‘We moeten een voorbeeld nemen aan Scandinavië voor de hervorming van de ziekenhuisfinanciering’

Twee op vijf ziekenhuizen maken verlies. Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) publiceerde een rapport waarin de knelpunten van de huidige ziekenhuisfinanciering onder de loep worden genomen. Het KCE doet aanbevelingen tot hervorming.

Twee op vijf ziekenhuizen maken verlies. Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) publiceerde een rapport waarin de knelpunten van de huidige ziekenhuisfinanciering onder de loep worden genomen. Het KCE doet aanbevelingen tot hervorming.

Knelpunten

De ziekenhuizen zijn vandaag in een vicieuze cirkel terechtgekomen. Besparingen zetten aan tot meer prestaties en onderzoeken, dat zorgt voor groeiende uitgaven in de ziekteverzekering, meer uitgaven leiden tot nieuwe besparingen. Er worden in ons land deels daardoor veel meer onderzoeken uitgevoerd dan elders. Jaarlijks worden volgens het KCE rapport bijvoorbeeld 178 CT-scans genomen per 1.000 Belgen, tegenover gemiddeld 125 per 1.000 inwoners in West-Europa. Ook het aantal dure MRI-opnames ligt bij ons erg hoog.

In plaats van samenwerking zijn de ziekenhuizen en hun specialisten vandaag in een felle concurrentiestrijd verwikkeld om zoveel mogelijk geld uit de solidaire ziekteverzekering naar zich toe te trekken, of om zoveel mogelijk begoede patiënten te kunnen pluimen via ereloonsupplementen. Ze bieden zoveel mogelijk verschillende ingrepen aan. Terwijl bewezen is dat voor complexe aandoeningen zoals slokdarmkanker- en maagkanker bijvoorbeeld de overlevingskans groter wordt naarmate het ziekenhuis veel behandelingen doet en zo ervaring opbouwt. Maar om geen patiënten (en dus geld) te verliezen, blijven ook de ziekenhuizen met weinig expertise de behandeling aanbieden.

Een ander gevolg van de concurrentiestrijd is wat het KCE in het rapport de ‘wapenwedloop’ noemt. De ziekenhuizen kopen massaal nieuwe, dure toestellen aan om patiënten met innovatieve behandelingen aan te trekken. Ook al is nog helemaal niet bewezen dat de nieuwe techniek betere resultaten geeft dan de oude. Maar eens aangekocht moeten die machines draaien om de dure investeringen snel terug te verdienen.

Niet alleen de dienstverlening, maar ook de kwaliteit van de zorg staan op de helling. Zo blijkt uit onderzoek gepubliceerd in de Lancet dat het aantal patiënten per verpleegkundige evenredig is met de kans op sterfte. België scoort op dat vlak niet goed. In ons land zijn er volgens het KCE-rapport 10,8 patiënten per verpleegkundige, in Europa gemiddeld 8,3. Maar in Nederland zijn er dat zeven en in Noorwegen vijf.

Tot slot dreigt ook de patiënt alsmaar meer uit eigen zak te moeten betalen door bijvoorbeeld het betalen van hogere honorariumsupplementen.

Remedies

Het KCE beveelt aan om het aantal ziekenhuisbedden af te bouwen naargelang de behoeften van de zorgregio. Ook zouden hooggespecialiseerde ingrepen alleen nog in enkele ziekenhuizen mogen gebeuren.

Het KCE wil een forfaitaire financiering per ziekenhuisopname die de kosten van verpleegkundigen en materiaal moet dekken.

Daarnaast wil het KCE de artsen blijven betalen per prestatie. Nochtans één van de belangrijkste oorzaken voor overconsumptie en wildgroei in de zorg. Maar het KCE wil wel de kloof tussen de te vet betaalde specialisten die met machines werken en de onderbetaalde collega’s die met mensen werken wat dichten.

Geneeskunde voor het Volk vindt deze aanbevelingen halfslachtig. Ze doen weinig aan de grond van het probleem. De rode draad die leidt tot al die knelpunten en mistoestanden is dat gezondheidszorg meer en meer een koopwaar wordt. Daardoor gaan in welk systeem ook de centen voor op de patiënten.

Ontkoppel het voorschrijfgedrag van de artsen van financieel profijt

Zowel de betaling per prestatie als betaling volgens een forfait, waarbij een soort all-inbedrag wordt betaald per aandoening, hebben belangrijke nadelen. Betaling per prestatie geeft de arts bij het voorschrijven van onderzoeken en behandelingen een blanco check en leidt tot overconsumptie en verregaand misbruik.

Betaling volgens forfait per pathologie kan leiden tot ondermaatse kwaliteit, want de voorschrijvers en hun ziekenhuizen houden dan het meeste over als ze kunnen onderzoeken en behandelen aan de laagst mogelijke kostprijs. Bovendien bestaat het gevaar dat ziekenhuizen in dat betalingssysteem patiënten met zware pathologie en risico op complicaties – en dus hogere kosten – gaan weren. Toen een tiental jaren geleden zulk systeem werd ingevoerd in Duitsland, konden ambulances met hoogbejaarde patiënten die moesten worden opgenomen, met hun patiënten in geen enkel ziekenhuis nog terecht.

Welk systeem men ook hanteert, als de voorschrijvers financieel gewin kunnen boeken, persoonlijk of indirect via de druk van het ziekenhuismanagement, zal dit steeds tot mistoestanden leiden. De oplossing is het voorschrijfgedrag van de artsen los te koppelen van financieel profijt. Dit zou al een heleboel problemen oplossen en veel ruimte creëren om wetenschappelijk verantwoord en patiëntgericht aan geneeskunde te doen, om samen te werken in plaats van mekaar te beconcurreren. Maar dat vereist een paradigmawisseling in het denken over financiering van de gezondheidszorg.

Maak gebruik van de intrinsieke motivaties eigen aan het artsenberoep

Geld is niet wat veel artsen drijft. Er zijn andere prikkels dan financiële, die artsen en andere actoren in de gezondheidszorg kunnen motiveren. Er is vandaag veel empirisch onderzoek dat aantoont dat een hoge graad van autonomie, kunnen werken aan kwaliteitsverbetering, zichzelf kunnen ontwikkelen doorheen het werk, dienstbaar kunnen zijn voor anderen, krachtige intrinsieke motivaties vormen die sterker zijn dan financiële prikkels.

Deze motivaties zijn bij uitstek van toepassing op het artsenberoep. Maar, ‘je mag de kat niet bij de melk zetten’, zegt de volkswijsheid. ‘Motivation crowding’, wordt dit proces in de vakliteratuur genoemd. Er is eveneens robuust bewijs dat als je naast eender welk motivatiesysteem een monetaire incentive plaatst, dat dit geld de andere motiverende systemen gaat verdringen.

Het KCE rapport beschrijft ook de twijfels die bestaan over de doeltreffendheid van financiële stimuli om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Uit onderzoek blijkt dat bij Pay-for-Quality de kwaliteit zelfs achteruit gaat omdat ook hier het geld de intrinsieke motivatie verdringt en leidt tot overconsumptie van medische handelingen waarbij voor kwaliteit betaald wordt.

Nordic systeem en dat van onze academische ziekenhuizen

Geneeskunde voor het Volk vindt dat artsen recht hebben op een fatsoenlijk basisinkomen met een goede pensioenopbouw en sociale zekerheid. Daarnaast kunnen zij nog extra vergoed worden voor extra prestaties of voor het leveren van uitmuntende kwaliteit.

In de Scandinavische landen wordt zulk betalingssysteem al jaren toegepast. Het leidt tot de meest performante en meest toegankelijke gezondheidszorg van heel Europa. Het is spijtig dat het KCE in haar vergelijkend onderzoek met de systemen van andere Europese landen dit Nordic-systeem niet heeft meegenomen.

De principes van het Nordic-systeem zijn trouwens ook bij ons van toepassing in alle academische ziekenhuizen. Professoren en academische specialisten krijgen een goed loon met volledige sociale zekerheid. Zij zijn verplicht geconventioneerd en mogen dus tijdens hun academische werktijd geen ereloonsupplementen vragen. Als dat voor de professoren en academische specialisten van een derdelijnziekenhuis kan, moet dat ook voor de gewone ziekenhuizen kunnen.

Als een perifere specialist drie tot vier keer zoveel verdient als een universiteitsprofessor in de geneeskunde, zoals prof. Bellemans dit voorjaar nog aan de pers liet weten bij zijn overstap van Gasthuisberg naar een perifeer ziekenhuis, zit het toch wel behoorlijk scheef. Het is niet normaal dat sommigen van hen, vooral deze die met machines werken zoals radiologen, klinisch biologen, nefrologen en cardiologen drie- tot zeshonderdduizend euro per jaar verdienen en anderen die vooral met mensen werken zoals psychiaters, geriaters, pediaters het moeten doen met minder dan de helft.

Het totale bedrag aan artsenhonoraria dat het RIZIV in 2012 uitbetaalde, bedroeg 7,3 miljard euro. Daarvan gaat 1,3 miljard euro naar de huisartsen en 6 miljard naar de specialisten. Van dat laatste blijft gemiddeld 40 procent in het hospitaal. De specialisten krijgen dus 3,6 miljard mee naar huis.

Specialisten met een vast salaris in een universitair ziekenhuis verdienen de helft tot een kwart van hun collega’s in de andere ziekenhuizen. Door het betalingssysteem van de universitaire ziekenhuizen te veralgemenen kan onze ziekteverzekering 2 miljard euro meer besteden aan de ziekenhuisfinanciering, aan het aanwerven van verpleegkundigen en het wegwerken van de remgelden die de ziekenhuisfacturen zwaar maken.

Stop prestatitis en supplementitis, twee zeer besmettelijke ziekten

De overconsumptie omwille van de prestatiegeneeskunde wordt geschat op 15 procent. Voor de beeldvorming zou die verspilling zelfs 30 procent bedragen. Het KCE-rapport vermeldt dat in België per 1000 patiënten 40 procent meer CT-scans worden gemaakt dan gemiddeld in West-Europa.

Afschaffing van prestatiegeneeskunde brengt heel veel op voor betere financiering van de ziekenhuizen, mits het invoeren van een ander financieringssysteem zoals het Nordic-model. Daarnaast moet het verbod op ereloonsupplementen veralgemeend worden. Als je dat niet doet, riskeer je dat de beste specialisten gaan werken in die private ziekenhuizen waar ze het meest kunnen verdienen en dat zijn meestal niet deze waar de nood aan hun bekwaamheden het grootste is.

Wetenschappelijke planning in functie van de behoeften en niet van het geld

Dergelijk Nordic-systeem is een noodzakelijke voorwaarde om een wetenschappelijke behoefte analyse en planning, een maximale samenwerking en uitwisseling van expertise en het rationeel verdelen van de middelen van de solidaire ziekteverzekering naargelang de behoeften mogelijk te maken.

Dirk Van Duppen, arts, voorzitter Geneeskunde voor het Volk en gezondheidsspecialist voor de PVDA