‘We psychologiseren erop los, terwijl de psychiater nog steeds taboe is’

Geestelijke gezondheid is vandaag een populair onderwerp. Psychotherapieën van alle aard bloeien volop, BV’s leggen hun ziel bloot, massa’s kinderen lopen rond met een label. Tegelijk staan we nog steeds huiverig tegenover psychiatrie en patiënten, ondanks alle campagnes.

Het wordt tijd om de psychiatrie te ‘bevrijden’ van de kakofonie van classificaties, richtlijnen en protocollen en uit te gaan van de klinische ervaring op het terrein. Wie op dat gebied zeker recht van spreken heeft is dokter Arnoud Tanghe, die al 50 jaar ‘in de frontlijn’ van de psychiatrische praktijk staat en in zijn groepspraktijk in Brugge vele duizenden patiënten heeft zien komen en gaan. Hij heeft nu zijn ervaring van een halve eeuw op de tweede lijn, ook in de ambulante psychiatrie en psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen, samengevat in een boek – ‘Over de psychiatrie als praktijk. Ervaringen, visies, taboes en mythes’. Eerder al had hij een tiental boeken gepubliceerd, in samenwerking met collega’s uit zijn groepspraktijk, zowel over geestelijke gezondheidszorg in het algemeen als over alle mogelijke psychiatrische ziekten.

We psychologiseren erop los, terwijl de psychiater nog steeds taboe is

Ik had als journalist dokter Tanghe leren kennen toen hij reeds in de jaren 1980, tegen de stroom in, waarschuwde voor de gevaren van de toenemende consumptie van antidepressiva en de banalisering van het begrip depressie. Als een roepende in de woestijn, toen. In zijn eerste boek pleitte hij reeds voor een inclusief model van geestelijke gezondheidszorg, met aandacht voor zowel de medische, neurologische, psychische, sociale als existentiële aspecten van psychische ziekten. Die staan immers nooit op zichzelf. “In de geestelijke gezondheidszorg hebben we meer draagkracht als we de gehele mens meenemen in zijn lijden.”

De jongste jaren is het debat over de geestelijke gezondheidszorg in een stroomversnelling gekomen, mede dankzij BV-psychiater Dirk De Wachter, die spectaculair scoort met zijn bevlogen cultuurpsychologische diagnoses en profetische uitstraling – goeroe tegen wil en dank. Arnoud Tanghe is zowat zijn tegenpool. Een noeste, stille veldwerker zonder kapsones, wantrouwig tegenover hypes (zoals vandaag rond elektroshocktherapie – ECT) en kritisch tegenover de academische psychiatrie, de farma-industrie en de regeldrift – wat hem in Nederland een uitsluiting kostte. Zijn invalshoek is de concrete patiënt, niet de protocollen, hoe ‘evidence based’ ook.

Dergelijke ‘down to earth’-benadering is natuurlijk veel minder sexy maar voor de toekomst van onze geestelijke gezondheidszorg niet minder belangrijk.

Epidemie

Steeds meer mensen lijden vandaag aan psychische ziektebeelden, de consumptie van antidepressiva en antipsychotica neemt almaar toe. Sommigen spreken van een wereldwijde epidemie, zoals onlangs de Amerikaanse professor klinische psychologie Andrew Salomon. Hamvraag is of zulke medicalisering nog wel ‘gezond’ is. Eén op de vijf patiënten in de praktijk van de doorsnee-arts krijgt een voorschrift voor antidepressiva, terwijl ze in feite slechts voor 5 procent echt nodig zijn.

Dat de medicalisering de pan uitrijst, zonder valabele medisch-wetenschappelijke redenen, is volgens Tanghe het gevolg van de vervaging van de grenzen tussen psychosociale en levensproblemen enerzijds en psychiatrische ziekten of stoornissen anderzijds. Een vervaging die contraproductief is voor de geestelijke gezondheid.

Voor angsten, zorgen, verdriet, rouw, conflicten, fobieën, dwangmatige gedragspatronen, mislukte carrières en de ‘ondraaglijke lichtheid van het bestaan’ zoeken mensen een ‘magische’ oplossing in pillen. Ze worden daarin bevestigd door de farma-industrie en de officiële psychiatrische classificaties. Deze laatste zijn producten van het triomfalisme dat de jongste decennia heerste rond de doorbraken van neurowetenschappen, hersenonderzoek en hersenscans. Velen verwachtten dat de (biologische) psychiatrie eindelijk een echte, harde wetenschap zou worden. Zo ontstond de ‘evidence based’- psychiatrie, met protocollen, richtlijnen en de koppeling van een juistere diagnose aan een wetenschappelijk gefundeerde behandeling. In de jongste uitgave van het psychiatrisch handboek DSM (Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders) zijn bijna 400 ‘aandoeningen’ opgenomen.

“Lusteloosheid en pessimisme zijn een zware depressie geworden, kleine zorgen worden uitvergroot en gedramatiseerd, een druktemaker is een adhd-er en verlegenheid heet een sociale fobie. En voor elk van deze ongemakken is er wel een pilletje.”

Voor verdriet bestaat geen pilletje

Maar die medicalisering van levensproblemen heeft een sociale en menselijke – en uiteraard ook economische – prijs, die we niet willen zien of onder de mat wordt geschoven, klaagt Tanghe aan. “Nooit eerder was er zoveel agressiviteit op zichzelf en op anderen en waren er zoveel zelmoordpogingen en zelfmoorden. Is dit toeval of bestaan er toch verbanden?”, vraagt hij zich af. Psychofarmaca werken enkel als zoethouder, bedekkend en versluierend, maar hebben doorgaans geen therapeutische meerwaarde bij verdriet en depressiviteit.

Bovendien zijn de richtlijnen gebaseerd op dubieuze klinische studies, gesponsord door de firma-industrie. Dubieus, omdat er te weinig ‘echte’ patiënten in die studies zitten en ‘zuivere’ stoornissen in de praktijk weinig voorkomen. Meestal gaat het om meerdere ziektebeelden tegelijk (co-morbiditeit). Met zijn kritiek zit Tanghe min of meer op de lijn van hedendaagse auteurs als René Kahn, of van Peter Gøtzsche met diens berucht boek ‘Dodelijke medicijnen’.

In de praktijk stuit het neurologisch vooruitgangsoptimisme in elk geval op zijn grenzen. De patiënt blijkt weerbarstiger dan gedacht. Het kluwen van complexe ziektebeelden een beetje ontwarren, vraagt veel empathie, tijd en geduld.

“Mijn grootste frustratie na 50 jaar is de stiefmoederlijke behandeling van de ervaring in de klinische psychiatrie”, concludeert Tanghe. “De officiële biologische psychiatrie is ver afgedwaald van de dagdagelijkse realiteit. Ze zit op een doodlopend spoor. De vraag dringt zich op, of en in hoever de richtlijnen die door vooraanstaande psychiaters – meestal professoren – worden gedicteerd en door de farma-industrie zijn uitgedokterd en gesponsord, misleidend kunnen zijn.”

Medicijnen zijn ook nuttig

Maar de medaille heeft ook een keerzijde, want het belang en de therapeutische kracht van psychofarmaca wordt tegelijk onderschat.

Ze kunnen patiënten met een ernstige psychische ziekte uit hun lijden verlossen of tenminste hun leven opnieuw leefbaar maken. Alleen: de publieke opinie weet dat niet of staat sceptisch. Begrijpelijk, met al die hartverscheurende verhalen over patiënten die door pillencocktails zombies zijn geworden of uit het leven zijn gestapt.

Vandaar dat de weerstand om hulp te zoeken bij een psychiater nog steeds zo groot is, vooral bij wie dat het meest nodig heeft. “Er zijn goede medicijnen maar ze worden verkeerd gebruikt”, zegt Tanghe hierover.

Volgens de auteur hebben vooral hoger opgeleiden de neiging de oorzaak van zware psychiatrische ziekten zoals psychosen, angst- en stemmingstoornissen, verslavingen… te psychologiseren, de oorzaak te zien in relatieconflicten, problemen met de zin van het leven en dergelijke. Ze zoeken soelaas bij psychotherapeuten of in de alternatieve sector. Een straatje zonder eind, want de oorzaak ligt hier in een verstoring van het metabolisme van het brein. een tekort aan stimulatie van één of meerdere neurotransmitters in de hersenen. Het gaat dus om een biologische ziekte. Die met aangepaste biologische middelen – antidepressiva, antipsychotica, stemmingsstabilisatoren – effectief bestreden kan worden, met vaak spectaculaire effecten. ‘Uitbehandeld’ staat niet in het woordenboek van Arnoud Tanghe – op vorwaarde dat de patiënt ondersteund wordt door familie en mantelzorg.

Depressieve gevoelens vs depressie

Maar hoe maak je het onderscheid tussen een ‘normale’ depressiviteit en een ‘echte’ depressie? Dokter Tanghe gebruikt daarvoor een merkwaardige vuistregel.

“Wie uitbundig klaagt, de schuld bij anderen en niet bij zichzelf zoekt en medicijnen eist, heeft meer baat bij psychotherapie. Wie aangespoord moet worden om een psychiater te raadplegen, de schuld veeleer bij zichzelf zoekt, wie zich schaamt voor zijn ziekte en een aversie heeft tegen medicijnen, kampt meestal met een ernstige psychiatrische stoornis en heeft het meest baat bij psychofarmaca.”

Een ander houvast biedt de reactie van de patiënt op de behandeling. “Bij depressiviteit geven antidepressiva bijna altijd hinderlijke neveneffecten zoals gedragsverstoringen, inslaapmoeilijkheden, opgefokt gedrag. Je voelt je nog zieker, met als gevolg dat de dosis vaak nog verhoogd wordt. Patiënten met een depressie daarentegen ervaren weinig of geen bijwerkingen van antidepressiva, ook niet in hogere dosissen. “De erkenning van het ziek-zijn geeft onmiddellijk een gevoel van bevrijding aan de zieke mens. Hem verlossen van schuldgevoelens en zelfverwijt is het begin van de genezing.”

Bij de behandeling komt het er op aan het medicijnenarsnaal zo zorgvuldig mogelijk toe te passen in wisselende doseringen en vooral zonder hinderlijke bijwerkingen en storende gevoelens- en gedragveranderingen. Intuïtie en enige creativiteit kunnen helpen. Bij herstel gaat de psychiater op zoek naar de laagste doseringen die effectief het meest therapeutisch zijn. Belangrijk bij de behandeling, net als bij de diagnose, is een psychotherapeutische houding van meevoelen, begrip en aanwezigheid, tegenover de patiënt en zijn naastbestaanden. En erover te waken dat niet naar zondebokken wordt gezocht.

*

De voorbije maanden is er in de media veel te doen geweest over toestanden in psychiatrische ziekenhuizen. Maar over de tweede lijn van de geestelijke gezondheidszorg, die er totaal anders uitziet, blijft het opvallend stil. Nochtans is dat een frontlijn, waar cruciale beslissingen worden genomen, waardoor bijvorbeeld gedwongen opnames kunnen worden beperkt.

Vandaar dat Tanghe samen met collega’s, huisartsen en ervaringsdeskundigen een ‘kenniscentrum voor ambulante pragmatische en praktische psychiatrie’ heeft opgericht. Dat wil zich speciaal focussen op een lacune in onze geestelijke gezondheidszorg, de ambulante behandeling van ernstige, therapieresistente psychiatrische ziekten. Eén van de voorstellen is de oprichting van kleine, regionale crisiscentra met wachtdienst, waardoor patiënten minder stigmatiserend behandeld kunnen worden en minder opnames en dagbehandelingen in ziekenhuizen nodig zijn.