‘Long covid? Chronisch zieke mensen hebben méér nodig dan één pilletje, één briefje, één therapeut’

De laatste dagen verschenen verschillende items over long covid. Nieuw onderzoek zou voor doorbraken zorgen in ons begrip over de ziekte. Misschien duiken zelfs nieuwe behandelingen op. Maar is dat echt wat de aangehaalde studies bewijzen? Wietse Wiels , neuroloog en voorzitter van SKEPP, roept op tot voorzichtigheid.

Ik heb in het verleden al vragen gesteld bij de communicatie over long covid. Toch herhaal ik graag telkens opnieuw: ik zeg niét dat er met long covid-patiënten niets scheelt of dat ze louter psychisch ziek  zijn. Dat long covid“niet bestaat” is een betekenisloze uitspraak die ik nooit heb gedaan.

Wel is mijn mening dat het voorkomen van de ziekte sterk wordt overschat. Veel patiënten zijn niet te onderscheiden van medeburgers met chronische klachten die ook vóór de pandemie al bestonden. Daarnaast ben ik bezorgd dat overmatig angstaanjagende berichtgeving gevaarlijk kan zijn, en dat al te simplistische, biologische verklaringsmodellen valse hoop creëren.

De recente persberichten komen er naar aanleiding van twee studies. De eerste komt uit Nederland,  de tweede uit de V.S.

Eerste studie: goed of slecht nieuws?

Deze bevolkingsstudie uit Nederland is, zoals we van onze noorderburen gewend zijn, indrukwekkend. Ze onderzochten bijna 80.000 deelnemers. Een voordeel tegenover eerdere epidemiologische studies is dat deze mensen reeds werden opgevolgd vóór de pandemie. Daarnaast werd veel uitgebreider statistisch ‘gecorrigeerd’ voor andere ziektes. Op die twee gebieden vertoonden andere publicaties ernstige tekortkomingen.

Opvallend is dat de percentages van post-covid (de term die zij gebruiken) klachten in deze studie een stuk lager is dan in eerdere rapporten. Dat ligt vermoedelijk aan de methodologische tekortkomingen die ik opnoemde. Volgens de meeste nieuwsberichten zou deze studie aantonen dat “één op acht” mensen na infectie Long COVID ontwikkelt. Maar waar komt dat cijfer vandaan?

Enkele cijfers

Met excuses voor de droge cijfers: hier volgen enkele resultaten. Het percentage deelnemers met minstens één matig of ernstig storend symptoom enkele maanden na een besmetting was 40.7% na covid-infectie en 29.3% zonder covid-infectie. Meest voorkomende symptomen zijn trouwens rugpijn en spierpijn (13.5% en 10.8% na COVID, 8.7% en 9.5% zonder) – al werden deze symptomen vóór de pandemie niet bevraagd. Algemene vermoeidheid nam toé na een covid-infectie bij 4.9% van de deelnemers en bij 2.1% van niet-besmette groep.

De onderzoekers keken vervolgens naar een groep ‘kernsymptomen’ van long covid. Die definieerden ze zelf op basis van frequentie. Dat zijn geurverlies, moeite en pijn bij het ademen, pijn op de borst, krop in de keel, zware en tintelende ledematen, pijnlijke spieren, vermoeidheid, en het tegelijk warm en koud hebben. Bij 21.4% van de deelnemers die covid-19 doormaakten (in totaal 381 mensen) nam tenminste één van die symptomen toe tot matige intensiteit ná de infectie tegenover voordien. Met andere woorden: iemand was al moe, maar het werd erger en/of storend. Of iemand rook alles prima, maar blijft nu met matig ernstig geurverlies kampen. Enzovoorts. Bij burgers die niet besmet raakten, werd 8.7% (dat zijn 361 mensen) ‘zieker’ volgens deze nauwe definitie. Het verschil tussen die twee cijfers is… 12.7%. Ongeveer één op acht, dus. Vandaar dus de titels.

Appelen en peren?

Ongeveer één op de acht mensen die covid-19 doormaakt heeft, drie maanden na de besmetting, tenminste één matig ernstig symptoom uit bovenstaande lijst méér dan we zouden verwachten in de algemene bevolking.

Dat leert ons dat SARS-CoV-2 inderdaad een vies beestje is. Het kruipt in de kleren en kan klachten doen toenemen. Een symptoom als geurverlies kan lang aanslepen en een grote impact op de levenskwaliteit hebben. Bepaalde reeds aanwezige symptomen – vermoeidheid, rugpijn,… – kunnen flink uit balans worden geslagen door het virus. Opvallend is wel dat een heel aantal gewaarwordingen (krop in de keel, tintelende ledematen, pijn op de borst,…) symptomen zijn die frequent zonder structurele oorzaak voorkomen en vaak vanzelf weer over gaan.

Het gros van de getuigenissen over Long COVID worden echter geleverd door mensen die erg ziek zijn. Niet zelden zijn ze afhankelijk van externe hulp en niet in staat om te werken. De introductie van de Nederlandse studie gebruikt het woord ‘debilitating’. Patiënten getuigen over een lange lijst symptomen in verschillende orgaanstelsels. Verschillende activiteiten zijn heel moeilijk of onmogelijk geworden. Soms keren bepaalde patronen terug (men noemt dit wel eens ‘symptoomclusters’), maar soms ook niet. Velen blijven lang ziek, waaronder bepaalde slachtoffers van de eerste of tweede golf in 2020. Dat invaliderende ziektebeeld heeft weinig tot niets te maken met het na drie maanden matig ernstig worden van één of meerdere symptomen bij 12,7% van de geïnfecteerden.

Het is dan ook simpelweg onjuist te beweren dat deze studie bewijst dat 1 op de 8 besmettingen met SARS-CoV-2 gevolgd wordt door Long COVID. Of toch zoals de meeste mensen en activisten long covid begrijpen: het ernstig ziektebeeld uit de getuigenissen. Het mag ondertussen dus wel eens gedaan zijn met doemprediken over die golf van honderdduizenden geïnvalideerde landgenoten.

Tweede studie: een laboratorium is geen wachtzaal

Voor de tweede studie werden heel wat metingen uitgevoerd bij verschillende groepen mensen met en zonder covid-infectie en met en zonder long covid. De meeste nieuwsberichten bevatten een korte vermelding dat het artikel een zogenoemde preprint is. Dat wil zeggen dat de gegevens daarin op geen enkele manier door collega’s werden gecontroleerd. Hoewel die zogenaamde ‘peer review’ zeker geen magische kwaliteitsfilter is, mag men echt wel géén conclusies voor de medische praktijk uit deze gegevens trekken. Dat laatste wordt zelfs letterlijk herhaald op de preprint website medrxiv. Die boodschap gaat jammer genoeg vaak verloren door meteen een reportage over concrete patiënten aan de bevindingen te linken. Dat is niet hoe medische wetenschap werkt.

Het is belangrijk te beseffen dat de studie zeer complexe labo-analyses inhield. Die worden vrijwel nooit in de klinische praktijk gebruikt, en zijn daarvoor ook niet bedoeld. Voor heel wat aan het immuunsysteem verbonden parameters werden overigens géén verschillen aangetoond tussen de verschillende groepen. Patiënten met long covid in deze studie waren trouwens beduidend ouder en zwaarlijviger dan die uit andere groepen. Ook hadden ze bijvoorbeeld 2 tot 5 keer vaker astma en dubbel zo vaak het prikkelbare darmsyndroom. Ook dat kan tests beïnvloeden.

Cortisol

De meest opvallende en bediscussieerde afwijking is die van het cortisol niveau. Die is gemiddeld half zo laag bij long covid-patiënten als bij deelnemers zonder de aandoening. Ik herhaal: gemiddeld! Dat wil dus zeggen dat een test bij één patiënt niet toelaat om die als ‘ziek’ of ‘niet ziek’ te diagnosticeren. Wat die cortisolmeting concreet ‘betekent’ is moeilijk te zeggen. Cortisol heeft uiteenlopende functies en beïnvloedt onze botten, vet, suikermetabolisme, stress, immuniteit, het geheugen… Een manifest teveel of tekort aan cortisol noemt men, respectievelijk, het syndroom van Cushing en van Addison. Dat zijn ernstige, levensbedreigende aandoeningen. Meer milde verstoringen van cortisol, echter, werden vastgesteld bij een hele lijst chronische aandoeningen: vaak zonder duidelijke verklaring. Relevant hier is dat ook bij het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) in het verleden al een systematisch verlaagd cortisol werd teruggevonden.

Mede daarom bestaat er reeds vele jaren een circuit van alternatieve artsen die hun patiënten met cortisonen behandelen, soms onder het mom van ‘bijniermoeheid’ (cortisol wordt immers geproduceerd door een klein kliertje bovenop onze nieren). Daarvoor bestaat geen greintje wetenschappelijk bewijs. In tegendeel, heel wat patiënten belandden dankzij deze artsen in ernstige medische problemen. Het chronisch gebruik van cortisol leidt immers tot ernstige complicaties. Die kunnen dodelijk zijn.

Ons lichaam is een aaneenschakeling van miljoenen biochemische processen die naadloos in elkaar overlopen. Een afwijkende waarde van een bepaalde stof wil lang niet altijd zeggen dat de persoon daarvan letterlijk ‘te veel’ of ‘te weinig’ heeft. Het kan ook zelf een gevolg van een ander proces zijn, een normale variant of een indirect effect van gezondheid in het algemeen (zoals bv. steeds meer het geval blijkt voor vitamine D). Duizenden studies die complexe aandoeningen probeerden te behandelen door het ‘aanvullen’ of ‘blokkeren’ van een stof die bij patiënten lager of hoger dan normaal was, zijn mislukt. Behalve bij bv. ernstige voedingstekorten zijn menselijke ziektes zelden zo eenvoudig. Dat wil natuurlijk niet zeggen dat dat nu opnieuw het geval moet zijn. Maar dat betekent wel dat één laboratoriumstudie ons niet toelaat om van nieuwe behandelingen te dromen.

Niettegenstaande de waarschuwing op preprint-websites wordt in de media vaak lang en breed gecommuniceerd over deze nochtans erg specialistische bevinding. Het is dan ook te verwachten dat een grote groep patiënten aan hun arts zal vragen om cortisol te controleren. Dat hormoon kent een opvallend dag-nacht ritme en wordt bovendien door van alles en nog wat beïnvloed. De normaalwaarden variëren sterk van persoon tot persoon. We mogen dus uitgaan van een grote hoeveelheid valse alarmen, met alle gevolgen vandien. Hier en daar zal iemand misschien cortisonen voorschrijven, er naar vragen, of zelfs het heft in eigen handen nemen. Beste medeburgers, beste collega’s: doe dit alstublieft niet.

En nu echt

Wanneer dit soort studies verschijnen kun je er donder op zeggen dat iemand zal beweren dat nu bewezen is dat de ziekte ‘echt’ is. Of dat ze ‘bestaat’. Ik heb dat altijd een erg vreemde uitspraak gevonden.

Bestaat een ziekte pas wanneer ze in een bloedtest is te zien? Voor een enorme hoeveelheid medische problemen zijn geen ’technische onderzoeken’ nodig. De meest voorkomende aandoening op mijn raadpleging is hoofdpijn. Migraine is op geen enkele scanner of bloedtest te zien. Geloof ik daarom niet dat mijn patiënten vreselijke hoofdpijn hebben? Natuurlijk wel. Om de zo veel tijd duikt in de media een oude (en, trouwens, erg bedenkelijke) studie op die bij ernstig verwaarloosde kinderen afwijkende hersenscans aantoonde. Stel nu dat dat niet zo was. Zouden we kinderen dan wél mogen mishandelen?

Het is evident dat covid-19 bij heel wat mensen een lange staart heeft. Af en toe kan iemand die acuut niet doodziek was ernstig op de sukkel geraken. Maar dat zijn er vrijwel zeker lang niet zoveel als sommige enthousiaste journalisten en onderzoekers al twee jaar lang beweren.

Complex maar uniek

Die voorspelde golf van chronische ziekte, die bestaat niet. Maar droog houden we het evenmin. We stààn al tot aan de enkels in het water. Tienduizenden, misschien wel honderdduizenden landgenoten zijn chronisch ziek. Net zoals de long covid-patiënten uit de krant dat zijn. En die waren er ook al voor de gebeurtenissen in Wuhan.

Wie niet in een streng medisch-diagnostisch hokje past, krijgt vaak geen gepaste hulp. Artsen moeten ongewone attesten invullen, mode-diagnoses stellen (bv. post-whiplash, chronische klierkoorts,…) of ronduit zeggen dat ze geen hulp kunnen bieden. Door zowel lichamelijke als psychische zorgverleners afgewezen worden: ik wil het niet moeten meemaken. Zelf ben ik al meermaals verplicht patiënten naar het buitenland te sturen voor gepaste zorgen. Dat is echt niet ernstig.

Gelukkig kunnen we post-covid-patiënten nu tenminste revalidatie aanbieden. Dat is voor mij het lichtpunt in deze kwestie. Dat we nu misschien eindelijk snappen dat chronisch zieke mensen méér nodig hebben dan één pilletje, één briefje, één therapeut. Samenwerking is de sleutel, op maat van iedereen. Laten we ons alstublieft niet blind staren op de eindeloze stroom aan vermeende doorbraken uit proefbuizen. Dat gaat ons veel te veel verspilde tijd, geld, en hoop kosten. We mogen de fouten van het verleden niet herhalen. Een mens is meer dan een bloedtest.

Wietse Wiels is neuroloog en voorzitter van SKEPP.