Medische missers: ‘De verzekeraar verbiedt een arts te zeggen: ik heb een fout gemaakt’

Niet alleen patiënten zijn slachtoffer van medische missers, maar ook de artsen zelf. Dat zegt Michel Bafort, gynaecoloog en voorzitter van de nog jonge vereniging Arts in Nood. ‘Wij krijgen gemiddeld twee oproepen per dag van dokters die in de put zitten. Dat is veel te weinig.’

In het recente Knack-dossier over medische missers (zie nr. 17 van 28 april 2021) vertelde professor Kris Vanhaecht van de KU Leuven dat in België jaarlijks ongeveer 1500 patiënten sterven door medische incidenten: een verkeerd gelopen operatie, een geneesmiddel dat niet correct werd toegediend, een foute diagnose, een haperend toestel enzovoort.

Dokter Michel Bafort, voorzitter van Arts in Nood, is allerminst verbaasd over die cijfers. ‘Al spreek ik niet graag over medische blunders of missers, omdat je zo meteen alle schuld bij de arts legt, terwijl het vaak om een samenloop van verschillende factoren gaat.’

De cijfers zijn wel onrustwekkend hoog.

Michel Bafort: In de Verenigde Staten en Europa zijn medische incidenten de op drie na belangrijkste doodsoorzaak, na hart- en vaatziekten, kanker en longziekten. Er zijn meer overlijdens door medische incidenten dan door het verkeer. Verkeersongevallen staan dagelijks in de krant en politici werken aan oplossingen. Medische missers worden doodgezwegen en dus gebeurt er te weinig om ze te voorkomen.

Hoe verklaart u dat grote aantal medische incidenten?

Bafort: De Wereldgezondheidsorganisatie benoemt 12.420 ziekten en stoornissen, die elk een andere diagnose en behandeling vereisen. Die complexiteit kan heel soms tot vergissingen leiden. Artsen moeten vaak snel ingrijpende beslissingen nemen, en sommige patiënten zijn al voor een ingreep erg belast. Dan mag er niet veel fout gaan of het loopt fataal af. Er gebeuren ook veel vergissingen met medicatie, al zijn de gevolgen dan meestal minder erg.

Dus zijn er ook veel patiënten die nooit wisten dat ze slachtoffer waren van een incident?

Bafort: Slechts een fractie van alle medische incidenten komt aan het licht.

Worden medische incidenten dan systematisch toegedekt?

Bafort: Het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg levert al 20 jaar audits en accreditaties voor de zorgsector, gebaseerd op kwaliteitsnormen. Medische missers zijn daar de aanleiding voor een verbetertraject binnen het ziekenhuis. Daarvoor is het absoluut noodzakelijk dat elk incident, hoe klein ook, gemeld wordt. Bij ons daarentegen worden incidenten zo weinig mogelijk gemeld, want dat levert je als arts alleen maar ellende op.

Hoe bedoelt u?

Bafort: Je kunt een medisch incident melden via een formulier op een interne website van het ziekenhuis, maar uiteindelijk belandt dat bij de hoofdarts, die tegelijk lid is van de ziekenhuisdirectie. Hoe onafhankelijk is die hoofdarts nog? Kleine dingetjes raken wel opgelost. Een diabetespatiënt die een klontje suiker bij de koffie kreeg: dat los je op door in de keuken de doos met klontjes niet meer naast de doos met Stevia te bewaren. Of die dozen elk een andere, felle kleur te geven. Maar bij fundamentele medische kwesties beslist in feite de hoofdarts wat er al dan niet gebeurt met een melding. Als een ziekenhuis schade zou kunnen ondervinden door de melding, kan men die gewoon ook onder de mat vegen.

Gebeurt dat vaak?

Bafort: Zeker. Ik ken een geval van een ziekenhuis waarbij door een medisch incident drie doden vielen. Met die melding is niets gebeurd uit vrees voor imagoschade van het ziekenhuis. Artsen zullen een misser vaak ook omschrijven als een ‘complicatie’ of ‘medische verwikkeling’. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat hoe hoger de positie van de arts in het ziekenhuis is, hoe groter de neiging om de gang van zaken wat te verdoezelen. De hiërarchie speelt een grote rol. Een voorbeeld? In de operatiekamer wees een alerte verpleger de chirurg erop dat de patiënt op een bepaalde plek begon te bloeden. De chirurg antwoordde: ‘Jij moet niet denken, maar doen wat ik je zeg.’ Die verpleger heeft zijn les geleerd en zal nooit nog een opmerking maken tijdens een operatie.

Wat doet een medische misser met een dokter?

Bafort: We zijn ook maar mensen en fouten maken is menselijk, ook al doen we er alles aan om dat te vermijden. Als het misloopt, hebben sommige collega’s het moeilijk met de emotionele impact daarvan. Je zult maar een patiënt verliezen tijdens de operatie, wetende dat je het misschien had kunnen voorkomen. Dat kan tot persoonlijke drama’s leiden.

Hoe dramatisch? Hebt u concrete voorbeelden?

Bafort: Het meest dramatische is zelfdoding. België scoort op wereldvlak zeer slecht wat betreft het aantal suïcides onder artsen. Er bestaat helaas nauwelijks onderzoek over, maar onderschat de druk niet waaronder artsen in ziekenhuizen soms staan. Ik ken het geval van een arts die kort na elkaar bij twee patiënten een medische misser beging. De man had ook relatieproblemen. Hij pleegde zelfmoord. Wat is dan de oorzaak? De medische missers of zijn privéproblemen? In dezelfde regio waar die arts werkte, zijn kort nadien nog twee artsen uit het leven gestapt. Sommige artsen stoppen na een fout met hun praktijk. Anderen krijgen een burn-out of een depressie. Sommigen raken verslaafd aan verdovende middelen of alcohol.

Arts in Nood krijgt gemiddeld twee oproepen per dag. Is dat veel of weinig?

Bafort: Veel te weinig. Het is het topje van een ijsberg.

Waarop baseert u zich om dat te zeggen?

Bafort: Dat blijkt uit alle internationale onderzoeken. Psychosociale problemen bij artsen zijn nog altijd een taboe. Artsen zijn opgeleid om anderen te helpen en niet om geholpen te worden. Een dokter mag niet kwetsbaar zijn en kan niet ziek worden. Hij of zij moet er altijd staan.

Van wie krijgt Arts in Nood dan wel oproepen?

Bafort: Er zijn geen grote verschillen tussen Vlaanderen en Wallonië, ook niet tussen mannen en vrouwen of tussen huisartsen en specialisten. Het opvallendste verschil zit in de leeftijd. Tot dertig procent van de oproepen komt van assistenten in opleiding.

U noemt de arts het tweede slachtoffer van een medische misser.

Bafort: Het eerste slachtoffer is natuurlijk de patiënt zelf. In het Knack-dossier stonden voorbeelden van hoe groot de schade wel kan zijn. Geen enkele arts wil doelbewust schade aanrichten. Als er toch iets misloopt, belandt zowel de arts als de patiënt in een juridische mallemolen die lang kan aanslepen. Soms wel tien jaar. Dat is enorm belastend, voor beide partijen. Ook voor een arts is dat soms ronduit dramatisch.

Maar is de patiënt wiens verkeerde been is geamputeerd niet het belangrijkste slachtoffer?

Bafort: Uiteraard. Maar kunt u het zich voorstellen dat u jarenlang elke maand een brief krijgt van een advocaat die u eraan herinnert dat u een zware beroepsfout hebt gemaakt en wat voor een slechte arts u wel bent? Dat vreet aan u, want het gaat vaak over zware beschuldigingen, zoals onvrijwillige doodslag.

Hebt u dat zelf al meegemaakt?

Bafort: (afgemeten) Ik ken geen enkele gynaecoloog die nooit betrokken is geweest in een juridische zaak na een medisch incident. Een medisch incident is soms het gevolg van het complexe systeem waar de arts in meedraait.

Waarin zit die complexiteit?

Bafort: Neem een arts die na een drukke nachtdienst doodmoe is, maar de ochtend daarop een resem consultaties heeft die hij onmogelijk aan een collega kan overlaten. Wel, bij die consultaties zal de arts onvermijdelijk minder geconcentreerd zijn en misschien een foutje maken. Kun je dat die individuele arts aanwrijven? Of neem een chirurg die een hele nacht spoedoperaties deed en de ochtend daarna ingepland staat voor nieuwe ingrepen. Is hij nog alert genoeg om te opereren? Als er dan iets misgaat, komt de misser wel op het conto van de chirurg. Terwijl dat fouten zijn die door het systeem worden uitgelokt. Wat doet die chirurg als hij om zes uur ’s ochtends thuiskomt na een zware wachtdienst? Een snelle douche, enkele koppen sterke koffie of een paar Red Bulls en stipt op tijd weer aan de slag. Zelfs een kort slaapje of een kwartiertje later beginnen, kan hij zich niet permitteren.

Een vrachtwagenchauffeur mag maar een beperkt aantal uren na elkaar rijden en heeft verplichte rusttijden die worden gecontroleerd met een tachograaf.

Bafort: Exact. Maar hoe organiseer je dat in een ziekenhuis met volle wachtzalen? Meer artsen in dienst nemen die als team werken? Dat heeft meteen financiële gevolgen voor het ziekenhuis. Bovendien willen patiënten door hun zelfgekozen arts en niet door een team behandeld worden. Het systeem is zo opgebouwd dat je als arts niet anders kunt dan meerennen in de ratrace. Ziekenhuizen eisen ook vaak dat je x-aantal consultaties of ingrepen per uur doet. Je kunt niet zomaar een operatie uitstellen omdat je de nacht voordien een zware wachtdienst had. Dat voorbeeld van een kwartiertje later beginnen, zal de chirurg bij de ziekenhuisdirectie mogen uitleggen, want dat ongebruikte kwartier in de operatiezaal kost het ziekenhuis geld.

Klopt het dat artsen van de verzekeringsmaatschappijen geen fout mogen toegeven?

Bafort: Dat is een bewuste strategie. Volgens de wet op de patiëntenrechten ben ik als arts verplicht om correct te communiceren met mijn patiënt. Dus moet ik ook kunnen zeggen wat er is misgelopen bij een medisch incident. Helaas is het een wereldwijd fenomeen dat artsen uit angst voor aansprakelijkheid na de medische fout hun slachtoffer vrijwel niet informeren, mondeling noch schriftelijk, noch een degelijke vervolgdiagnostiek of, indien mogelijk, adequate herstelbehandeling geven. De verzekeringsmaatschappij legt op dat je jezelf als arts niet mag culpabiliseren. Je mag niet zeggen: ik heb een fout gemaakt. Als je dat toegeeft, zal een verzekeraar dreigen om niet tussenbeide te komen voor de schadevergoeding.

Kan een verzekeraar zeggen: ik verzeker u niet meer?

Bafort: Dat gebeurt. Vergelijk het met een autoverzekering. Na een aantal ongevallen ben je als chauffeur ook nauwelijks nog verzekerbaar. Bovendien helpt het niet dat in België slechts een handvol verzekeringsmaatschappijen nog artsen wil verzekeren.

Wat kost zo’n verzekering?

Bafort: Ik betaal jaarlijks een premie van 3000 tot 4000 euro. Dat verdubbelt als je diensthoofd bent, en nog een keer als je een assistent-stagiair in dienst hebt, tenzij het ziekenhuis een groepsverzekering heeft. De premies verschillen ook naargelang van het soort discipline. Hoe hoger het risico op incidenten, hoe hoger de premies. Zo betalen plastisch chirurgen hogere premies omdat ze blijkbaar meer klachten van ontevreden patiënten krijgen. Ook chirurgen en anesthesisten betalen forse premies.

Wordt er tijdens de artsenopleiding aandacht besteed aan het psychisch welzijn van artsen en hoe ze moeten omgaan met medische missers?

Bafort: Iets meer dan vroeger, maar veel te weinig.

Wanen sommige artsen zich nog God?

Bafort: We gaan naar een arts om ons te laten genezen, om pijn te laten verdwijnen. De samenleving heeft het nog altijd over ‘mijnheer doktoor’ en zo krijgen wij ongevraagd de aureool dat we alles kunnen helen of genezen, maar dat is natuurlijk niet zo.

Hoe kan het beter, zowel voor de patiënt als voor de arts?

Bafort: Bij een medisch incident kan de patiënt schade oplopen. Dat moeten we durven toe te geven. De patiënt heeft dan ook recht op herstel van de schade. En als dat niet kan, moet er een financiële compensatie zijn. Daarvoor kijk ik naar het Deense model, met een nationaal georganiseerd meldpunt voor medische incidenten. Daar helpt de arts de patiënt om een schadevergoeding te krijgen. De arts die de schade heeft veroorzaakt, zoekt dus mee naar een oplossing. Goed communiceren helpt al veel. In Denemarken wordt meestal ook snel een schadevergoeding betaald, zonder dat een rechtbank zich daarover hoeft uit te spreken.

Vergelijk het opnieuw met het verkeer: bij een botsing vullen beide partijen het aanrijdingsformulier in. Waarom kan zoiets niet in de geneeskunde? We moeten afstappen van dat idee van fouten of blunders. Artsen zijn goed opgeleide mensen en ze leveren meestal adequaat werk. Maar door omstandigheden loopt het weleens verkeerd.

Leren artsen wel van hun ‘fouten’? Uit Nederlands onderzoek blijkt dat de helft van de medische missers herhalingsfouten zijn.

Bafort: Voor ervaren artsen die een lange opleiding hebben gevolgd, is fouten toegeven bijna traumatisch. Professionals in de gezondheidszorg zijn zo bang voor fouten dat ze die op allerlei manieren toedekken, waardoor het onmogelijk wordt om ervan te leren. Artsen verbergen hun falen voor patiënten, voor andere artsen en voor zichzelf.

Zo schiet niemand op.

Bafort: Daar ben ik het helemaal mee eens. Medische incidenten zijn nochtans unieke leerkansen. Professionals moeten zich aangemoedigd voelen om open te zijn over incidenten en daarover te reflecteren, naast de verplichte objectieve neerslag in het medische dossier. Een veilig meldingssysteem moet de individuele arts garanderen dat hij of zij voor die melding nooit een sanctie zal krijgen. Ik ken helaas gevallen waarbij het ziekenhuis dreigt om een arts te ontslaan als hij een melding niet intrekt. Zoiets is onaanvaardbaar. Meldingen moeten in de eerste plaats dienen om de werking te verbeteren en dat kan perfect.

Hebt u daar ook voorbeelden van?

Bafort: Het Virginia Mason Medical Center in Seattle, met bijna vijfhonderd bedden, is op dat vlak zowat het beste ziekenhuis van de VS. Daar zijn ze tien jaar geleden begonnen met het promoten van een cultuur van veilige meldingen van incidenten. Elk jaar komen daar vierduizend grote en kleine verbeteringen van de werking uit voort. Die verbeteringen slaan zowel op het materiaal en het personeel als op de medische protocollen en beleidskeuzes. Wel, dat ziekenhuis heeft het kleinste aantal medische incidenten in de hele VS. Dáár zit de grote winst van een meldingssysteem. Het gaat ook vaak over heel simpele dingen. Hoe voorkom je dat na een operatie een kompres in de buik van de patiënt achterblijft? Door vooraf in de operatiekamer het aantal kompressen te tellen en dat na de operatie, voor je de patiënt dichtnaait, nog eens te doen. Gevolg: minder fouten, minder problemen, minder kosten. De schade die een medisch incident veroorzaakt, wordt nu vaak opgelost door de patiënt langer in het ziekenhuis te houden, met alle kosten van dien voor de gemeenschap en de sociale zekerheid, terwijl de patiënt niet eens weet waarom hij langer moet blijven.

Is die verzwijgcultuur een typisch Belgisch probleem?

Bafort: Er zijn gewoon te weinig stimulansen om incidenten te melden. Medische incidenten uit de juridische mallemolen halen, zou al veel veranderen, zowel voor de arts als voor de patiënt. Vandaag ben je als arts verplicht om een correct medisch dossier van elke patiënt bij te houden. Een operatie moet exact beschreven worden en dus ook vermelden wat er mogelijk is misgelopen. Kan de chirurg schrijven dat hij een fout maakte omdat hij te moe was na een wachtdienst? Nee, want als er een rechtszaak van komt en de onderzoeksrechter neemt dat dossier in beslag, dan zullen de verzekeraars van de arts en het ziekenhuis dat niet zo leuk vinden. Gevolg? De chirurg zal het verzwijgen. Je zou meldingen van incidenten intern en onder collega’s moeten kunnen gebruiken voor verbeteringen. Daarvoor is een nationaal instituut nodig dat alle meldingen veilig verzamelt en onderzoekt. Veilig betekent dat die meldingen niet tegen de arts mogen worden gebruikt en ook uit gerechtelijke procedures worden gehouden. De verbeteringen die daar uit voortkomen, kunnen dan voor alle artsen en alle ziekenhuizen gelden. Dat meldsysteem verschilt dus fundamenteel van het medisch dossier, dat toegankelijk is voor de patiënt en waarin wél alle relevante informatie over het verloop van de behandeling moet staan.

Van dat meldsysteem wordt de patiënt, slachtoffer van een fout, toch niet meteen beter?

Bafort: Met dat systeem zul je wel vrij snel minder incidenten en dus ook minder slachtoffers hebben. Waarom kan de eventuele schade, als ze onherstelbaar is, niet meteen vergoed worden door de verzekering van het ziekenhuis of de arts? Zo werken ook autoverzekeringen. Eventuele juridische betwistingen spelen dan alleen nog tussen verzekeringsmaatschappijen. Maak van het slecht werkende Fonds voor Medische Ongevallen (FMO) een Fonds voor Medische Incidenten (FMI), dat niet oordeelt of er een fout werd gemaakt maar slachtoffers vergoedt. Het FMO doet er nu alles aan om te bewijzen dat een arts of ziekenhuis een fout maakte, want dan hoeft het niet te betalen. Een FMI zou onafhankelijke expertises kunnen doen die de schade beoordelen en die dan snel vergoeden. Zo werkt ook het Deense systeem. Het FMO houdt de systeemfouten mee in stand.

Wat zullen uw collega-artsen vinden van uw kritiek?

Bafort: Ik zal wellicht opnieuw negatieve reacties en dreigbrieven krijgen, omdat men vindt dat men het best zwijgt over de eigen fouten. Mijn voorstel voor een centraal organisme dat meldingen over kwaliteitsproblemen onafhankelijk en veilig beoordeelt, tast de macht van hoofdartsen en directies aan en dat is heel delicaat.