‘We spelen allemaal een rol in de verspreiding van resistente bacteriën’

‘Hoewel COVID-19 momenteel onze gezondheid en onze gezondheidssystemen onder druk zet, is er nog een ander groot probleem dat onze hedendaagse geneeskunde bedreigt’, schrijf Janneke Cox. Voor de Universiteit Van Vlaanderen staat ze stil bij de resistentie van bacteriën voor antibiotica.

Momenteel is de wereld in de ban van covid-19, een virusinfectie die zich vanuit China met een ongekende snelheid verspreid heeft over de wereld. En hoewel covid-19 momenteel onze gezondheid en onze gezondheidssystemen onder druk zet, is er nog een ander groot probleem dat onze hedendaagse geneeskunde bedreigt. Het probleem van antibioticaresistentie. Want onze antibiotica werken steeds minder goed, en dat bij steeds meer infecties. En waar voor covid-19, dankzij de recente beschikbaarheid van vaccins, er stilaan licht aan het einde van de tunnel is, is dat voor het probleem van antibioticaresistentie zeker niet het geval. Integendeel zelfs.

Het eerste antibioticum, penicilline, werd ontdekt in 1928 door Alexander Flemming, maar pas sinds 1940 worden antibiotica op grote schaal gebruikt. En het werd al snel duidelijk dat bij het veelvuldig gebruik van antibiotica er resistentie ontstaat. Met andere woorden, de bacterie die de infectie veroorzaakt is niet meer gevoelig voor het antibioticum dat gegeven wordt. Soms kan dit opgelost worden door een alternatief antibioticum te geven, maar dit is vaak minder werkzaam, het heeft meer en/of ernstigere bijwerkingen of is alleen via een intraveneuze toedieningsweg beschikbaar. Soms is er ook geen alternatief beschikbaar en is er een reëel risico dat de patiënt overlijdt.

Dat kan misschien overdreven klinken, maar het is al realiteit. In Zuidoost-Azië overlijdt iedere 9 minuten een kind aan de gevolgen van een infectie met een resistente bacterie. En ook in België overlijden naar schatting 530 patiënten per jaar ten gevolge van infecties met resistente bacteriën. Resistentie is de afgelopen decennia ook alleen maar toegenomen, en dat zal zo verder evolueren. Als we niets ondernemen, verwacht men in 2050 wereldwijd jaarlijks 10 miljoen doden ten gevolge van resistentie. Dat is meer dan het huidige aantal mondiale doden ten gevolge van kanker en verkeersongevallen bij elkaar opgeteld.

Dat we zuinig moeten zijn met antibiotica is een oude boodschap. Al in 1945 waarschuwde Alexander Flemming dat misbruik van antibiotica leidt tot resistentie. En ook u hoorde wellicht al de waarschuwingspots op de radio die ons er elk jaar aan moeten herinneren dat antibiotica niet werken voor griep, verkoudheid of bronchitis. Toch worden er nog steeds op grote schaal antibiotica gebruikt, zowel in mensen als in dieren. Met als gevolg: een toename van resistentie. En dat is problematisch voor ons allemaal, want een belangrijk deel van de hedendaagse behandelingen in de geneeskunde kunnen louter bestaan dankzij werkende antibiotica. Orgaantransplantaties, chemotherapie, implantaties van protheses, allemaal behandelingen die niet meer, of met veel grotere risico’s, kunnen plaatsvinden als er geen antibiotica meer beschikbaar zijn.

We moeten dus ingrijpen. Maar hoe? Want antibioticaresistentie is vooral een heel complex probleem. Dat zagen onderzoekers bijvoorbeeld bij colistine, een antibioticum dat sinds 1950 in gebruik is, maar vanwege ernstige bijwerkingen, voornamelijk aantasting van de nieren en het zenuwstelsel, zelden werd voorgeschreven. Maar door toenemende resistentie in gramnegatieve bacteriën, is het middel noodgedwongen weer uit de kast gehaald als laatste redmiddel bij ernstige infecties.

In november 2015 publiceren wetenschappers uit China over gramnegatieve bacteriën die resistent zijn tegen colistine. Tot overmaat van ramp blijken deze bacteriën in staat de plasmide MCR-1, een stukje losliggend DNA dat codeert voor deze resistentie, gemakkelijk te kunnen overdragen aan andere bacteriën die hiermee deze resistentie ook verwerven. Deze bacteriën met MCR-1 blijken wijdverspreid binnen China: de auteurs rapporteren dat 21% van de dieren in slachthuizen, 15% van het vlees voor consumptie en 0.7% van de stalen van gehospitaliseerde patiënten ermee besmet is. Het nieuws slaat in als een bom. Overal ter wereld begint men stalen te testen op MCR-1. Het blijkt al snel dat deze resistentie overal verspreid is: MCR-1 wordt wereldwijd teruggevonden in mensen, dieren en de leefomgeving.

Achteraf gezien blijkt MCR-1 al langer aanwezig. Het werd in de jaren tachtig aangetoond in kippen in China. Door het op grote schaal gebruiken van colistine in de bio-industrie, met het doel groei te bevorderen en/of ter preventie van ziekte, heeft het zich kunnen handhaven. Via nauw contact tussen mens en dier en via internationaal verkeer van dieren, dierlijke producten en mensen heeft het zich kunnen verspreiden vanuit China naar de rest van de wereld en vanuit dieren naar mensen en leefomgeving. Dit illustreert de complexiteit van het probleem van antibioticaresistentie: het betreft de interactie tussen mens, dier en leefomgeving, gaat over landsgrenzen, en de consequenties van onze daden worden pas in de toekomst duidelijk. Niet voor niets wordt antibiotica-resistentie vaak vergeleken met de klimaatcrisis.

Maar er is vooruitgang geboekt in het laatste decennium. In september 2016 ondertekenden 193 wereldleiders de verklaring van de Verenigde Naties met als doel gezamenlijke actie te ondernemen tegen antimicrobiële resistentie, een ‘eer’ die alleen HIV, ebola en niet-overdraagbare ziekten zoals diabetes ten deel viel. En dankzij Europese regelgeving is het gebruik van antibiotica in de veterinaire sector sterk gereguleerd en verminderd.

Ook is er vooruitgang geboekt in wat we ‘surveillance’ noemen: het systematisch meten van antibioticaresistentie en antibioticaconsumptie in mensen en dieren, om tijdig te weten waar welke problemen zijn. Zo kun je via deze website tot op het niveau van je gemeente de hoeveelheid voorgeschreven antibiotica opvolgen. Maar je kan je voorstellen dat niet overal ter wereld dergelijke registratiesystemen bestaan, waardoor resistentie ongemerkt kan ontstaan, en zich geruisloos kan verspreiden.

Recent zijn er nieuwe initiatieven ontstaan die de ontwikkeling van nieuwe antibiotica moeten stimuleren, zoals The Global Antibiotic Research and Development Partnership (GARDP) van de Wereldgezondheidsorganisatie en de Antimicrobial Action Fund. Deze zijn broodnodig, aangezien het sinds 1987 geleden is dat er een nieuwe klasse van antibiotica ontwikkeld werd, en de pijplijn voor nieuwe antibiotica vrijwel leeg is.

En hoewel dit misschien allemaal klinkt als een ver-van-mijn-bed-show, kunnen ook u en ik iets doen. Antibioticaresistentie ontstaat door het gebruik van antibiotica. Zodoende moeten antibiotica alleen gebruikt worden als dat echt nodig is. Veel van de antibiotica die voorgeschreven worden in de ambulante praktijk blijken slechts beperkt of geen effect te hebben. Zo weten we bijvoorbeeld dat 70% van de vrouwen met een onverwikkelde blaasontsteking die geen antibioticum kregen bij het eerste bezoek aan de huisarts, na een week eigenlijk geen klachten meer hebben. Terwijl het innemen van een antibioticum belangrijke nadelen heeft voor degene die het antibioticum neemt: bijwerkingen, kosten en het risico om resistente kiemen uit te selecteren in je eigen bacteriële flora en deze resistentie te verspreiden. Nog te vaak denken we ‘baat het niet, dan schaadt het niet’ bij een antibioticumkuur.

Hopelijk bent u na het lezen van dit artikel en het zien van het college overtuigd van het tegendeel, en bespreekt u in het geval van een infectie met uw arts de voor-en nadelen van een antibioticumkuur.

En weet ook dat ieder van ons ook een rol speelt in de verspreiding van resistente bacteriën. Was je je handen niet na een bezoek aan het toilet, dan verspreiden bacteriën zich via de deurknop naar de handen van anderen en zo verder, dat geldt ook voor resistente bacteriën. Niet zelden komen mensen op mijn spreekuur met dragerschap van resistente bacteriën, terwijl ze geen idee hebben waar ze die kunnen opgelopen hebben. En hoewel het regelmatig wassen van de handen vanwege covid-19 ingeburgerd is geraakt, is het belangrijk dit ook nadien te blijven volhouden.

Mogelijk denk je nu: nóg een infectioloog die onheil komt verkondigen. Maar helaas kunnen we de werkelijkheid niet mooier maken dan hij is.

Antibioticaresistentie is een belangrijk probleem dat alleen maar zal toenemen in de toekomst. Er bestaat geen simpele oplossing, geen quick fix, geen vaccin of deus ex machina. Om de verworvenheden van onze moderne geneeskunde te kunnen behouden, zal iedereen de waarde van onze antibiotica en de noodzaak van zorgvuldig gebruik moeten inzien.