‘Moet je meer water drinken voor je gezondheid?’

Voor de Universiteit Van Vlaanderen staat Bart De Moor stil bij wat een ideale vochtinname is.

Internationale gezondheidsorganisaties (de European Food Safety Authority en het Institute of Medicine) bevelen een dagelijkse vochtinname aan van minimum 2 tot 2,3 liter per dag voor een volwassen vrouw en 2,5 tot 3,3 liter voor een man. Houd verder rekening met het feit dat 20 tot 30% van die vochtinname uit de voeding kan gehaald worden, bijvoorbeeld uit groenten en fruit. Dit betekent dat je naast deze dagelijkse voedingsvochten toch twee liter water zou moeten drinken. In dit artikel zullen we het niet hebben over de gezondheidsrangorde van vloeistoffen. We gaan er van uit dat water nog altijd de meest neutrale en gezonde vochtbron is.

De meerderheid van ons haalt moeiteloos de aanbevolen vochtvereiste. Denk maar eens: wie heeft niet in de wagen of de handtas een flesje water bij de hand? Eén derde tot één vierde van een willekeurige populatie zal echter te weinig drinken. Navraag leert dat deze personen zelden een dorststimulus ervaren en onderzoek toont aan dat hun dorstgevoeligheid dan ook lager ligt.

Het uitdrogingsalarm

Laten we het daarom even hebben over dorst. We bedoelen hierbij niet alleen de droge mond die je bijvoorbeeld voelt bij spanning, maar wel het dwingend signaal om naar een vochtbron op zoek te gaan. Dorst is slechts één van de twee beschermende acties tegen vocht tekort.

De verdediging tegen uitdroging werd meer dan 340 miljoen jaar geleden ontwikkeld tijdens de evolutie naar hogere organismen. Rond die periode kropen onze verre voorouders als amfibieën uit het water om hun geluk te beproeven op het vasteland. En hun eerst vijand was de zon en de resulterende uitdroging of dehydratatie. Met uitdrogen bedoelen we het verlies van water door verdamping. Wat overblijft is een hoger geconcentreerde oplossing van elektrolyten. Net zoals in de Dode Zee: door eeuwenlange verdamping is de concentratie van zouten en mineralen in dit meer zo hoog gestegen dat virtueel geen kleincellig leven meer mogelijk is.

Stel nu dat een bacterie toch terecht komt in die Dode Zee, dan zal deze eencellige levensvorm onderhevig worden aan de wet van de osmose. Deze fysische wet dicteert dat watermoleculen zich verplaatsen van een lage naar een hoger geconcentreerde oplossing of van een lage naar een hogere osmolaliteit. Zo onderneemt de natuur een poging om de osmolaliteit te nivelleren aan beide zijden van de celwand. Eens in de Dode Zee zal door de osmotische aantrekkingskracht water uit de bacteriecel verdwijnen. Hierdoor krimpt het celvolume en zal uiteindelijk deze bacterie teloorgaan.

Via datzelfde beginsel bewaakt het menselijk lichaam ons vochtgehalte. Het lichaamsgewicht bestaat bij een volwassen persoon voor ongeveer 60% uit water. Twee derde van dit volume bevindt zich intracellulair. Eén derde blijft extracellulair. De scheidingslijn tussen beiden is de celmembraan met daarin waterporiën of aquaporines.

Het behoud van dit lichaamswater vergt een constante waakhond omdat we continue vocht verliezen via de urinewegen, de huid, de ademhaling en de stoelgang. Indien we bijvoorbeeld transpireren en te weinig drinken, zal de osmolaliteit van ons extracellulair milieu toenemen. Een groepje gespecialiseerde cellen, diep in onze hersenen en vlak bij de hypothalamus zullen ons beschermen tegen dit vochtverlies. Door afname van hun celvolume (namelijk door waterverlies naar extracellulair) sturen deze osmosensoren een hormoon in het bloed via hun uitlopers die de neurohypofyse vormen. Dit hormoon wordt toepasselijk het antidiuretisch hormoon of ADH genoemd. Dit is de snelste verdedigingslinie tegen uitdroging. Zijn voornaamste actie speelt zich af in de nieren: de urine wordt meer geconcentreerd en we plassen minder. De plasma osmolaliteit wordt van individu tot individu sterk gereguleerd met normaalwaarden van 280 tot 300 mOsm/kg. De osmolaliteit moet slechts enkele percenten stijgen en het ADH treedt in actie. Omgekeerd, de plasma-osmolaliteit hoeft maar enkele percenten te dalen of dit antidiuretisch hormoon verdwijnt uit het bloed en onze nieren produceren een grote hoeveelheid verdunde urine.

De bescherming tegen uitdroging omvat ook een tweede pijler, namelijk het dorstgevoel. Vanuit datzelfde alarmcentrum wordt bij dreigende uitdroging ook een signaal gestuurd naar de hogere hersencortex. Dit zet aan om op zoek te gaan naar water of een andere vorm van drank.

Beide acties, ADH en dorst, leiden tot een herstel van de vochtbalans: we verliezen minder vocht via de urinewegen (minder uit) en zullen meer drinken (meer in). De osmolariteit normaliseert en het alarm zwakt af.

Dit levensbelangrijk feedbacksysteem speelt zich grotendeels onbewust af. We kunnen zelf een idee krijgen hoe het gesteld is met onze vochthuishouding door te luisteren naar ons dorstgevoel, bewust te blijven van onze plasfrequentie en door de kleurintensiteit van onze urine te bekijken. Een gevalideerde kleurenkaart kan ons hierbij helpen. Licht gekleurde urine betekent uiteraard dat we genoeg gedronken hebben. Donkere urine duidt op een hogere concentratiegraad.

Voor velen onder ons is dit een evidentie en een dagdagelijks aandachtspunt. Mensen met nierstenen weten dat hun kans op nieuwe steencrisissen gereduceerd wordt door extra te drinken. In verdunde urine kunnen calciumionen en andere moleculen moeilijker complexen vormen. Ook personen met herhaalde blaasinfecties weten dat nieuwe episodes minder voorkomen indien ze extra drinken en dan ook frequenter gaan plassen. In 2018 werd aangetoond dat een simpele verhoging van de vochtinname met 1.2 liter per dag bij vrouwen met recidiverende cystitis, de kans op een nieuwe infectie halveerde.

Daarnaast worden andere heilzame effecten aan extra drinken toegeschreven. De alertheid en de gemoedgesteltenis verbeteren indien we optimaal gedronken hebben. Minder vermoeidheid wordt gerapporteerd en de darmtransit verloopt vlotter.

Kunnen we te weinig drinken?

Indien de kleur van onze urine overhelt naar donkergeel, dan hebben we te weinig gedronken. Het dorstreflex is dan meestal al prominent aanwezig. Maar beeld je in dat je gevangen zitten in een file naar het zuiden zonder drank aan boord. Of in een defecte trein tussen twee stations in. Kleine kinderen zullen het eerst tekenen van uitdroging vertonen: hun percentage water per lichaamsgewicht ligt hoger. Eerst worden ze lastig en indien we hen geen water kunnen aanbieden verglijden ze naar sufheid. Daarom wordt de civiele bescherming en het Rode Kruis snel geactiveerd om bij deze rampscenario’s waterflesjes te verdelen onder de gestrande reizigers. Een andere mogelijkheid is dat we geen gevolg kunnen geven aan ons dorstreflex: dit komt voor bij bejaarden met dementie of met een mobiliteitsbeperking. Vandaar de sensibiliseringscampagne van de overheid om de oversterfte bij een hittegolf te voorkomen door extra aandacht te schenken aan de drankbedeling in de woon-zorgcentra.

Ten slotte kunnen we zo ziek en misselijk zijn dat we niet genoeg kunnen drinken om de verliezen te compenseren. Denk maar aan een turista of reizigersdiarree die je buitenlands verblijf komt vergallen. Eerst ben je prikkelbaar, minder geconcentreerd en uiteindelijk ook suffer. In eerste instantie kan je een waterig mengsel van suiker en zout gebruiken, ook wel ORS of Orale Rehydratatie Solutie genoemd. Kunnen we op die manier de vochtbalans niet herstellen zal overgegaan worden tot een intraveneus infuus in ziekenhuisverband.

Drinken om te vermageren?

Maar is meer drinken ook goed voor ons aller gezondheid? En waarom wordt in elk vermageringsadvies ook de nadruk gelegd op een hogere vochtinname? Is een gestimuleerde vochtinname naast dorstlessend ook honger stillend?

De wetenschappelijke kennis rond deze vragen groeide pas in de laatste decade. Tot dan was de bepaling van het vluchtige ADH het grote struikelblok. Nu kan het copeptin gedoseerd worden. Dit copeptin is een eiwitfragment dat vrijkomt bij de productie van ADH en door zijn stabiliteit technisch gemakkelijker bepaald kan worden. Nu blijkt uit talrijke studies dat mensen met een hoger copeptin (door minder te drinken) een hoger risico lopen op hart-, vaat- en nierziekten. Bij deze personen wordt vaker een gestegen ochtendglycemie en zelfs suikerziekte vastgesteld.

Hoe kunnen we dit verklaren?

In de loop van de evolutie heeft het uitdrogingsalarm zijn actieterrein verbreed. Om via de huid en longen minder vocht te verliezen stimuleert het antidiuretisch hormoon bijkomend de samentrekking van gladde spiercellen in de bloedvatwand. Dit resulteert in een verhoging van de bloeddruk. Evolutionair gezien is dit een nuttig effect bij uitdroging: zo wordt de kans op een bloeddrukdaling gereduceerd. Maar dreigende uitdroging heeft ook een belangrijke impact op ons energiemetabolisme. Hetzelfde ADH heeft receptoren in de pancreas en de lever. In deze organen wordt ADH bijgestaan door cortisone (ook wel het stress hormoon genoemd). Het dorstcentrum zal namelijk ook het adrenocorticotroop hormoon stimuleren waardoor de bijnier meer cortisone zal produceren. Hierbij wordt dankbaar gebruik gemaakt van de korte afstand tussen de neuro- en de adenohypofyse. Door ADH en cortisone zal de vrijzetting van suiker uit de lever bevorderd worden en de vetvoorraad aangevuld worden. De reden hiervoor wordt duidelijk: het omzetten van suikers en vetten naar bruikbare energie eindigt in de productie van water (ook nog metabool water genoemd) en in CO₂ (wat we uitademen). Vandaar dat de kameel vet opstapelt in zijn bult om metabool water te kunnen produceren in tijden van nood.

Samenvattend kunnen we stellen dat onze vochtbalans via deze accessoire effecten nog beter wordt verdedigd. Enerzijds verliezen we minder via de nieren door verhoging van de urinaire concentratiegraad, maar ook minder via de huid en de luchtwegen. Anderzijds wordt het wateraanbod verhoogd door een dwingende dorst, maar ook door de eigen (weliswaar gelimiteerde) productie van metabool water.

En hoe zit het met onze minderheid die nooit dorst heeft? In de medische literatuur worden ze als ‘low drinkers’ benoemd. Hun hydratatie-toestand is probleemloos. Hun plasma-osmolaliteit is normaal. Dus volgens de klassieke criteria is hun volumebalans in evenwicht. Maar hun urine zal beperkt zijn in volume en hoger in concentratiegraad. Het behoud van hun lichaamswater vergt een extra inspanning door een geactiveerde verdediging tegen uitdroging. Met andere woorden, hun hydratatie is goed maar niet optimaal. Verschillende studies tonen aan dat het antidiuretisch hormoon en/of het copeptin in hogere concentraties kan teruggevonden worden bij de habituele ‘low drinkers’. Bovendien neigt deze groep personen naar het ongezonde appel-fenotype, ook nog het metabool syndroom genoemd. Dit syndroom is gekenmerkt door abdominale obesitas, insuline resistentie, hyperlipidemie en een hogere bloeddruk.

Maar kan een oorzakelijk verband verondersteld worden tussen het ADH en prediabetes of zelfs echte diabetes? In dierexperimenten verstoort een overmaat aan ADH de glucose huishouding. Dit effect kan worden geneutraliseerd door de ADH-receptor in de pancreas en lever te blokkeren. Genetische studies bij mannen vinden in bepaalde families variaties van de ADH huishouding tezamen met een verhoogde nuchtere glycemie. Omgekeerd kon al geobjectiveerd worden dat het opdrijven van de vochtinname in deze ‘low drinker’ populatie helpt om het metabolisme gezonder te houden.

Maar definitieve bewijsvoering ontbreekt voorlopig.

Drinken voor de nieren?

Een vaak geformuleerd gezondheidsadvies luidt: drink wat meer voor je nieren.

De rationale van deze gouden raad is gestoeld op het onderdrukkend effect van drinken op het ADH. Langdurige toediening van ADH zal bij dierproeven de bloeddruk verhogen en de nieren overmatig stimuleren. Dit leidt uiteindelijk tot het verschijnen van eiwitten in de urine en tot het verlies van nierfunctie. Ook in deze proeven, lukt het om de nefaste effecten van ADH te blokkeren door een farmacon toe te voegen dat ADH verdringt van zijn receptor. Hetzelfde preventieve effect kan bekomen worden door de diertjes in dit experiment meer water aan te bieden.

Studies bij mensen zijn niet zo eenduidig. De dagelijkse vochtinname kan niet gemakkelijk nagevraagd en gecontroleerd worden. Het advies om meer te drinken wordt ook moeilijk volgehouden bij mensen die nooit dorst ervaren. Eén goed gecontroleerde studie toonde geen verschil in bescherming van de nierfunctie tussen proefpersonen die normaal dronken en die gestimuleerd werden om te drinken. Het verschil in urinedebiet tussen beide groepen bedroeg amper 0.6 liter per dag. Vermoedelijk is dit te weinig om een gunstig effect te kunnen waarnemen.

Wat is de optimale vochtinname?

We herhalen dat studies met harde eindpunten ontbreken. Zo kunnen we nog niet met zekerheid beweren dat door meer te drinken de ontwikkeling van diabetes of nierziekten zal voorkomen worden. Als medicijn is water echter heel goedkoop. Dus waarom aarzelen?

Vooruitlopend op deze studies, geldt intussen de officiële aanbeveling om minstens 2 liter extra te drinken naast het vochtaanbod in de voeding. Door een ruime vochtinname te adviseren creëren we een veiligheidsmarge.

Deze aanbeveling dient een dubbel doel. Ten eerste zal het urinedebiet hoger zijn zodat blaasinfecties minder voorkomen. Ook zal de urinaire concentratie lager zijn zodat de kans op nierstenen verkleint. Ten tweede onderdrukken we op die manier het uitdrogingsalarm en minimaliseren we de ongezonde bijwerkingen van langdurig verhoogd ADH en cortisol. Dit geldt zeker voor de ‘low drinkers’ of voor de mensen die nooit dorst ervaren.

Objectieve criteria voor een optimale vochtinname zijn:

• Streef naar een urinaire osmolaliteit lager dan 500 mOsm/kg. Of streef naar een urinaire densiteit lager dan 1.013. Dit laatste kan op een dipstick-test thuis nagekeken worden.

• Streef naar een lichtgele urinekleur (kleurencode 0 tot 3 op een 8 punten kleurenschaal).

• Streef naar 5 tot 7 plasbeurten per dag.

Eens de nieren zwak of ziek zijn, hebben ze het extra moeilijk om een snelle waterbelasting te verwerken. Ook patiënten met hartfalen moeten voorzichtig zijn. Door een verlaagde bloeddruk en verminderd hartdebiet, hamsteren de nieren bij deze patiënten actief zout en water. Hiermee hopen de nieren het ziekteproces te kunnen corrigeren. Vruchteloos, uiteraard. In beide gevallen zal de arts aanraden om met mate te drinken en te luisteren naar het dorstgevoel.

Kunnen we te veel drinken?

Gezonde nieren kunnen extreem verdunde urine produceren (tot minimaal 60 mOsm/kg) maar geen kraantjeswater.

Indien we weinig eten en bijvoorbeeld meer dan zes liter water drinken kunnen we in de problemen komen. We plassen dan minder dan wat we drinken. De osmolaliteit van het extracellulair volume gaat afnemen en watermoleculen zullen nu naar het intracellulair compartiment gelokt worden. De cellen zullen zwellen, ook de hersencellen. Maar de hersenpan houdt een grote volumetoename tegen. Zo ontstaan klachten van hoofdpijn, sufheid, wankele/onzekere gang en dit kan verder escaleren tot convulsies en coma.

Freddy Maertens, oud-wereldkampioen wielrennen, getuigde dat hij ooit op die manier een ernstig waterintoxicatie ontwikkelde. In een vermageringspoging dronk hij extreem veel. Hijzelf beweert: meer dan tien liter. Deze gezondheidsoefening kwam tot een abrupt einde met een urgente ziekenhuisopname. Ook duursporters lopen een hoger risico op deze complicatie. Via transpiratie tijdens de langdurige inspanning verliezen ze zowel zout als water. Het uitdrogingsalarm wordt geactiveerd. De urine wordt vervolgens sterk geconcentreerd en het plasvolume vermindert. Wanneer in zo’n omstandigheid meer water en te weinig zout gedronken wordt dan verdunt de bloedconcentratie en ontstaat de typische klacht van hersenoedeem met sufheid en wankele, onzekere gang.

Denk maar eens terug aan de tragische aankomst van de Zwitserse marathonloopster Gabriëla Andersen-Schiess op de Olympische Spelen van 1984 in Los Angeles. Dit kan voorkomen worden door het gebruiken van sportdranken in de plaats van overvloedig zuiver water. Daarnaast wordt aan sporters aangeraden om de vochtinname te limiteren op basis van wat het dorstgevoel aangeeft.

Besluit

Het drinken van minstens twee liter water wordt aangeraden boven de vloeistoffen die we uit onze voeding halen. Voor één derde van onze bevolking, de zogenaamde ‘low drinkers’ kost dit advies enige moeite.

Deze inspanning zal niet enkel de kans op blaasinfecties en nierstenen verminderen. Het hogere doel van dit extra vochtaanbod is ook het onderdrukken van het uitdrogingsalarm zodat de aanwezigheid van het ADH en cortisol afnemen in het bloed. Door beide hormoonsystemen te onderdrukken zal naar alle waarschijnlijkheid de bloeddruk verbeteren, de nuchtere glycemie verlagen en de nierfunctie minder hard gestimuleerd worden. Let ook op de bovengrens: te veel drinken betekent meer dan 6 liter water per dag in combinatie met een caloriearm dieet.

Bart De Moor is professor nefrologie aan de UHasselt.