‘Waar liggen de grenzen van therapeutische vrijheid?’

‘Het begrip “diagnostische en therapeutische vrijheid” wordt door het artsenkorps vaak aangehaald om hun beoordelingsvrijheid en professionele onafhankelijkheid te duiden binnen de zorgrelatie’, schrijft Dirk Devroey van SKEPP. Hij analyseert in deze bijdrage de grenzen die aan deze vrijheid verbonden zijn vanuit historisch en wettelijk perspectief, vooral dan met betrekking tot wetenschappelijk onderzoek en alternatieve geneeswijzen.

De Franse arts Paul Cibrie introduceerde de term therapeutische vrijheid in 1927, in een syndicaal document. Midden jaren 50 werd het begrip gebruikt om de vooruitgang van de medische wetenschap mogelijk te maken. Artsen vroegen om deze vrijheid om nieuwe medische behandelingen te kunnen toepassen zonder aansprakelijkheid voor de mogelijk nadelige gevolgen ervan. Dit zou nieuw wetenschappelijk onderzoek moeten mogelijk maken maar gaf ook een vrijgeleide aan alternatieve behandelingen waarvoor geen wetenschappelijke onderbouwing aanwezig was.

In 1964 werden in de Verklaring van Helsinki nieuwe richtlijnen opgesteld die de principes van wetenschappelijk onderzoek op mensen beter omschreef en de rechten van de deelnemende patiënten beschermde. Dit beperkte de therapeutische vrijheid tot nieuwe experimentele behandelingen, waarbij het onderzoeksopzet wetenschappelijk verantwoord was en het onderzoek niet op een andere, minder gevaarlijke manier kon worden verricht. De Verklaring van Helsinki sluit ook experimenteel onderzoek uit indien er al een betere behandeling bekend is.

De diagnostische en therapeutische vrijheid is de voorbije decennia meer en meer geïnterpreteerd als onafhankelijkheid van de arts ten opzichte van de overheid. Dit laat de arts toe zelf de meest geschikte diagnostische testen en behandelingen te kiezen, ook zonder dat er sprake is van experimenteel of wetenschappelijk onderzoek.

Wettelijk kader

In België omschrijft de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen van 14 juli 1994 het begrip diagnostische en therapeutische vrijheid. Die wet bepaalt dat de arts “in geweten en in volle vrijheid over de aan de patiënten te verlenen verzorging” oordeelt. Bovendien mogen met betrekking tot diagnoses en behandelingen “geen reglementaire beperkingen worden opgelegd bij de keuze van de middelen die aangewend moeten worden”.

Noteer dat deze vrijheid beperkt is tot het artsenkorps en dat bijvoorbeeld verpleegkundigen of apothekers zich niet kunnen beroepen op therapeutische vrijheid. Daardoor kan iedere niet-arts die schade toebrengt aan iemands gezondheid, juridisch vervolgd worden.

Ondertussen is het wettelijk kader geëvolueerd en bepaalt de wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg dat “de gezondheidszorgbeoefenaar, binnen de perken van de hem door of krachtens de wet toegewezen bevoegdheden, vrij de middelen kiest die hij aanwendt bij het verstrekken van gezondheidszorg”.

Bovendien bepaalt deze wet dat “de gezondheidszorgbeoefenaar zich bij zijn keuze laat leiden door relevante wetenschappelijke gegevens en zijn expertise en rekening houdt met de mogelijkheden, de noden en de verwachtingen van de patiënt”.

Deze bepalingen impliceren dat de diagnostische en therapeutische vrijheid een beperkte vrijheid is die de arts niet volledig ontslaat van zijn verantwoordelijkheid maar hem ertoe verplicht om te handelen zoals men van een wetenschappelijke, competente en zorgvuldig handelende arts mag verwachten.

Zo wordt verwacht dat wetenschappelijke richtlijnen en studies systematisch worden toegepast maar met respect voor de eigenheid van de patiënt. De diagnoses en behandelingen moeten gebaseerd zijn op internationaal erkende literatuur die bekrachtigd is door nationale instanties.

Naast het wetenschappelijk karakter van het handelen moet ook rekening gehouden worden met de ter beschikking gestelde middelen. Zowel naar aard van de beschikbare middelen als naar financiën kent elk land zijn beperkingen in de gezondheidzorg. Er wordt van een arts verwacht dat die binnen de diagnostische en therapeutische vrijheid de beschikbare middelen zorgvuldig en verantwoord aanwendt.

Daarnaast zal de arts ook rekening houden met de persoonlijke situatie, behoeften en voorkeuren van de patiënt wat echter geen gelegenheid mag zijn om af te wijken van de eerdere wetenschappelijke en structurele argumenten.

De nieuwe wet beperkt de diagnostische en therapeutische vrijheid ook doordat bepaalde medische handelingen beperkt worden voor bepaalde individuele zorgverleners of zorginstellingen. Zo zullen bepaalde procedures, zoals complexe kankerbehandelingen of ingewikkelde heelkundige ingrepen, nog alleen mogen uitgevoerd worden indien een kwaliteitsvolle omkadering aanwezig is.

Ondanks een uitvoerig wettelijk kader blijft een aantal aspecten met betrekking tot de diagnostische en therapeutische vrijheid vatbaar voor interpretatie. Daarbij denken we vooral aan beslissingen rond het levenseinde, het stopzetten en weigeringen van behandelingen, de toediening van kalmerende middelen door een arts die wordt opgeroepen door de politie en de reanimatie bij extreem vroeg geboren kinderen. Over al deze thema’s heeft de Orde adviezen ter beschikking.

In de praktijk

Uit het bovenstaande kunnen we begrijpen dat de therapeutische vrijheid ook beperkingen heeft. Maar waar eindigt de vrijheid? Volgens de Britse filosoof John Stuart Mill mag de vrijheid van iemand alleen beperkt worden wanneer hij of zij anderen fysieke schade toebrengt. John Stuart Mill leefde in het midden van de 19^e eeuw. Indien hij vandaag zou geleefd hebben, zouden we ons kunnen inbeelden dat hij naast fysieke schade ook psychische schade onaanvaardbaar zou vinden. Maar vermoedelijk zouden ook andere vormen van schade, zoals financiële schade, niet getolereerd worden.

Laat ons ervan uitgaan dat de diagnostische en therapeutische vrijheid stopt waar artsen enige vorm van schade zouden toebrengen aan hun patiënten. Het is een basisaspect van de medische ethiek: “do no harm“.

Wat moeten we dan denken van artsen die goedgelovige patiënten placebo’s voorschrijven onder de vorm van peperdure homeopathische preparaten? Hier is de schade niet fysiek of psychisch maar financieel, tenzij door de homeopathische behandeling een essentiële therapie uitgesteld wordt, wat de ziekte erger of zelfs onbehandelbaar maakt.

De financiële impact van sommige alternatieve geneeswijzen op vele goedgelovige patiënten, is onaanvaardbaar. Sommige uitbehandelde patiënten of hun geliefden besteden ettelijke duizenden euro’s aan alternatieve behandelingen. Vanuit menselijk standpunt kunnen we dit begrijpen: vele mensen proberen alles om toch nog te genezen. Zij verkopen soms hun bezittingen of zetten crowdfunding-campagnes op om het nodige geld bijeen te zoeken. Maar voor de aangeboden behandelingen is doorgaans geen enkel wetenschappelijk bewijs dat ze de gezondheid van iemand kunnen verbeteren. Vaak worden deze alternatieve behandelingen omschreven als experimentele behandelingen. In dat geval moeten ze uitgevoerd worden volgens de bepalingen van de Verklaring van Helsinki en moet er voorafgaand een toestemming verkregen worden van een commissie voor medische ethiek. Bovendien moet de patiënt degelijk geïnformeerd zijn over de gekende werking – die er niet is – en de mogelijke nevenwerkingen. In dergelijke experimentele studies moet de behandeling ook gratis ter beschikking van de patiënt gesteld worden.

Maar ook voor andere alternatieve behandelingen, denk aan anti-aging therapieën, ontgiftingskuren, voedingssupplementen, orthomoleculaire gezondheidszorg en vele anderen wordt er veel geld neergeteld terwijl de werking in het beste geval het niveau van placebo evenaart. Het probleem met de therapeutische vrijheid stelt zich hier op twee niveaus. Het zijn vaak mensen zonder een artsendiploma die de behandelingen toepassen, waardoor de therapeutische vrijheid niet opgaat, en de gebruikers ondervinden minstens financiële schade.

Bovendien bestaat er voor een aantal niet-conventionele geneeswijzen een tegemoetkoming door onze ziekenfondsen. Het gaat dan vooral om homeopathie, acupunctuur, osteopathie en chiropraxie. De tegemoetkoming vanuit de ziekenfondsen gebeurt vanuit een commerciële en concurrentiële situatie tussen de ziekenfondsen die geen leden willen verliezen omdat ze deze geneeswijzen niet zouden terugbetalen. Maar ze stimuleren op deze manier het gebruik van behandelingen zonder wetenschappelijke onderbouwing.

Deze tegemoetkomingen vallen niet ten laste van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, maar gebeuren wel met geld dat ziekenfondsen beter besteden aan wetenschappelijk onderbouwde tegemoetkomingen. Op deze manier lijden ziekenfondsleden die zich beperken tot de conventionele geneeskunde alsnog schade.

We kunnen besluiten dat diagnostische en therapeutische vrijheid door artsen kan ingeroepen worden voor zover er geen schade aan patiënten wordt toegebracht. Dit geldt zeker voor fysieke of psychische schade maar kan betuttelend overkomen voor bijvoorbeeld financiële schade. Vanuit deontologisch standpunt is het echter evenmin aanvaardbaar dat artsen financiële schade zouden toebrengen. Voor niet-artsen is de diagnostische en therapeutische vrijheid niet van toepassing aangezien het stellen van een diagnose en het instellen van een behandeling volgens de wet op de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen voorbehouden is aan artsen. Niet-artsen die éénder welke schade toebrengen aan personen die beroep op hen doen kunnen zich niet beroepen op diagnostische en therapeutische vrijheid en blijven persoonlijk verantwoordelijk voor de toegebrachte schade. Bovendien stellen zij zich bloot aan vervolging voor het onwettig uitoefenen van de geneeskunde.

Dirk Devroey is professor huisartsgeneeskunde aan de VUB en bestuurslid van SKEPP.