‘Freud is actueler dan ooit: het medisch model voor mentale gezondheid faalt’

Naar aanleiding van een recent toneelstuk over Freud, schrijft hoogleraar psychologie Ariane Bazan over een actueel debat binnen de geestelijke gezondheidszorg.

Het toneelstuk ‘Freud’ brengt zeven cruciale jaren in het leven van de jonge Sigmund in het Wenen van de 19e eeuwse fin de siècle. Ivo van Hove kreeg als eerste de eer om het omvangrijke script Le scénario Freud van Jean-Paul Sartre uit 1960 te ensceneren en deed dit samen met de schitterende talenten van het Toneelhuis en het Amsterdamse ITA-ensemble.

We volgen de jonge arts van zijn beginjaren in Wenen en in Parijs, bij Maitre Jean-Martin Charcot, tot in 1891, wanneer hij samen met zijn vriend en mentor Joseph Breuer werkt aan een baanbrekende boek. Dit boek, ‘Studies over hysterie’, is een verzameling van zijn eerste gevalstudies. Bij hysterie zijn er lichamelijke problemen die lijken op neurologische symptomen, maar Charcot toont hoe de patiënten van die neurologische aandoening eerder het populaire plaatje uitbeelden dan wel de medische werkelijkheid. Bij een hysterische beenverlamming, bijvoorbeeld, volgt de paralysie de afbakening van een naïeve tekening van een been, maar niet de anatomische inplanting van de spieren, die zich bvb. een stuk boven de heup vasthaken. Bij een neurologische afasie, die het spreken belet, zijn er ook problemen bij het begrip van taal maar een patiënt met een hysterisch mutisme begrijpt alles perfect. De hysterische symptomen beelden dus een (perfect) idee uit – het idee van verlamming, van mutisme – en zijn zo niet een rechtstreeks resultaat van een lichamelijk defect. Hysterie is dus een ‘ziekte’ van de ideeën, i.e. een echt psychische lijden – niet minder een realiteit dan een lichamelijke ziekte, maar wel een fundamenteel andere realiteit.

Dat is waar Freud als jonge arts eerst voor moet vechten, want zijn leermeester, de autoritaire figuur Prof. Meynert, wil hysterie enkel zien als het gevolg van ‘anatomie, fysiologie, de hersenen’. Dat klopt niet, weet Freud, en hij blijft trouw aan die waarheid, ook al krijgt hij die niet meteen gezegd. Pas de jongste jaren zal blijken, zoals verder aangegeven, hoe verregaand Freuds intuïtie van een dynamisch model zich door onderzoek bevestigd ziet.

Freud is actueler dan ooit: het medisch model voor mentale gezondheid faalt.

‘Freud’ is een beresterke vertoning. Het stuk is één en al dynamiek: de scènes lopen in elkaar door en de figuren zijn rusteloos. Af en toe zijn er momenten van verstilling wanneer Freud zichzelf samenraapt en zich moet neerleggen bij de radicale consequenties van zijn revolutionaire theorieën, in het bijzonder het verlies van vrienden en geliefden. Het magistrale van het stuk is dat het helemaal juist zit: de strijd van Freud die niet wijkt voor het schandalige – noch soms het obscene – van de waarheid en die bij elke stap eenzamer wordt, evenals de cruciale etappes van die waarheidsstrijd. Hysterica’s lijden niet aan lichamelijke defecten; baden en massages helpen niet, maar Charcot’s techniek van de hypnose kan iets betekenen. Toch laat Freud daarna hypnose weer vallen om progressief over te gaan – dankzij wat hij van ‘zijn hysterica’s’ leert – naar de ondertussen traditionele vorm van de kuur: op een divan, met de analyticus achter de bank. Hij begrijpt dat hun lijden het gevolg is van seksueel trauma en dat de kuur moet werken met de geërotiseerde affectie voor de persoon van de analyticus – iets waar Martha, de vrouw van Freud, van moet walgen. Wanneer hij tenslotte opnieuw zijn theorie herziet en beweert dat het lijden niet noodzakelijk door werkelijk seksueel trauma, maar ook door fantasmatische belevingen kan veroorzaakt worden, verliest hij ook zijn meeste hechte vriend en intellectueel kameraad, Wilhelm Fliess. Zo heeft hij bij het overlijden van zijn vader tenslotte ‘het recht om alleen te zijn’, zegt de snijdend juiste tekst: dit is, alleen met de waarheid.

Freud is actueler dan ooit. In Frankrijk is de laatste maanden een stroom van protest gaande tegen het psychoanalytisch gedachtengoed. De gepolariseerde, wederzijds dogmatische opstelling in de Franse academia doet het adagium eer aan dat met vrienden van het kaliber van het psychoanalytisch verenigingsleven, Freud wellicht geen vijanden nodig heeft, wat niet verhindert dat hij er veel heeft. Er is nochtans ook hoop voor Freud vandaag in het onafwendbare failliet van het biomedisch model voor de mentale gezondheid.

Laten we eerst herinneren aan de recente geschiedenis van de Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders of DSM, de diagnostische bijbel voor het identificeren van mentale ‘stoornissen’. In 1999 werd triomfantelijk aangekondigd dat bij de uitgave van de volgende versie, de DSM-5, de meeste mentale ziektes op basis van een zogenaamde ‘biomarker’, een kenmerk in de hersenen of in de genen, zouden geïdentificeerd worden. Net voor de uitgave van die 5e versie kwam in 2012 een publieke knieval en de erkenning dat dit voornemen niet kon waargemaakt worden. In juli 2019 heeft de Belgische Hoge Gezondheidsraad dan ook het advies gegeven aan mensen binnen het zorgcircuit om voorzichtig om te gaan met de DSM-5 gezien de wetenschappelijke waarde van het handboek ten zeerste betwistbaar lijkt.

De laatste jaren volgden ook ontkenningen van genetische oorzaken, zoals bv. bij depressie. De bekende wetenschapper Henri Atlan zegt, samen met een aantal andere eminente experten, in Le Monde van 25 april 2018 zelfs expliciet, dat afgezien van een zeer beperkt aantal genetische anomalieën, onderzoek tot nog toe geen genetische varianten kon blootleggen die via een strikt biologische causale keten zou leiden tot cognitieve of gedragsverschillen. Dr. Thomas Insel, de ex-directeur van het Amerikaanse National Institute of Mental Health (NIMH), zegt in 2017 treffend, ‘Gedurende mijn 13 jaren aan het NIMH heb ik echt het onderzoek naar de neurowetenschappen en de genetica van psychische stoornissen doorgeduwd en als ik daarop terugkijk, realiseer ik me dat, hoewel ik wellicht tal van coole papers gepubliceerd kreeg door coole onderzoekers aan een vrij hoge kost – ik schat 20 miljard dollars – we niet de minste vooruitgang boekten om zelfmoordcijfers en ziekenhuisopnames te verminderen of om herstel te bekomen voor de tientallen miljoenen mensen met een psychische aandoening.’. Het medisch model voor mentale gezondheid faalt.

Maar als we niet lijden door een dysfunctie in de hersenen, door wat dan wel? Meynert wist dat hij er met zijn anatomie niet raakte, dat gaf hij op het einde van zijn leven toe, ook al had hij de jonge Freud ondertussen tevergeefs verplicht om met elektrische schokken, baden en massages te behandelen. Pas toen Freud zich vrijvocht, en de prijs van de eenzaamheid erbij nam, kon hij ook een radicaal ander model voorstellen, een model van ‘verbinden en bewegen’ om Fliess’ woorden te hernemen. Om volledig te zijn, zou ik ‘én vechten’ toevoegen, zoals geldt voor het stuk zelf trouwens, dat zo op scène de meeste sprekende weergave van Freud’s mentaal model brengt.

Dat model wordt vandaag dan ook ‘psychodynamisch’ genoemd en de meest recente verschuivingen binnen het onderzoek bevestigen dit. De nadruk ligt niet langer op veranderingen binnen bepaalde hersendeeltjes (zoals de populaire ‘amgydala’) of van neurotransmitters (zoals serotonine), maar wel van elektrische golven. Wanneer grote populaties neuronen (tien duizenden) samen actief of inactief zijn, gaan ze depolariseren of hyperpolariseren: door veranderingen binnen de neuronen ontstaat op hun membranen een positieve of negatieve elektrische spanning. Als ze die veranderingen met tienduizenden samen vertonen, krijg je een ware golf die op de schedel meetbaar is. Mentale representaties zouden kortstondig tot stand komen wanneer verschillende golven elkaar vinden, zoals golven die hun oorsprong vinden in de waarneming en andere die ontstaan vanuit de intentie, en die in een soort van ‘handengeschud’ even samen gaan trillen. Het is moeilijk om iets dynamischer te bedenken dan dit ‘samen bewegen van bewegingen’.

Misschien kunnen we dit enigszins met een virtuele realiteit vergelijken: eenzelfde representatie zou doorheen vele verschillende combinaties van hersenactiviteiten gerealiseerd worden, op voorwaarde dat bepaalde golfpatronen eruit ontspringen en elkaar vinden, vergelijkbaar met hoe een virtuele realiteit doorheen een resem verschillende schermen en toestellen tot stand kan komen, op voorwaarde dat het pixelalgoritme zich kan ontplooien. Freud had gelijk, dit ‘ontsnapt aan de microscoop’.

Ook zie je Freud op scène worstelen met iets wat de gevalstudies, en ook zijn eigen geval, tonen: we willen bepaalde waarheden niet onder ogen zien, en dat lukt ons vrij makkelijk. We verhullen de waarheid, zoals Frau Cäcilie het bordeel in ziekenhuisgang vermomt, of we verschuiven de eigen schuld op de andere, zoals Freud treffend toegeeft in adres tot Cäcilie: ‘je hebt je vader nooit willen belasteren, ik heb je gedwongen’. Het publiek volgt Freuds pijnlijk uitbroeden van het cruciale psychoanalytisch concept ‘verdediging’. Ook dit aspect vinden we terug in de recente breinbevindingen. Golven die samen gaan trillen worden synchroon genoemd. Nu blijkt dat synchronisatie ook defensief werkt: we kunnen de verwerking van bepaalde prikkels verdrinken in grote synchrone ontladingspatronen, vergelijkbaar met hoe een groot synchroon gegalm op een voetbalstadium een enkele dissonante stem verdrinkt. We doen dit vaak gewoon om de voorrang te geven aan verwerking van nieuwe of pertinente gegevens, maar bepaalde studies suggereren dat we dit ook kunnen doen met emotioneel ondraaglijke informatie. Synchronisatie en desynchronisatie lijken bovendien hand in hand te gaan, waarbij desynchronisatie stimulusverwerking verraadt en steeds gepaard gaat met synchronisatie van perifere stimulusverwerking. Dit begint verdacht sterk op Freuds model te lijken waarbij dergelijke dynamische bewegingen ‘de psyche zelf en zijn essentiële realiteit’.

In tegenstelling tot wat veel psychoanalytici vrezen, maar in overeenstemming met Freuds trouw aan de neurologie en aan het wetenschappelijke, redelijke model van de verlichting, zijn het dus vooruitgangen in de neurowetenschappen die hem nu tegemoet komen: door het falen van biomedische model aan het licht te brengen enerzijds, maar ook door onmiddellijk en creatief een nieuw, veelbelovend model voor te stellen, dat voor het eerst echt coherent lijkt met wat de kliniek leert, ook de psychoanalytische bevindingen van het intieme zielenleven.