Nieuw terugbetalingssysteem voor psychologen botst op kritiek: ‘Er zal een goldrush ontstaan’

Psychologische zorg moet betaalbaar zijn voor iedereen. Tot zover de consensus bij alle partijen die betrokken zijn bij het nieuwe terugbetalingssysteem voor psychologen. Maar het akkoord roept meer vragen op dan het beantwoordt.

Even heerste een hoerastemming, nadat het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) eind juli een persbericht had uitgestuurd over de terugbetaling van psychologische zorg. Er was toen net een akkoord gesloten tussen de FOD Volksgezondheid en verschillende partners binnen de sector geestelijke gezondheidszorg. Onder meer de Vlaamse Vereniging van Klinisch Psychologen (VVKP), de Union Professionnelle des Psychologues Cliniciens Francophones (UPPCF) en ook patiënten- en familieorganisaties zaten mee aan de tekentafel.

Waarover gaat hun akkoord? Per consult bij een klinisch psycholoog of orthopedagoog zouden mensen slechts 11 euro hoeven te betalen, of 4 euro bij een verhoogde tegemoetkoming. Een belangrijke stap, reageerden de betrokken partijen. Ten opzichte van de vorige conventie, onder toenmalig minister van Volksgezondheid Maggie De Block (Open VLD), zijn er een paar grote wijzigingen. Zo stijgt het honorarium naar 75 euro per consult, waarvan de overheid dus minimaal 64 euro bijlegt. Een ander voordeel is dat er niet langer een doorverwijzing van een arts nodig is. Het aanbod van klinisch psychologen en orthopedagogen wordt binnen de eerstelijnszorg getrokken. Een patiënt kan in het nieuwe systeem rechtstreeks naar de hulpverlener stappen die hij nodig heeft. Dat moet de drempel verlagen. ‘Vooruit maakt psychologische zorg betaalbaar voor iedereen’, tweette Vooruit-voorzitter Conner Rousseau enthousiast. Een maand later blijkt dat dat te optimistisch was.

Onvoldoende budget

Afgelopen week werd de euforie getemperd. Niet iedereen zal aanspraak kunnen maken op de terugbetaling. ‘Het hangt van je interpretatie van “iedereen” af’, zegt Koen Lowet, gedelegeerd bestuurder van de VVKP. ‘Er zijn geen bij voorbaat opgelegde beperkingen, zoals leeftijdscategorieën of bepaalde problemen of diagnoses. Die waren er wel bij de vorige conventie. Op dat vlak is de terugbetaling zeker toegankelijk voor iedereen. Maar er is niet voldoende budget om de terugbetaling voor alle patiënten te regelen, en psychologen moeten zich ook aansluiten bij de conventie en de bijbehorende regels, oftewel: zich conventioneren.’ Het budget is verhoogd naar 151,8 miljoen euro, 112,5 miljoen euro meer dan wat De Block er in haar regeerperiode voor uittrok. ‘Om terugbetaling te garanderen bij élke psycholoog, zou de regering 1,5 miljard euro moeten uittrekken.’

‘De nood die er bij de bevolking is, zal niet gelenigd kunnen worden met dit aanbod’, communiceerde het VKK-bestuur op 13 augustus aan haar leden. Door het beperkte budget krijgen ‘kwetsbare groepen’ voorrang. ‘Dat is een vraag vanuit de regering’, verduidelijkt Lowet. ‘Het gaat om mensen die sterker dan anderen getroffen zijn door de covid-19-crisis. We moeten erover waken dat de hulp hen zeker bereikt.’ Wie precies tot die kwetsbare groepen behoren en hoe hulpverleners hun voorrang moeten verlenen, blijkt niet uit het akkoord. Dat vermeldt alleen: ‘Het zorgaanbod moet breed toegankelijk zijn met bijzondere aandacht voor kwetsbare groepen.’

Die zin lijkt te volstaan om de kritiek te pareren dat het plan niet bedoeld is voor iedereen. Minister van Volksgezondheid Frank Vandenbroucke (Vooruit) benadrukte in De wereld vandaag op Radio 1 nog maar eens dat iedereen in principe toegang heeft tot de goedkopere sessies. De minister zei ook dat hij uitspraken over een te klein budget voorbarig vindt. ‘We viervoudigen het bedrag, dat is een enorme toename. We moeten het project natuurlijk evalueren, maar het idee is ook niet dat alles wat in de geestelijke gezondheidszorg gebeurt nu terugbetaald zal worden. Ik snap dat beroepsverenigingen dat zouden willen, maar dat zou geen goed volksgezondheidsbeleid zijn.’

De VVKP schat dat met het huidige beschikbare budget 10 tot 30 procent van alle psychologen op terugbetaling kan rekenen. ‘Ik vrees dat er een goldrush zal ontstaan’, zegt psychologe Anne Dubois, die zowel in Wilrijk als in het Waalse dorpje Abolens praktijk houdt en bestuurslid is van de psychologenkring Antwerpen Centrum. ‘Zeker omdat ook loontrekkende psychologen zijn opgenomen in het akkoord. Hoeveel zelfstandigen kunnen dus straks gebruikmaken van de regeling? Het is best mogelijk dat voor hen enkel de kruimels zullen overblijven. In Vlaanderen zijn momenteel weinig psychologen geconventioneerd, dus in Antwerpen zal in de nieuwe conventie waarschijnlijk plaats zijn voor zelfstandige psychologen. In pakweg Luik is dat een ander verhaal. Ik wil dus niet te vroeg juichen.’

Hoewel sommige psychologen al aangeven zich niet te willen aansluiten, zullen de plaatsjes duur zijn. Het ligt voor de hand dat aangesloten psychologen in trek zullen zijn bij patiënten. Omdat het door het hoge aantal afgestudeerden voor een beginnend psycholoog vaak moeilijk is om genoeg patiënten te werven, bestaat de angst dat jonge zelfstandigen die zich niet (kunnen) aansluiten straks het veld moeten ruimen omdat patiënten massaal naar psychologen trekken die de tegemoetkoming wel aanbieden.

Lokale netwerken

Wie bepaalt straks welke psychologen dat zijn? Die rol is weggelegd voor de 32 netwerken geestelijke gezondheidszorg. Zij kunnen intekenen op de conventie die voorligt. Vervolgens kunnen ze psychologen benaderen, die dan op hun beurt moeten intekenen. In augustus zijn al enkele netwerken toegetreden, liet minister Vandenbroucke weten op Radio 1.

Een groot deel van de netwerken moet dat nog doen. Zij hebben na hun toetreding nog veel macht, onder meer over hoe het geld verdeeld zal worden. ‘We hebben er bewust voor gekozen om nog veel open te laten’, zegt Lowet. ‘Het doel is om patiënten lokaal in te bedden.’

Op basis van de populatie krijgen de netwerken een vast budget. Ze moeten zich houden aan het protocolakkoord, maar zijn verder vrij om de besteding aan te passen aan de lokale noden. ‘Die zijn heel uiteenlopend. In de grootstad zijn er andere problemen dan in kleine dorpjes’, zegt Lowet.

De netwerken moeten dus ook de verschillende partners bij elkaar brengen. ‘Ze zullen ook meebeslissen over de selectiecriteria voor psychologen’, zegt Quentin Vassart, voorzitter van UPPCF. ‘Dat is niet vanzelfsprekend.’ Vallen alvast uit de boot: mensen die geen visum en erkenning hebben als klinisch psycholoog, zoals therapeuten die alleen toegepaste psychologie hebben gestudeerd. Die lieten al weten oneerlijke concurrentie te vrezen.

Een ander vastgelegd criterium is dat de psycholoog of orthopedagoog binnen de regio van het netwerk moet vallen. Hij of zij kan vervolgens alleen patiënten binnen die regio het goedkope tarief aanbieden. Wie een voorkeur heeft voor therapiesessies buiten zijn netwerk, betaalt dus voorlopig de volledige prijs.

Rigide

Hoewel er nog heel veel moet worden beslist, vinden veel psychologen het akkoord nu al te rigide. Met name door de nadruk op samenwerking tussen verschillende spelers in de gezondheidszorg.

Een pijnpunt is de onderverdeling in eerstelijnszorg en gespecialiseerde zorg. Binnen de eerstelijnszorg zijn per jaar 8 individuele sessies vergoedbaar, of 5 groepsinterventies. Voor kinderen gaat het om 10 individuele sessies of 8 groepssessies. Is er een ‘behandeling van een onderliggende aandoening’ nodig, dan komt de patiënt terecht in het luik ‘gespecialiseerde zorg’. Daar zijn 20 terugbetaalde individuele sessies en 15 groepssessies mogelijk.

Voor beide types moet een ‘functioneel bilan’ worden opgesteld, een verslag waarin de problematieken van een patiënt geschetst worden. Voor de toegang tot gespecialiseerde zorg moet dat opgesteld en ondertekend worden door de klinisch psycholoog of orthopedagoog en een arts. ‘Het bilan is bedoeld als werkinstrument om de communicatie met huisarts, patiënt en andere relevante actoren te verbeteren’, schreef de VVKP kort na het akkoord in een brief aan haar leden.

Hilde Descamps, bestuurslid van UPPsy-BUPsy, een vereniging die niet mee onderhandelde, is kritisch. ‘Begrijp me niet verkeerd’, zegt ze. ‘Samenwerking met een arts kan ontzettend nuttig zijn. Denk aan een behandelplan met medicatie en therapie, of aan lichamelijke ziekten die een effect hebben op iemands geestelijke gesteldheid en andersom. Maar als het bijvoorbeeld gaat om een rouwproces, waarbij iemand voor de rest vrij goed functioneert en geen medicatie wil of nodig heeft, heeft het geen meerwaarde als er anderen bij worden betrokken. Ook al zijn er meer dan acht sessies nodig.’

Over hoe de overgang van eerstelijnszorg naar gespecialiseerde zorg straks zal verlopen, heerst nog veel onduidelijkheid. Wie beslist straks vanaf wanneer er sprake is van gespecialiseerde zorg? ‘Ook de woorden die nu het criterium voor die overgang schetsen, “behandeling van een onderliggende aandoening”, liggen moeilijk’, zegt Descamps. ‘Je moet psychologie niet medicaliseren. Mensen verkeren in geestelijke ontreddering. Vaak is hun iets overkomen, zitten ze met vragen. Dat is geen aandoening, daar hoeft geen etiket op geplakt te worden.’

Lowet werpt tegen dat de ‘onderliggende aandoening’ simpelweg inhoudt dat men een reden moet geven als een patiënt in een langer traject terechtkomt. ‘Dat is geen diagnose.’

‘De opsplitsing tussen eerstelijnszorg en gespecialiseerde zorg blijft voor psychologen moeilijk liggen’, geeft Lowet toe. ‘Die kwam er op verzoek van de overheid. Uit onderzoek blijkt dat je op de meeste lichte hulpvragen een antwoord kunt bieden in maximaal 26 sessies. Daarbinnen een onderscheid maken, heeft voor psychologen dus geen zin. We hebben ervoor gekozen om de sprong toch te wagen en een compromis te sluiten met de overheid.’

Ook UPPCF-voorzitter Quentin Vassart spreekt over een compromis. ‘Voor ons houdt die opsplitsing weinig steek. Sommige patiënten kunnen daardoor afhaken. Denk aan mensen die hulp zoeken omdat ze moeite hebben om vertrouwensbanden aan te gaan. Na acht sessies kunnen zij, als de psycholoog niet is ingeschakeld voor de gespecialiseerde functie, voor de keuze komen te staan om verder te gaan tegen het niet-terugbetaalde tarief, of om zich te laten doorverwijzen. Voor zulke casussen is het huidige akkoord problematisch.’

Wie doet wat?

Wat de autonomie van psychologen betreft, maakt Quentin Vassart zich weinig zorgen. ‘Natuurlijk begrijp ik de terughoudendheid. Je tekent in op een grotendeels nieuwe filosofie, waarin eerstelijnszorg deel uitmaakt van een geïntegreerd model. Maar het is niet omdat de nadruk ligt op samenwerking, dat het beroep van de psycholoog uitgehold wordt. Autonomie en samenwerking kunnen prima samengaan.’

‘Bovendien zijn er heel wat casussen die wél gebaat zijn bij zo’n aanpak’, vervolgt Vassart. ‘Zo kunnen huisartsen de hulp inroepen van psychologen zonder dat het financiële luik een drempel vormt. Op die manier kunnen we veel klachten ondervangen voor ze complex worden.’

Chris Bervoets, psychiater aan aan het Univeritair Psychiatrisch Centrum KU Leuven, juicht een diepgaande samenwerking toe, maar betreurt dat er geen debat is gevoerd over de rollen van de verschillende zorgverleners, en dan met name over de differentiatie tussen psycholoog en psychiater. ‘Momenteel is niet helder wat de rolverdeling is. Er is een grijze zone waarin beide partijen werken, en we zitten nu geregeld in elkaars vaarwater, of werken langs elkaar heen. Dat is jammer, want vaak zijn problematieken complex. Het zou fijn zijn om direct overleg te hebben. Ik hoopte in het akkoord van juli bepaalde richtlijnen terug te vinden over wat de rol van de psychiater en die van de psycholoog is in zo’n traject. Maar het debat daarover is helemaal niet gevoerd. Het huidige akkoord laat pertinente vragen onbeantwoord. De verschillende types zorgverleners worden min of meer gelijkgeschakeld, met gelijke bezoldiging.’

En dat terwijl er een belangrijk verschil is tussen hoe een arts en een psycholoog naar de situatie kijken, zegt Bervoets. ‘Een arts is opgeleid om een hele behandeling te superviseren, de fase in de behandeling in te schatten, en in termen van een breder behandelplan te denken. Ik vergelijk het graag met de verhouding tussen orthopedist en kinesist. Hoewel een kinesist perfect onafhankelijk behandelingen kan uitvoeren, zijn er momenten waarop hij moet doorverwijzen naar de orthopedist. Daar is een stappenplan voor, en dat zou er ook moeten zijn voor de geestelijke gezondheidszorg.’

Volgens Lowet zijn dat allemaal zaken om op lokaal niveau te preciseren. ‘Het is de bedoeling dat de lokale spelers onderling afspraken maken.’ Bervoets vindt het een gemiste kans. ‘Ik vind het erg gemakzuchtig om alles af te schuiven op lokale actoren. De functie-inhoud lijkt me een van de eerste dingen waarover je helderheid schept als je een akkoord sluit dat meer samenwerking moet teweegbrengen. Hoewel Bervoets van zijn collega’s veel instemmende geluiden hoort, is de kwestie nog niet opgenomen door de VVKP of de Vlaamse Vereniging voor Psychiatrie (VVP).

Uitgehold beroepsgeheim

De eis tot samenspraak over behandelplannen kan voor veel psychologen nog door de beugel, maar dat ze de informatie van elke deelnemende patiënt moeten delen, is een belangrijker pijnpunt. Het beroepsgeheim gaat zo op de schop, vinden ze.

Voor Hilde Descamps is dat het grootste probleem: ‘Een functioneel bilan en een gedeeld elektronisch dossier zijn nuttig in de somatische gezondheidszorg, maar de geestelijke gezondheidszorg werkt heel anders. Ik krijg soms mensen over de vloer die zelfs hun familienaam niet willen zeggen, of die me vragen wat ik allemaal over hen noteer. Vaak hebben die patiënten door slechte ervaringen het vertrouwen in anderen totaal verloren en zoeken ze een veilige omgeving om daaraan te werken. Komt die groep dan straks niet in aanmerking voor terugbetaling?’

‘Het kan ook goed zijn dat een patiënt er wel mee akkoord gaat dat ik informatie deel, maar vervolgens, net daardoor, sommige dingen niet durft te zeggen’, vervolgt Descamps. ‘Alleen al het besef dat ik contact heb met de huisarts kan een belemmering vormen. En om iemand te helpen, is het juist heel belangrijk dat hij vrijuit durft te spreken. Het beroepsgeheim heeft heel duidelijk afgebakende regels, net om te vrijwaren dat iemand alles kan zeggen wat hij op zijn hart heeft, en om de patiënten te beschermen.’

Lowet ziet dat niet zo. ‘Angst is – en dat weten psychologen nochtans – een slechte raadgever. Collega’s maken elkaar bang op fora. Dat is nergens voor nodig. Er is al een kader voor het gedeelde beroepsgeheim, dus ik zie niet in hoe de rechten van patiënten in het gedrang zouden komen. Mocht er toch een probleem zijn, dan heb ik alle vertrouwen in ons tuchtorgaan om dat aan te kaarten.’

Juriste Loes Salomez bevestigt dat er zo’n kader is. Niettemin plaatst ze vraagtekens bij de toepassing van het gedeelde beroepsgeheim in zulke situaties. ‘Het gedeelde beroepsgeheim vereist “vrije en geïnformeerde toestemming” van de patiënt. Hoe vrij is die toestemming werkelijk, wanneer niet-kapitaalkrachtige patiënten moeten toestemmen met het delen van informatie om hun terugbetaling te bekomen?’

Experiment

Over veel punten heerst dus onzekerheid of onenigheid. De onderhandelende partners benadrukken dat het om een pilootproject gaat, dat een toevoeging moet bieden aan wat er al is. ‘Het is een supplementair aanbod’, zegt Vassart. In 2023 zal die aanpak geëvalueerd worden.

Lowet beklemtoont dat het niet te laat is voor overleg. ‘Ik snap de ongerustheid, het is een grote stap. Maar het gaat om een experiment, en psychologen hebben nu de kans om mee te denken, om een engagement op te nemen in de discussie. Ik roep dus al mijn collega’s op om zich aan te sluiten bij hun lokale kring en te zorgen dat hun stem gehoord wordt.’

Of in de woorden van minister Vandenbroucke: ‘Het is een grootschalige proeftuin, maar wel een proeftuin waar bijna 152 miljoen euro in geïnvesteerd wordt.’