. De arts nam de laatste vijf jaar ook een stijging van het aantal slachtoffers waar, al kunnen we nog niet spreken van een drama zoals in Canada. De stijging wijt hij aan de beschikbaarheid van fentanyl via het internet.

‘Vijf jaar geleden was het bijna onmogelijk om in ons land narcotische pijnstillers via het internet te kopen, maar de laatste jaren is de markt zodanig veranderd en worden er echte fentanylpleisters en fentanyl in poedervorm online verkocht.’ Carfentanil hebben we tot op heden nog niet in België gezien, ‘maar ik verwacht het elk moment,’ zegt Blanckaert.

Dr. Matheï en Blanckaert zijn het erover eens dat de meeste fentanyl die momenteel circuleert in het Belgische drugsmilieu toch lijkt afgehaald met een geneesmiddelenvoorschrift in de apotheek. ‘Van die illegaal geproduceerde fentanyl hebben wij op dit moment weinig last,’ zegt Matheï. ‘Ik heb niet het gevoel dat het zo moeilijk is om in België aan heroïne of andere opioïden te komen en het is hier ook vrij goedkoop, dus zolang dat het geval is, hebben mensen wel de neiging om bij hun vertrouwde product te blijven.’

Noodtoestand afgekondigd

In april 2016 kondigde het provinciebestuur van British Columbia omwille van de fentanylcrisis een provinciale noodtoestand af, die de mogelijkheid bood om enkele bijzondere maatregelen te treffen zonder te moeten wachten op de federale overheid. Om de crisis het hoofd te bieden, werden verschillende programma’s op poten gezet. Een daarvan is het ‘Take Home Naloxone’-project dat al in augustus 2012 van start ging en voorziet in de verspreiding van het antidotum naloxon.

In geval van een overdosis opioïden geraken gebruikers buiten bewustzijn en verliezen ze hun ademhalingsprikkel, waardoor hun ademhaling stopt. In eerste instantie proberen hulpverleners om de ademhaling van de patiënt weer te stimuleren. Lukt dat niet, dan krijgen slachtoffers naloxon toegediend. Dat antidotum neemt de plaats van de gebruikte drug in in de opiaatreceptoren in de hersenen en verhindert zo tijdelijk de impact van de drug, waardoor de ademhaling herstelt. Gebruikers verliezen hun high tot de naloxon uitgewerkt is. Bij zware overdoses zijn er twee, drie of zelfs vier injecties met naloxon nodig.

Druggebruikers en mensen uit hun omgeving kunnen dankzij het ‘Take Home Naloxone’-programma gratis kits met twee doses naloxon afhalen in 350 centra verspreid over de hele provincie. In 2016 werden in het kader van dat programma bijna 17.000 kits uitgedeeld. Tussen 2013 en 2015 ging het in totaal om ‘amper’ 5200 kits. De stijging is tekenend voor de exponentiële toename van het probleem. Daarnaast is naloxon sinds vorig jaar ook in elke apotheek te verkrijgen zonder voorschrift.

Volgens de Canadese dr. Lyshyshyn is het project erg succesvol, maar niet omvattend genoeg: met naloxon worden immers enkel de gebruikers bereikt die een overdosis krijgen in het bijzijn van iemand anders die desgevallend het antigif kan toedienen of de hulpdiensten kan bellen. Gebruikers die alleen overdoseren, sterven doorgaans.

Safe injection site

In Vancouver opende in 2003 Insite, de eerste officiële safe injection site in Noord-Amerika, waar gebruikers drugs kunnen nemen onder toezicht van medisch personeel, dat in geval van een overdosis snel kan ingrijpen. In 2015 kwamen er gemiddeld 722 gebruikers over de vloer. Een gelijkaardig, maar officieus, project liep al sinds 2002 in het Dr. Peter Centre in Vancouvers West End.

Daarnaast krijgt British Columbia ook achttien overdose prevention sites: in die overdosispreventieruimtes kunnen gebruikers zichzelf eveneens drugs toedienen onder medisch toezicht, waarbij ook maatschappelijk werkers en leken aanwezig zijn. In die centra kunnen ze ook terecht voor advies over de behandeling van hun verslaving.

Schrijnende situaties in Vancouver

Het probleem is het meest zichtbaar in de Downtown Eastside in Vancouver, een wijk met zoveel druggebruik, criminaliteit en prostitutie dat veel mensen de buurt mijden als de pest. Op een oppervlakte van slechts drie vierkante kilometer wonen zo’n 18.000 mensen, vaak in sociale woningen en eenkamerverblijven. Druggebruik is er alomtegenwoordig.

De brandweerlui van Firehall No. 2 zijn de eerstehulpverleners die ingeval van een 911-oproep in de Downtown Eastside ter plaatse gaan. Zelfs voor het uitbreken van de fentanylcrisis was Firehall No. 2 met 400 à 500 oproepen per maand al een van de drukste brandweerkazernes van het land. Naarmate de drugscrisis in 2016 verergerde, verdrievoudigde dat aantal tot 1500 oproepen per maand. Ongeveer 75 procent daarvan heeft een ‘medische’ reden: in de overgrote meerderheid van de gevallen betreft het een overdosis.

De werkdruk en dagelijkse miserie eisen ook hun tol op de mentale gezondheid van de brandweermannen in Firehall No. 2. De meeste brandweerlui blijven gemiddeld voor twee à drie jaar verbonden aan een kazerne, vooraleer ze doorschuiven naar een nieuwe plek, maar in Firehall No. 2 werd die tijdspanne ingekort tot één jaar.

‘Uiteraard heeft de stijging van het aantal oproepen een grote impact,’ zegt Jonathan Gormick, woordvoerder van de brandweer van Vancouver, ‘maar dat vertelt niet het hele verhaal. Werken in de Downtown Eastside heeft zijn eigen specifieke uitdagingen. De werkomstandigheden zijn zwaar: er zijn veel besmettelijke ziektes in de wijk, bedwantsen zijn alomtegenwoordig… Er zijn een hele reeks gevaren voor de gezondheid en het welzijn waar de eerstehulpverleners voortdurend voor op hun hoede moeten zijn. Dat zijn dingen waar ze in andere buurten van de stad minder mee te maken hebben.’

‘Daarnaast stelt ook de omgang met die specifieke populatie uitdagingen’, vervolgt Gormick. ‘Omgaan met mensen in onvoorstelbare moeilijke leefomstandigheden en zien met welke uitdagingen zij dagelijks te maken hebben, hen op regelmatige basis terugzien en zien dat ze vaak met gezondheidsproblemen kampen, dat ze herhaaldelijk overdoseren en dat ze niet in staat zijn om uit de levensstijl te stappen waarin ze vastzitten, is moeilijk voor de teams.’

Het nieuwe ‘normaal’

Ook onder gebruikers veroorzaakt de voortdurende fentanyldreiging grote stress. ‘De gebruikers zijn bang, maar door het voortdurende trauma zijn overdoses in sommige kringen iets normaals geworden. Het is deel gaan uitmaken van de risico’s waarmee ze te kampen hebben’, zegt Heather Hobbs, manager harm reduction services bij Aids Vancouver Island, een sociaal centrum waar druggebruikers elke dag tussen 15 en 22 uur terecht kunnen voor schone naalden, voorbehoedsmiddelen, naloxonkits, advies, hulpprogramma’s en een overdosispreventieruimte (OPR).

Het centrum ligt in Victoria, de hoofdstad van BC en na Vancouver de stad met het grootste drugsprobleem. Dagelijks maken zo’n 100 à 150 mensen gebruik van de diensten van het centrum, per dag bezoeken zeven à acht gebruikers de OPR. ‘Een paar jaar geleden waren overdoses iets zeldzaams, maar nu is het een groot onderdeel van mijn werk geworden. Het is een dagelijks gespreksonderwerp,’ aldus Hobbs.

‘Net als overdoses, is ook naloxon normaal geworden. Veel van onze cliënten hebben een naloxonkit, ze gebruiken de kits op elkaar. We delen per maand zo’n 1000 kits uit aan druggebruikers, maar ook aan mensen die zich zorgen maken om iemand in hun omgeving,’ vertelt ze.

Hoewel de overdose prevention sites slechts ingesteld werden als een tijdelijke maatregel, ziet het er niet naar uit dat ze weer snel zullen verdwijnen. ‘Ik kan me niet voorstellen dat we onze instelling zouden kunnen runnen zonder die optie,’ aldus Hobbs. ‘Het is zoveel veiliger voor onze cliënten en ons personeel om te kunnen handelen in een rustige omgeving waar we kunnen zien wat er gebeurt en meteen gepast kunnen reageren. Het is op heel korte tijd een onderdeel geworden van wat we doen, dus ik hoop dat het een model wordt voor de toekomst, waarin we deze diensten toegankelijker en efficiënter kunnen maken.’

Dweilen met de kraan open

Alle naloxon en overdosispreventieruimtes zijn echter slechts een pleister op een zeer grote wonde. Om het probleem bij de wortel aan te pakken moet druggebruik gedecriminaliseerd worden en moeten illegale drugs gelegaliseerd en gereguleerd, zegt dr. Mark Lyshyshyn. ‘Dat is de benadering van de openbare gezondheidssector: als je de productie, verkoop en distributie van deze producten controleert, kan je ze veilig maken. Met decriminalisering kunnen we de mensen met een verslaving helpen, in plaats van hen te straffen en naar de gevangenis te sturen, wat hen of de maatschappij niet helpt.’

Ook dr. Cathy Matheï ziet voordelen in een dergelijk beleid: ‘Regulariseren om dan streng te controleren, biedt volgens mij wel oplossingen. Je kan niet strikt controleren als je niet eerst regulariseert.’

Nochtans valt die visie bij de Canadese federale regering momenteel in dovemansoren. Premier Justin Trudeau bevestigde recent nog dat zijn kabinet enkel van plan is om cannabis te legaliseren.

Zolang drugs niet gelegaliseerd worden, zal de medische wereld heroïne en andere opioïden moeten voorschrijven zodat mensen de middelen niet op straat moeten kopen, stelt Lyshyshyn. ‘Als we dat kunnen doen op grote schaal, zullen de markten voor illegale fentanyl uiteindelijk opdrogen.’

Probleem van elke Canadees

Zowel Jonathan Gormick als Heather Hobbs wijzen erop dat de drugproblematiek niet alleen een probleem is van de gebruiker, maar van de hele maatschappij. ‘Verslaving en druggebruik dat leidt dat voortdurend trauma, geweld en fysieke en mentale problemen, zijn geen zaken waar iemand bewust voor kiest. Als het zo makkelijk zou zijn voor iemand om zijn leven te veranderen, dan zouden mensen dat doen, want niemand wil in deze situatie zitten. Maar het gaat niet alleen over het individu: het gaat ook over maatschappelijke factoren en de structurele verdrukking waar deze mensen mee te kampen hebben, structurele kwetsbaarheden: racisme, seksisme, socio-economische verdrukking, allemaal factoren die ertoe bijdragen dat mensen het gevoel hebben dat ze dat soort pijnbestrijding nodig hebben,’ kaart Hobbs aan.

Ook het feit dat de fentanylcrisis momenteel enkel wordt gezien als een provinciale en geen nationale crisis, moet veranderen, heet het. ‘We moeten stoppen met de crisis te zien als een probleem van drugverslaafden, maar als een probleem van elke Canadees,’ zegt Jonathan Gormick. ‘We moeten doen wat we kunnen om gebruikers uit die vicieuze cirkel van criminaliteit te krijgen van geld vinden voor drugs, om dan te gebruiken en weer opnieuw in de criminaliteit te vervallen.’ Ik denk dat de oplossing een innovatieve aanpak vereist en een grotere aanvaarding van een schadebeperkende aanpak die we tot nu toe misschien nog niet gewend zijn,’ besluit hij.

Crisis vermijden in België

In België pleit dr. Matheï voor een omvattende aanpak, waarbij niet alleen consumenten, maar ook artsen en apothekers ingelicht worden over de gevaren van opioïdegebruik: ‘Waar er twintig, dertig jaar geleden echt een angst was om morfine of opioïden voor te schrijven, is dat nu helemaal gedraaid en gaat de slinger misschien wat teveel de andere kant uit. Je kan gerust stellen dat tramadol tegenwoordig het aspirientje tegen de pijn is.’

De aanpak van de problematiek van pijnstillerverslaving vereist volgens haar ook een mentaliteitswijziging: ‘Er is een algemene toename van psychofarmaca: een algemene tendens om problemen met een pilletje op te lossen, dus ook pijn. Terwijl alle wetenschappelijk onderzoek uitwijst dat chronische pijn een biopsychisch-sociaal probleem is en dus eigenlijk multidisciplinair moet aangepakt worden. Maar dat is moeilijker en het is dus makkelijker om een pilletje te geven. En dat werkt zeker op korte termijn, maar op lange termijn krijg je gewenning, dus mensen moeten altijd maar hogere dosissen nemen om hetzelfde effect te krijgen en op zeker moment werken die opioïden ook niet meer. Dan zit je met iemand die zwaar afhankelijk is van een hoge dosis opioïden en nog steeds pijn heeft.’

Vinger aan de pols

‘Het is belangrijk dat patiënten die opioïde pijnstillers nodig hebben voor hun pijnbestrijding uiteraard ook de toegang tot deze middelen blijven behouden,’ beklemtoont Els Cleemput, woordvoerster van Maggie De Block. Het kabinet van de minister van Volksgezondheid ontkent echter niet dat er misbruik van opioïde pijnstillers is. Voor de aanpak van dat probleem werden al enkele maatregelen in het leven geroepen.

‘De Dienst Geneeskundige Evaluatie en Controle van het Riziv onderzoekt al jaren het abnormaal voorschrijfgedrag. Naar aanleiding van een aantal individuele dossiers werd er binnen de Dienst in 2015 een screening-werkgroep opgericht die een helder inzicht moet krijgen in het gebruik en mogelijk misbruik van opioïden in België.’

‘Vorig jaar hebben we het ‘Actieplan Handhaving’ opgestart. Dat is specifiek bedoeld om overconsumptie, misbruik en verspilling van geneesmiddelen aan te pakken. Naar aanleiding van de bevindingen van de werkgroep werd er in dat plan ook een luik ‘fraudegevoelige medicatie’ voorzien. We gaan nu verder onderzoeken wat de oorzaken zijn van de stijging van die narcotische analgetica en verder structurele maatregelen uitwerken om bijvoorbeeld medical shopping te voorkomen.” De verdere invoering van het elektronisch voorschrift moet al helpen om het misbruik terug te dringen.

Daarnaast wordt ook de wetgeving aangepast om illegale drugs harder aan te pakken: ‘Fentanyl is een geneesmiddel dat je sowieso niet online mag kopen en verkopen en bovendien streng gecontroleerd wordt onder de drugswet. Maar zodra je een klein beetje verandert aan de samenstelling, valt het – tot nu toe – buiten de drugswet waardoor het te koop aangeboden wordt als een legaal alternatief. Als reactie hiertegen zijn we de wetgeving aan het aanpassen en zullen voortaan gewoon de molecules worden vermeld waardoor een heel groot gamma van fentanyl-derivaten wel door de drugswet zullen worden geviseerd. Dat koninklijk besluit wordt wellicht na de zomer gepubliceerd.’

We hebben in België een goede vinger aan de pols om een crisis zoals in Canada te vermijden, zegt Cleemput: ‘We hebben het voordeel dat we de situatie in Canada kennen dankzij de informatie-uitwisseling in de Commission on Narcotic Drugs van de Verenigde Naties. We zien wat daar gebeurt en kunnen ervan leren.’ Ook het Early Warning System, een Europees systeem dat informatie uitwisselt tussen de verschillende EU-lidstaten over de productie, transport, gebruik en risico’s van psychoactieve stoffen, werkt heel goed voor het opvolgen van acute situaties: ‘Als we op een maand tijd twee doden zouden hebben door fentanyl, dan weten we dat onmiddellijk,’ aldus de woordvoerster.