‘Is geassisteerde zelfdoding bij psychiatrische patiënten onethisch?’

‘De zorgeloosheid van de wetgever blijkt 15 jaar na datum een tragische vergissing’, schrijft hoogleraar ethiek Willem Lemmens naar aanleiding van de Amerikaanse kritiek op de Belgische euthanasiewetgeving.

Het ethisch comité van de American Psychiatric Association (APA) stelt vragen bij de praktijk van euthanasie op psychiatrische patiënten in België en Nederland. De APA is zelfs van plan aan de WPA (World Psychiatric Association) voor te stellen de Belgische en Nederlandse collega’s om opheldering te vragen. De Amerikaanse vakgenoten vinden dat euthanasie op psychiatrische patiënten niet kan. Deze patiënten zijn niet terminaal ziek, hun wens om te sterven is onlosmakelijk verweven met een complexe pathologie.

Dit maakt een voldoende objectiveerbaar oordeel over hun doodswens en de ervaren uitzichtloosheid van hun lijden, dat uiteraard meer dan reël is, onmogelijk. Bovendien wijst de motie van de APA op een fundamentele ethische problematiek: dodelijke middelen toedienen of verschaffen aan niet-terminale patiënten in de context van de geestelijke gezondheidszorg kan voor hen gewoon niet. Voor de APA is de Hippocratische eed duidelijk geen vodje papier.

Minister Maggie de Block is niet onder de indruk: ze herinnert aan de zorgvuldige discussies die in België aan de euthanasiewet zijn voorafgegaan in 2002. Misschien eerst een foute perceptie van de minister rechtzetten. Er is in dit land vrij fors gediscussieerd in de aanloop naar de euthanasiewet begin deze eeuw: wie deze debatten kent weet echter dat over euthanasie in de psychiatrie bij sommigen van bij het begin bezorgdheid heerste. Maar elke weerstand is door de voortvarendheid van een duidelijke pro euthanasielobby vrij snel in de kiem gesmoord. De tegenargumenten van de propagandisten van de absolute zelfbeschikking waren eenvoudig: psychiatrische patiënten discrimineren kan niet, zorg dat de wet voorziet in een extra consultatie van een psychiater of specialist voor patiënten die niet binnen “afzienbare tijd” zullen sterven, las een bedenktijd van een maand in tussen verzoek en feitelijke euthanasie verschaffing, en klaar is kees.

De zorgeloosheid van de wetgever blijkt 15 jaar na datum een tragische vergissing. Reeds na enige tijd doken precies vanuit de psychiatrische sector ongeruste stemmen op.

Op een terugblikkende conferentie enkele jaren geleden (nota bene aan de Katholieke Universiteit Leuven) herinner ik me dat een verpleegster uit de psychiatrische sector rechtstond en aarzelend zei dat het ‘feel good’-verhaal dat de hele conferentie overheerste voor haar niet klopte: misschien was de euthanasiewet een hele stap vooruit voor terminale patiënten met zware, ongeneeslijke fysische aandoeningen: in haar sector, de geestelijke gezondheidszorg, zag ze echter grote problemen met patiënten met een insisterende doodswens die om euthanasie vragen. Haar interventie werd zowat genegeerd en liet mij met grote vragen achter.

Sinds een jaar of twee zijn in dit land enkele verhalen opgedoken van familieleden die met diepe trauma’s achterblijven na euthanasie op een familielid dat aan een ongeneeslijke en onomkeerbare psychische aandoening leed. Deze geliefden waren hoegenaamd niet terminaal ziek. Wetenschappelijke artikels van Belgische experten becommentariëren tientallen casussen van euthanasie omwille van louter psychische aandoeningen net als bakens van ethische en medische vooruitgang. Sporadische klachten van familieleden worden hautain afgedaan als een teken van ‘structurele stoornissen’ in de getroffen families. Ook het recente rapport van de FCEE (de Federale controle – en evaluatiecommissie euthanasie) erkent voor het eerst dat er wel degelijk een aparte categorie bestaat van euthanasie patiënten die lijden aan ‘psychische of gedragsstoornissen’.

Maar de commissie benadrukt ook dat deze groep heel klein is: er vallen jaarlijks veel meer slachtoffers door het verkeer, zo lichtte dokter Wim Distelmans de cijfers toe. Ter info: in de periode 2012- 2015 is in dit land officieel dankzij euthanasie het leven beëindigd van 7 personen met autisme, 8 omwille van schizofrenie, 17 medeburgers met bipolaire stoornissen, 30 mannen en vrouwen met een persoonlijkheidsstoornis en 82 mensen omwille van depressie.

Niet iedereen in dit land vindt de realiteit achter deze cijfers zo geruststellend. Hoe je het ook draait of keert, euthanasie op psychiatrische patiënten betreft het actief, levensbeëindigend verschaffen van een lethale injectie door een arts aan mannen en vrouwen wiens lijden meer dan reëel is, maar die in principe nog jaren kunnen leven. Onder psychiaters bestaat er geen eensgezindheid over de vraag wat het betekent dat dit lijden ‘uitzichtloos’ zou zijn of dat patiënten volledig ‘uitbehandeld zijn’. Om van het heikele criterium van zelfbeschikking en ‘vrije beslissing’ nog maar te zwijgen.

Zeker, psychisch lijden kan onherstelbaar zijn en een realiteit waarmee je als mens verder moet, de rest van je leven. Juist daarom is echter de onvoorwaardelijke, levensbevestigdende steun van psychiater of psycholoog zo essentieel. Bovendien weten psychiaters uit ervaring dat genezing of een plotse opheldering van wat enkel een inktzwarte nacht leek, wel degelijk mogelijk is. Maar los van deze medische bedenkingen, is er de ethische dimensie, die mijns inziens door de APA heel terecht onder de aandacht wordt gebracht.

Het binnenbrengen van euthanasie in de psychiatrie betekent de facto de legalisering van geassisteerde zelfdoding. Hier wordt de arts in een geheel nieuwe rol van levenseinde expert geplaatst: een rol die zijn medische competentie en de finaliteit van de Hippocratische geneeskunde radicaal overstijgt.

Tragedie van klassieke zelfdoding voorkomen?

Een minderheid van psychiaters in België blijft beweren dat die geassisteerde zelfdoding de tragedie van een klassieke zelfdoding helpt voorkomen. Bovendien zou de mogelijkheid van deze assistentie net één en ander bespreekbaar maken en daardoor juist ultiem de euthanasieact vermijden. Voor beide beweringen is er geen enkele wetenschappelijke evidentie. Evenmin sluiten die beweringen uit dat ondertussen patiënten euthanasie krijgen (geassisteerd worden in hun zelfdoding) door welbepaalde artsen, terwijl in handen van andere artsen deze mensen evengoed in leven zouden blijven.

In een artikel van enkele pleitbezorgers voor euthanasie bij louter psychisch lijden heet het ononwonden dat er inderdaad een sterk subjectieve factor blijft meespelen in deze groep van patiënten, zowel bij de patiënt als bij de arts. Verder onderzoek zou dus wenselijk zijn. Maar ondertussen zijn wel al tientallen patiënten dood. In België en Nederland veroorzaken zo’n vaststellingen geen storm van protest meer. Buitenlandse, dus ook Amerikaanse psychiaters fronsen echter de wenkbrauwen. En terecht. Als je voornoemde Belgische cijfers zou extrapoleren naar de VS ( grosso modo 300 miljoen inwoners) dan zou dat betekenen dat in een periode van 4 jaar psychiaters in de VS betrokken worden bij 6000 gevallen van een actieve levensbeëindiging op verzoek van een patiënt die lijdt aan een stoornis onder de categorie ‘psychische en gedragsstoornissen’ maar die niet terminaal ziek is.

Daarom luiden de Amerikaanse psychiaters de alarmbel. En vergis u niet: ze hebben heel goed bestudeerd wat er gaande is in België, zo kon ik zelf in oktober van dit jaar vaststellen op het jaarlijks congres van de ASBH (American Society for Bioethics and the Humanities). Voor hen is wat er in België gaande is een zaak van medische deontologie en fundamentele ethiek. Dit overstijgt zonder meer de loutere politieke ideologie en wetgeving van een natiestaat. Het gaat om de integriteit van de psychiatrie zelf en het behoud van de fundamentele principes waarop goede medische zorg moet gebaseerd zijn. De Belgische beleidsmakers en de medische wereld hebben er alle belang bij de dialoog met deze experten niet uit de weg te gaan.

Willem Lemmens (Hoogleraar ethiek en moderne Wijsbegeerte, Universiteit Antwerpen)