Wereldkankerdag: ‘Minstens driekwart van de borstkankerpatiënten zal volledig genezen’

Borstkanker treft ongeveer 12% van de westerse vrouwen. De wetenschappelijke inzichten groeien, en dat biedt hoop op betere behandelingen. “Immunotherapie wordt een revolutie”

Prof. dr. Martine Piccart, diensthoofd van het departement Geneeskunde van het Jules Bordet Instituut, is een wereldwijde autoriteit op het vlak van borstkankeronderzoek. En ze stelt vast dat dat onderzoek vruchten afwerpt. “In westerse landen krijgt 1 vrouw op de 8 borstkanker. In België komt dat neer op meer dan 10.000 vrouwen per jaar. Dat cijfer zal door de vergrijzing nog stijgen. Bij een kwart van de vrouwen komen uitzaaiingen voor, maar dankzij de enorme medische vooruitgang van de laatste 15 à 20 jaar zal minstens driekwart van de borstkankerpatiënten volledig genezen.”

Als een vrouw kanker heeft in één borst, is er dan ook een verhoogd risico voor de andere borst?

Martine Piccart: Dat risico is ongeveer 15% in een periode van 20 jaar. Daarom is een jaarlijkse mammografie nodig. Niet inbegrepen in dat cijfer zijn patiënten met erfelijke genetische mutaties. Voor hen is het risico op zogenaamde contralaterale borstkanker veel groter.

Wat is er zo anders aan kankers met genetische oorsprong?

Piccart: Die kankers, die meestal veroorzaakt worden door mutaties in het BRCA 1-gen of het BRCA 2-gen, maken minder dan 10% van alle borstkankers uit. Voor gezonde vrouwen die drager zijn van de mutatie – het bekendste voorbeeld is wellicht actrice Angelina Jolie – kan het risico op borstkanker tot 70% stijgen, tegenover 12% voor de rest van de vrouwelijke bevolking. Als de kanker vastgesteld wordt, is ook de chirurgische aanpak verschillend. Een contralaterale mastectomie, waarbij de niet-aangetaste borst wordt weggenomen, is een optie. Het kan ook dat de eierstokken verwijderd worden, omdat ook het risico op eierstokkanker sterk verhoogd is.

Als er in de familie meerdere gevallen van borstkanker en eierstokkanker voorkomen, is een genetische analyse aangewezen. Dat geldt ook als een vrouw voor haar 60e ’triple-negatieve borstkanker’ ontwikkelt – de tumor heeft in dat geval geen receptoren (ontvangers) voor de hormonen oestrogeen en progesteron en ook het eiwit HER2 ontbreekt – want dat doet een mutatie van het BRCA 1-gen vermoeden.

Gezonde vrouwen met een genetische mutatie doen er goed aan vanaf hun 25e jaarlijks een MRI-scan te laten uitvoeren, omdat een mammografie minder gevoelig is bij zeer dicht borstweefsel. We raden aan haar kinderwens voor haar 40e te vervullen, zodat ze na die leeftijd haar eierstokken kan laten verwijderen en, als ze dat wenst, een preventieve mastectomie kan onderaan.

Wat is de trend op het vlak van behandelingen?

Piccart: Op wereldvlak daalt het aantal lokale behandelingen van de ziekte en stijgt het aantal globale behandelingen met medicatie. Als je naar de chirurgie kijkt, zie je een trend waarbij enkel de tumor verwijderd wordt, zodat het borstweefsel gespaard blijft. Dat is een enorme vooruitgang, want het bespaart de patiënt extra psychologisch leed.

Door de komst van het Mobetron-toestel is radiotherapie mogelijks minder zwaar. In specifieke gevallen kunnen de 5 à 6 weken van dagelijkse radiotherapie-sessies worden vervangen door een eenmalige bestraling van het tumorbed tijdens de chirurgische ingreep.

Een vermindering van de chemotherapie is wat moeilijker vanwege de vrees voor micro-uitzaaiingen op afstand die de therapie moet elimineren. Eerst moeten de eigenschappen van de tumor onderzocht worden. De prognose is goed als men de behandeling in een vroeg stadium kan starten, als de tumor veel hormoonreceptoren heeft maar HER2-negatief is en weinig woekert. Als de eigenschappen minder gunstig zijn, loopt de patiënt een hoger risico op uitzaaiingen – de metastasen – en die zijn nog altijd de voornaamste doodsoorzaak. Daarom heeft de behandeling als doel meteen hard toe te slaan, met chemotherapie, vaak in combinatie met meer gerichte behandelingen zoals hormoontherapie.

Hoe kan de behandeling beter worden afgestemd op de individuele noden?

Piccart: Dat is natuurlijk de droom van elke oncoloog, maar spijtig genoeg hebben we daar nog een hele weg te gaan. Het onderzoek van de biomarkers, waardoor we het gedrag van de tumor kunnen voorspellen, is voorlopig weinig efficiënt.

Anderzijds neemt onze kennis van de eigenschappen van kankercellen en hun uitzaaiings- en overlevingsmechanismen explosief toe. Daardoor zijn meer gerichte – maar nog niet volledig patiënt-specifieke – behandelingen met medicatie ontwikkeld, die zich bijvoorbeeld richten op de signalisatiewegen om de woekering van de tumor tegen te gaan. Een deel van het probleem is de plasticiteit van de kankercel: als 1 weg geblokkeerd wordt, vindt de cel een andere weg om zich te vermenigvuldigen en alsnog bij andere organen te komen. Een ander nadeel is het feit dat het onderzoek naar biomarkers veel te gefragmenteerd is.

We zijn ondertussen in staat het DNA en het RNA van kankercellen te analyseren, alsook bepaalde eiwitten. Hoe is de patiënt daarbij gebaat?

Piccart: De studies inzake het DNA van tumoren zijn een echte revolutie. Kankers worden massaal genetisch geanalyseerd om genetische fouten te achterhalen, zoals een verlies van stukjes chromosomen die een impact zouden hebben op het eiwit dat als laatste gevormd wordt, en dus op het gedrag van de tumor. Een volledige analyse van het genoom van de tumor kost ongeveer 1500 euro. Alle tumoren zijn immers anders, wat betekent dat het genoomlandschap van elke tumor apart bepaald moet worden, om op basis daarvan voorspellingen en prognoses te doen over de doeltreffendheid van de behandelingen.

Ik had het al over chemotherapie, die toegepast wordt om de metastasen zoveel mogelijk te vermijden. Om die agressieve behandeling te beperken, proberen onderzoekers de genetische handtekening van de tumor te zoeken, om dan, indien mogelijk, enkel hormoontherapie te geven. Die handtekening kan door verschillende tests ontcijferd worden, waaronder de Mammaprint-test, die de kans op metastasen meet.

De MINDACT-studie, die de Europese kankeronderzoek-organisatie EORTC en de BIG (Breast International Group) in 9 Europese landen uitvoeren, wil de doeltreffendheid van die test valideren. Men hoopt te kunnen aantonen dat als de ganglions (de zenuwknopen) niet of amper aangetast zijn, en de handtekening gunstig is, chemotherapie vermeden kan worden en enkel hormoontherapie moet worden gegeven, gezien het erg beperkte risico op recidief. En zelfs bij een grote tumor of een tumor die in een ganglion is binnengedrongen maar wel een gunstige handtekening heeft, durven we die gok te wagen, want het is de handtekening die telt. Als de MINDACT-studie erin slaagt die gok voldoende te funderen, zullen we het gebruik van chemotherapie met 10 à 15% kunnen verminderen.

We boeken ook vooruitgang in onze kennis van het circulerend tumor-DNA. De tumor laat cellen los in de bloedsomloop, en die cellen dragen het DNA van de tumor. Dat tumor-DNA kunnen we nu in het bloed opsporen. Vervolgens zou het mogelijk moeten zijn te voorspellen hoe de tumor zal reageren op een behandeling. Het uiteindelijke doel is vrouwen niet meer blindelings te behandelen, en de behandelingen gaandeweg aan te passen. Voor vrouwen die in het verleden al voor kanker behandeld werden, zou de opvolging via die opsporing van het tumor-DNA in het bloed kunnen gebeuren. In dat geval zal het van groot belang zijn het werkelijke voordeel van een vroegtijdige behandeling aan te tonen, want je loopt het risico de patiënten vooral meer angst aan te jagen zonder echte impact op hun overlevingskansen op de lange termijn.

Ten slotte kan ook de wetenschap over het genetische profiel van metastasen tegenover dat van de oorspronkelijke tumor oncologen beter wapenen in de strijd tegen metastasen. De AURORA-studie bekijkt momenteel welke anomalieën van de oorspronkelijke kanker ook in het circulerend DNA en in de metastasen terug te vinden zijn. Op basis daarvan zouden we uiteindelijk nieuwe strategieën kunnen ontwikkelen.

En wat met de eiwitten?

Piccart: Het meest geslaagde voorbeeld is dat van de kankers met een abnormaal hoog aantal HER2-eiwitten, miljoenen antennes op het oppervlak van de kankercel waarmee de cel op groeisignalen kan reageren. Er zijn al antilichamen ontwikkeld, trastuzumab en pertuzumab, om deze antennes te blokkeren. Dankzij die behandeling werd heel wat vooruitgang gemaakt voor de overlevingskansen van 15 à 20% van de vrouwen met borstkanker met die HER2-‘antennes’. In het geval van metastasen zien we met deze gerichte behandelingen een winst van 5 of meer levensjaren. En door ze in een vroeger stadium van de ziekte te gebruiken, hopen we meer dan 90% van de vrouwen te kunnen genezen.

Er wordt ook veel over immunotherapie gesproken. Hoe ver staan we daarmee?

Piccart: De antilichamen waar we het net over hadden zijn een vorm van immunotherapie, maar ik denk dat we weldra een nieuwe revolutie zullen meemaken. Ik had de moed al opgegeven, na 25 à 30 jaar lang pogingen met interferon, interleukines en vaccins die telkens weer teleurstelden, behalve in het geval van melanomen. Maar de reden waarom die strategieën om het immuunsysteem te stimuleren bij de meeste kankers faalden, is dat we niet beseften dat de kankercel verlammende signalen naar het immuunsysteem stuurt.

Ondertussen hebben we manieren gevonden om de ‘antennes’ van de moordende T-lymfocyten, die deze signalen opvingen en de kankercellen daardoor niet meer konden aanvallen, te blokkeren. Er zijn al resultaten voor de zogenaamde triplenegatieve kankers. Voor die vormen van kanker waarvoor nog heel wat medische vooruitgang nodig is (momenteel kan enkele chemotherapie de kanker remmen), is immunotherapie erg hoopgevend. Maar er moet nog heel wat onderzoek gebeuren.

Is het mogelijk borstkanker te voorkomen?

Piccart: We hebben het al geprobeerd met hormoontherapie met anti-oestrogenen bij vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker. Hun risico daalt inderdaad in vergelijking met vrouwen met een hoog risico die geen behandeling krijgen. Maar je moet al een groot aantal gezonde vrouwen behandelen om de ontwikkeling van borstkanker te vermijden. Bovendien zijn er aan deze behandelingen bijwerkingen verbonden, liggen de follow-upkosten hoog en zijn farmaceutische bedrijven er niet in geïnteresseerd.

Preventie moet dus vooral van de levensstijl komen: het leefmilieu speelt een rol, maar de belangrijkste factor heeft vermoedelijk met onze reproductie te maken. Vroeger kregen vrouwen hun eerste kind rond de leeftijd van 14 jaar, gaven ze lange tijd borstvoeding en volgden verschillende zwangerschappen elkaar op. De melkklieren gingen dus al vroeg in het leven aan het werk, wat de vrouw tegen borstkanker beschermde. Maar dat patroon is uiteraard niet meer mogelijk in onze maatschappij. We zouden dus een pil moeten ontwikkelen die een zwangerschap kan nabootsen en meisjes vanaf 14 jaar een vergelijkbare bescherming kan bieden. Die magische pil bestaat voorlopig nog niet.

Borstkanker treft ook mannen. Is de behandeling anders?

Piccart: Borstkanker bij mannen is een zeldzame ziekte (1 op 800 à 1000) en wordt momenteel net zoals borstkanker bij vrouwen behandeld, met dezelfde producten voor chemotherapie en hormoontherapie. Dat komt door een gebrek aan onderzoek. Het zijn echter twee verschillende ziekten en er zijn in principe meer specifieke behandelingen nodig. We hebben een samenwerking opgestart met onze Amerikaanse collega’s om behandelingsregimes te bepalen die meer op de noden van mannen gericht zijn. De interesse groeit dus, en dat is niets te vroeg. (Carine Maillard)