Mensen met een chronische inflammatoire darmziekte zoals de ziekte van Crohn zijn sterk aangewezen op de klassieke medicatie. Ondertussen verkennen wetenschappers volop andere opties.
Ongeveer 35.000 Belgen kampen met een chronische inflammatoire darmziekte, zoals de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa. De meesten van hen kregen al een eerste opstoot van de ziekte, met de typische darmkrampen en diarree, op een leeftijd tussen 15 en 25 jaar. Sommigen zijn goed af met de klassieke medicatie: de TNF-remmers. Die remmers van het ontstekingseiwit TNF-alfa waren al een heuse revolutie toen ze in 2000 op de Belgische markt kwamen. “Want hiermee konden we voor het eerst bij veel patiënten de darm volledig doen helen en de klachten volledig doen verdwijnen, zonder dat er nog cortison aan te pas kwam”, vertelt Séverine Vermeire, gastro-enteroloog in UZ Leuven. “Cortison vermijden we liever, vanwege de vele bijwerkingen, waaronder het typische vollemaansgezicht en op de lange termijn een versnelde osteoporose. Maar ook de TNF-remmers hebben hun beperkingen. Bij 30 % van de patiënten werken ze na verloop van tijd minder goed en bij 10 tot 20 % slaan ze van bij het begin niet aan.”
We onderzoeken momenteel bij patiënten met colitis ulcerosa of we de darmflora kunnen corrigeren met stoelgangtransplantaties van superdonors.
Meer doelwitten in het vizier
De zoektocht naar medicatie met andere aangrijpingspunten dan TNF-alfa leverde al wat op. In 2015 kwam er een molecule ( vedolizumab) op de Belgische markt dat witte bloedcellen belemmert in hun trektocht van de bloedbaan naar de ontstoken darm waar ze de ontsteking onderhouden. Sinds 2017 is er ook een molecule ( ustekinumab) dat de ontstekingseiwitten IL-12 en IL-23 inactiveert. Heel recentelijk kwam er nog een molecule ( tofacitinib) bij dat zijn pijlen richt op enzymen van de JAK-families met een brede ontstekingsmediërende rol. En er zitten nog enkele beloftevolle moleculen in de pijplijn.
“Elk nieuw geneesmiddel dat het arsenaal aanvult en een ander doelwit in de ontstekingscascade heeft, doet het totale aantal patiënten die we kunnen helpen stijgen”, vertelt professor Vermeire. “Want het doelwit dat we moeten raken is niet bij iedere patiënt hetzelfde en kan zelfs nog veranderen in de loop van het leven. Een geneesmiddel dat voor de ene patiënt – of op een gegeven moment in zijn leven – níét werkt, kan dus voor een andere patiënt – of op een ander moment in zijn leven – het ultieme middel zijn. Al moeten we het ultieme resultaat meteen nuanceren. Als een geneesmiddel aanslaat, dan is de kans dat je er spectaculair mee verbetert maar zo’n 30 tot 40 %. En met spectaculair verbeteren bedoelen we dat je darm volledig heelt en dat je klachtenvrij blijft, zonder cortison.”
Voorspellen wat werkt
Er is dus beslist nog ruimte voor verbetering op het vlak van medicatie, en er is nog een andere grote uitdaging. Vermeire: “Vandaag kunnen we nog niet voorspellen welk geneesmiddel bij een patiënt zal aanslaan. Het is dus vooralsnog een kwestie van uitproberen. Om gericht een geneesmiddel te selecteren, moeten we beter begrijpen wat de ontstekingscascade bij een patiënt in zijn of haar geval precies in gang zet.”
Inmiddels zijn wereldwijd bij duizenden patiënten data verzameld rond genen, het afweersysteem en de darmflora. “Die factoren spelen alvast een rol in de ontwikkeling van chronische inflammatoire darmziekten”, legt Vermeire uit. “De uitdaging bestaat er nu in om al die data samen te brengen en met de hulp van bio-informatici tegen het juiste licht te houden. Daarbij moeten we er rekening mee houden dat genen, het afweersysteem en de darmflora in een levend lichaam niet los van elkaar werken, maar elkaar beïnvloeden.”
Poep in een pil?
Er zijn inmiddels 240 genen bekend waarvan bepaalde varianten het risico op chronische inflammatoire darmziekten verhogen. “Sommige varianten zorgen ervoor dat bacteriën die vanuit de darm het slijmvlies binnenkomen niet op tijd worden opgemerkt, en dus ook niet snel genoeg worden opgeruimd”, legt Vermeire uit. “Door andere varianten reageert het afweersysteem dan weer veel te lang en te fanatiek op bacteriën die ongemerkt konden binnendringen.”
Ook heeft onderzoek aangetoond dat patiënten met een chronische inflammatoire darmziekte minder verschillende, en relatief meer schadelijke darmbacteriesoorten hebben. “We onderzoeken momenteel bij patiënten met colitis ulcerosa of we de darmflora kunnen corrigeren met stoelgangtransplantaties van superdonors. Als dat zo is, dan hopen we onze patiënten ooit de ideale bacteriëncocktail in een orale pil te kunnen geven. Voorlopig is het nut van een stoelgangtransplantatie alleen nog maar bewezen voor de behandeling van een darminfectie met een therapieresistente clostridium difficile.”
Keerzijde van de industrialisatie
Dat onze moderne levensstijl een rol speelt in het ontstaan en het verloop van chronische darmziekten, daarvan is Vermeire overtuigd. “De opmars van deze ziekten ging in Europa en de Verenigde Staten hand in hand met de industrialisatie na de Tweede Wereldoorlog. We werden hygiënischer en gingen meer antibiotica gebruiken, waardoor ons afweersysteem minder de kans kreeg om zich te trainen tot een systeem dat niet snel te ontregelen is. We gingen ook minder darmvriendelijk eten: meer rood vlees, meer geraffineerde suikers, meer dierlijke vetten en minder plantaardige vezels. En onze voeding werd hoe langer hoe meer industrieel bereid, met toevoeging van allerlei additieven. Sommige van die additieven zijn wellicht niet zo onschuldig. Bepaalde emulgatoren en verdikkingsmiddelen kunnen in de lage concentraties waarin ze in de voeding worden toegelaten de beschermende slijmlaag van de darmwand aantasten, al blijkt dat voorlopig alleen uit proefdierstudies.”
Inmiddels verwesterde grootsteden in Azië, het Midden-Oosten en Latijns-Amerika zijn volop aan een inhaalbeweging bezig: het aantal mensen met chronische inflammatoire darmziekten stijgt er spectaculair. “Hoog tijd dus om de negatieve keerzijde van bepaalde aspecten van onze westerse levensstijl meer in de aandacht te krijgen”, besluit Vermeire. “Alleen jammer dat er nog zo’n groot taboe rust op aandoeningen die met stoelgang worden geassocieerd.”
Wanneer wijzen darmklachten op een ontsteking?
Als darmkrampen en diarree langer dan 4 tot 6 weken aanhouden, kan dat op een chronische inflammatoire darmziekte wijzen. Maar veel vaker gaat het om een minder schadelijke aandoening die niet met ontstekingen gepaard gaat: het prikkelbaredarmsyndroom. Het is belangrijk om het onderscheid te maken. “Want een ontsteking moeten we met ontstekingsremmende medicatie aanpakken om erger te voorkomen”, legt gastro-enteroloog Séverine Vermeire uit.
Klassiek wordt het onderscheid gemaakt met een endoscopisch onderzoek, waarbij een flexibele kijkbuis via de anus wordt opgeschoven. Sinds vorig jaar is er een alternatieve test die ook terugbetaald wordt maar minder ingrijpend is. Vermeire: “Je hoeft alleen een stoelgangstaaltje af te staan, waarna de huisarts het calprotectine laat meten. Bij een normaal gehalte heb je vrijwel zeker géén chronische inflammatoire darmziekte. Bij een verhoogd gehalte is wel een endoscopie nodig en gaan we na of het om een chronische inflammatoire darmziekte gaat, of om een andere vorm van inflammatie in de darm.”
Fout opgemerkt of meer nieuws? Meld het hier
