‘Hoe moeten mensen als Jonathan Jacob en Jozef Chovanec worden “aangepakt”?’

Er was één onwrikbaar voornemen bij de meerderheid van de politie- en justitiemedewerkers, en van de hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg, na het schokkende overlijden van Jonathan Jacob in een politiecel meer dan tien jaar geleden: dit zou nooit meer gebeuren.

Er kwam inderdaad meer aandacht voor psychiatrische problemen bij arrestanten. Op spoedgevallendiensten gebeuren intussen substantieel meer inspanningen om psychisch kwetsbare mensen te leiden naar de meest geschikte zorg. En toch liep het met Jozef Chovanec mis. Een rondje vingerwijzen naar wie er allemaal in de fout is gegaan op het vlak van inschatting van de medisch-psychiatrische problematiek en de aanpak ervan is gemakkelijk, maar niet helemaal fair.

Een opwindingsdelier of “excited delirium syndrome” is een zeldzaam maar ernstig medisch-psychiatrisch syndroom. Het kan onverwacht snel fataal zijn. Patiënten met deze vorm van verwardheid zijn geagiteerd en gewelddadig. Ze hebben daarnaast een hart- en ademhalingsversnelling die het lichaam onder druk zet. Er is een vorm van oververhitting aanwezig, waardoor ze vaak naakt of licht gekleed aangetroffen worden. Niet zelden gaan de patiënten in een vechtmodus, met een onnatuurlijke en onbeheerste kracht. De combinatie met een verminderde pijnperceptie kan een dodelijke cocktail zijn.

Mechanische fixatie in de vorm van overmacht door omstaanders is voor patiënten met een opwindingsdelier geen reden om de strijd te staken, integendeel. Onvermoeibaar gaan ze door met weerstand bieden. Het hart en andere vitale organen die door de delirante toestand al in overdrive gaan, worden door de uitputtingsslag nog verder onder druk gezet, wat fataal kan aflopen. Deze patiënten vechten zich letterlijk dood.

Weinig wetenschappelijk onderzoek

Onderzoek in Amsterdam tussen 2010 en 2012 toonde aan dat er jaarlijks twee mensen overlijden aan de gevolgen van een opwindingsdelier, tijdens de arrestatie, of later in de cel. Er zijn echter ook dodelijke incidenten beschreven bij patiënten zonder duidelijk voorafgaand trauma, zonder politie-interventie en zonder dat ze fysiek in bedwang werden gehouden. De globale mortaliteit van een opwindingsdelier wordt geschat op 10 procent.

Een eenduidige oorzaak van een opwindingsdelier is vooralsnog niet gekend. Het gaat meestal om mannelijke patiënten in de leeftijdscategorie van 30 tot 40 jaar. Vaak zijn er drugs in het spel, soms ook helemaal niet. Er bestaat weinig wetenschappelijk onderzoek over de aandoening, die enkel door de Amerikaanse vereniging van spoedartsen als ziekte-entiteit werd erkend. De Wereldgezondheidsorganisatie en de American Psychiatric Association hebben hierover vooralsnog geen standpunt ingenomen.

Nauwelijks gekend

De aandoening bevindt zich scherp op het raakvlak van de pure medische ziekteleer en de psychiatrie. Daarom wellicht wordt het opwindingsdelier stiefmoederlijk behandeld in de opleiding van gezondheidswerkers. Het is nauwelijks gekend. Het zou interessant zijn na te gaan welke medische faculteiten in België aandacht besteden aan het syndroom, en in welk specifiek vak. Het zou ook nuttig zijn te weten of docenten in verpleegopleidingen zich ervoor inzetten. Welke handvatten krijgen ambulanciers in hun training, wat leren politieagenten er over?

Het mag duidelijk zijn dat deze toestand van psychische agitatie en verwardheid, én lichamelijke overactivatie (versnelde hartslag en ademhalingsritme, verhoogde bloeddruk) hoogdringend ingrijpen vereist. Medisch omdat het hart en andere vitale organen zo zwaar onder druk komen te staan dat monitoring en ondersteuning noodzakelijk zijn. Psychiatrisch omdat het een verwardheidstoestand betreft die moet onderscheiden worden van andere delirante aandoeningen. Bij een opwindingsdelier is het niet mogelijk om contact te maken met de patiënt. Bij andere psychotische of delirante toestandsbeelden kan een getrainde professional in de overgrote meerderheid van de gevallen wel tot een gesprek komen. Een zorgvuldige inschatting van de aard van de medische en psychiatrische problematiek is belangrijk om tot de meest geschikte behandeling te kunnen komen.

Hete aardappel

Maar wat betekent dat concreet? Idealiter moet een team met zowel medisch als psychiatrisch geschoolde professionals snel aanwezig zijn bij het incident. De 100-centrale zou bij elke opwindingsdelier-verdachte oproep de MUG kunnen uitsturen met zowel een spoedarts als een psychiater. Dit voorstel is weinig realistisch. Psychiatrie is een knelpuntberoep: is het deontologisch verantwoord om iemand continu paraat te zetten op spoedgevallendiensten voor dit soort hoogst uitzonderlijke oproepen? Bovendien is het een reële valkuil bij de triage in een telefooncentrale dat alle mogelijke vormen van agressie gemedicaliseerd” of “gepsychiatriseerd” worden. Op die manier wordt maatschappelijke overlast geruisloos als een hete aardappel naar de geestelijke gezondheidszorg doorgeschoven. Deze evolutie is schadelijk voor zowel de openbare orde als voor de psychiatrische zorg.

Een andere optie is de patiënten snel over te brengen naar een gespecialiseerde spoedgevallendienst, waar een multidisciplinair team van spoedartsen, internisten, anesthesisten en psychiaters de patiënt opvangen en in een veilige sedatie brengen. Het transporteren van de patiënt blijft in deze een knelpunt. Hoe kan dit zorgvuldig gebeuren? Welke medicatie kan er toegediend worden als er geen arts aanwezig is, en in welke dosis? De suggestie van een kleine multidisciplinaire unit op een spoedgevallendienst voor dit soort ingewikkelde taxaties en behandelingen is niet nieuw.

Onder impuls van Minister van Justitie Koen Geens werd een werkgroep bestaande uit juristen, psychiaters en andere specialisten uit de geestelijke gezondheidszorg opgericht met het oog op de hervorming van de huidige wet op de gedwongen opname. Meer dan een jaar geleden lanceerde deze werkgroep het voorstel om in elke provincie een dergelijk gespecialiseerd centrum op te richten. De politieke crisis heeft verhinderd dat dit ontwerp verder werd uitgewerkt. Gemakkelijk wordt het allicht niet. De kabinetten justitie en volksgezondheid zijn beide betrokken, en de budgetten zijn schaars. Het is nog maar de vraag of dit soort initiatieven naar waarde zullen geschat worden, zolang de covid-19 gezondheidscrisis alle aandacht en geld opeist.

Gruwelijk en onuitroeibaar stigma

De meeste psychiatrische patiënten zijn uiterst kwetsbare personen die onze positieve aandacht verdienen. Het is een gruwelijk en onuitroeibaar stigma dat personen met een psychische problematiek agressief en gevaarlijk zijn. Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat ze ontiegelijk veel vaker slachtoffer van geweldsdelicten zijn dan dader. Het is daarom onaanvaardbaar wreed wanneer een psychisch kwetsbaar individu in het uitzonderlijke geval van agressieve verwardheid om het leven komt door tegengeweld. Het is onze plicht als maatschappij om alles in het werk te stellen om dit soort drama’s in de toekomst te vermijden. Elke persoon, psychisch instabiel of niet, moet met respect behandeld worden. Mensen fysiek onder controle houden moet gebeuren met zo weinig mogelijk geweld.

Het ziet er echter naar uit dat de enige manier om momenteel met deze uitdaging om te gaan pragmatisch van aard is. Politie- en ambulancediensten, paramedici en artsen zullen de krachten moeten bundelen. Interne opleidingen die de nadruk leggen op veilige positionering (niet op de buik maar op de rug) en veilige mechanische fixatie (alleen ledematen en niet de romp blokkeren) zijn een must. Er moeten protocollen opgesteld worden voor deskundig medicamenteus ingrijpen, ook door paramedici.

Inoefenen van gesprekstechnieken om met verwarde personen te communiceren is eveneens essentieel. Zo kan een patiënt met een opwindingsdelier sneller onderscheiden worden van andere vormen van verwardheid, wat fundamenteel is voor de triage en behandeling. Een psychotische of demente patiënt vraagt een andere aanpak dan iemand met een opwindingsdelier. De Vlaamse Vereniging voor Psychiatrie houdt zich graag ter beschikking om mee te werken aan overleg en opleiding.

Evenwicht

Het is bekend dat het aantal gedwongen opnames jaar na jaar stijgt, mede vanuit de illusie van de algemene beheersbaarheid van gevaar. Maar de eerlijkheid gebiedt te erkennen dat de huidige vloedgolf aan collocaties veel collateral damage bij de betrokkenen creëert. Een gedwongen opname kan traumatiserend zijn, en de motivatie voor behandeling verhinderen. Familiale relaties komen onder druk te staan, net als de verhouding met de werkgever. Een juridische procedure kan fnuikend zijn voor het zelfbeeld. Het evenwicht tussen een persoon in crisis enerzijds tot bescherming verplichten en anderzijds vrijheid bieden is altijd fragiel en onbevredigend. Dwang en vrijheidsbeperkende maatregelen zijn de moeilijkste deontologische kwesties binnen de psychiatrische zorg.

Maar zelfs met de allerbeste zorgen zal een opwindingsdelier een levensgevaarlijke aandoening blijven. Met engagement, samenwerking en respect voor elkaars discipline kunnen we wel proberen noodlottige medisch-psychiatrische situaties te voorkomen.