Waarom je bij een meniscusscheur liever geen kijkbuisoperatie laat uitvoeren

Je piept van de kniepijn, de arts heeft het over artrose en stelt je een kijkbuisinspectie voor om de meniscus eventueel wat bij te schaven en rondzwevende stukjes weg te spoelen. Dat klink allemaal heel mooi. Alleen, het haalt zo goed als niets uit. Internationale organisaties raden het steeds meer af.

‘Het kan geen kwaad. We gaan alleen maar eventjes kijken en eventueel kuisen we de boel wat op.’ Kijkbuisoperaties of endoscopieën van de knie behoren tot de meest uitgevoerde ingrepen aan de knie en artsen stellen ze zeer vaak voor als een onschuldige ingreep waarmee ze je snel weer op weg helpen.

Toch denk je beter eerst twee keren na of kijk je verder voor een tweede opinie. We spreken dan over mensen van 35-plus met knieklachten door artrose die eventueel gepaard gaan met meniscusscheuren, knieën die klikken of even blokkeren en vrij plots opkomende pijn.

Het gaat dus niet over mensen die hun been niet volledig kunnen strekken, en ook niet over mensen met een gekwetste knie door bijvoorbeeld een (sport)ongeval of mensen met een ontstoken of gezwollen knie. Of over een chronisch geblokkeerde knie.

Er zijn grondige redenen om een advies tot endoscopie bij knieklachten door artrose niet zomaar te volgen. Volgens het Belgisch Centrum voor Evidence-Based Medicine is dit slechts zelden zinvol. Want 1 jaar later ben je er niet beter aan toe dan wanneer je een oefentherapie volgt, terwijl dat ook nog eens veel veiliger is. Je kan je dus ernstig afvragen die knie-endoscopieën wel verantwoord zijn, vooral omdat élke ingreep, hoe klein ook, risico’s inhoudt.

Dit wordt bevestigd door een recente Deense studie. Die toont aan dat je 1 kans op de 1.000 loopt om het er niet levend vanaf te brengen, 1 op de 700 dat je er een longembolie aan overhoudt, 1 op de 500 dat je kniegewricht ontstoken raakt en 1 op de 250 dat zich een stevige bloedklonter vormt in een grote beenader. Dat is toch even slikken. Waarom zou je die risico’s willen lopen, zeker wanneer de ingreep je weinig tot niets oplevert.

Het probleem is bovendien niet nieuw. Ruim 10 jaar geleden bestond er onder artsen al flink wat discussie over het nut van knie-artroscopieën. Zelfs in 2002 was er al heel sterk bewijs dat even in de knie gaan kijken geen goede aanpak was. En nog blijven we massaal kijkbuizen in die artroseknieën pluggen.

Deense duidelijkheid

Enkele maanden geleden trok de Deense arts Jonas Bloch Thorlund, lid van de onderzoeksploeg van de net vermelde studie, in de British Journal of Sports Medicine stevig van leer tegen deze wijd verspreide praktijk. Thorlund is niet de enige. De laatste jaren werden er nog meerstudies gepubliceerd die telkens opnieuw afraden om bij meniscusproblemen in artroseknieën kijk- en kuisingrepen uit te voeren.

Er is er trouwens weer eentje bijgekomen. De auteurs van deze studie ontkennen niet dat veel mensen kort na de ingreep merkbaar veel beterschap voelen, maar ze wijzen er op dat die verbetering vaak het gevolg is van het natuurlijke verloop van de klachten en dus van een spontane verbetering (waarvoor de nodige bewijzen bestaan) of van een placebo-effect. De overtuiging dat een ingreep helpt, is dikwijls al voldoende om verbetering te voelen.

Een meniscusscheur is overigens zelden de oorzaak van zeurende, pijnlijke of stijve knieën, stellen ze. Zulke scheuren komen veel voor, ook bij mensen zonder klachten.

Hardnekkige overtuigingen

De strijd tegen deze nutteloze ingreep is lastig, maar dat is niet uitzonderlijk in de geneeskunde. Nieuwe inzichten uit de medische onderzoekswereld doen er vaak tientallen jaren over tot ze in de uithoeken van de dagelijkse praktijk doorgedrongen zijn.

Dat is niet zo verwonderlijk want de medische wetenschap evolueert sinds de komst van internet razendsnel en het is voor artsen moeilijk om op de hoogte te blijven van de laatste nieuwe ontwikkelingen. Vooral omdat ze zo al een zware dagtaak hebben en ze zoveel verschillende ontwikkelingen moeten volgen die elkaar soms nog tegenspreken ook.

Maar toch, en we schrijven het voorzichtig, speelt wat nonchalance misschien ook mee, want veel artsen hebben een broertje dood aan nascholing en bijhouden van vakliteratuur. Ondanks het hoge niveau van onze medische zorg loopt de Belgische bevolking daardoor heel wat voordelen mis. Nieuwe inzichten van de ‘evidence based medice’ op een snellere manier in de dagelijkse medische praktijk omzetten, zou onze overheid bovendien een aardige efficiëntiewinst kunnen opleveren.

Of er soms kwade wil in het spel is, willen we nog betwijfelen, maar je kan er niet omheen dat knie-artroscopieën een lucratieve business zijn. Het zijn zowat de meest uitgevoerde ingrepen voor knieproblemen, gemakkelijk en snel afgewerkt met relatief weinig risico voor de arts.

Hardnekkige foute overtuigingen doen ook mee. Thorlund zelf spreekt van een mythe. Mythes zijn goede en dus gemakkelijk te onthouden verhaaltjes die een foute verklaring geven, maar wel zeer aannemelijk overkomen zodat ze heel vaak doorverteld worden, ook door mensen die niets van de zaak kennen. Door die eindeloze herhaling komen ze over als een absolute waarheid die door zo goed als niemand meer aangevochten wordt en zo uiteindelijk bijna onuitroeibaar worden.

De kijkoperaties passen perfect in dit profiel. Want wat kan je er tegen hebben dat een arts even in je knie gaat kijken om met eigen ogen te kunnen zien wat er aan de hand is? En er even de boel opkuist nu die instrumenten daar toch zitten. Ieder mens met gezond verstand zou dat toch doen. Neen? Toch niet.

Van kwaad naar erger

Daar zijn goede redenen voor. Naast de vroeger vermelde risico’s zit je ook nog de onmiddellijke gevolgen van de ingreep. Het herstel ervan duurt een 2 tot 6 weken en kan gepaard gaan met pijn, een gezwollen knie en een ernstige beperking van de mobiliteit. Meestal kan je een aantal dagen niet op het geopereerde been steunen en heb je krukken nodig. Daarna ben je enkele weken kwijt aan revalidatie en werkverlet. Met de auto of de fiets rijden, mag een tijdlang niet en je moet het rustig aan doen met sport en inspanningen. Allemaal bijkomende hinder waar je niet mee te maken krijgt wanneer je voor en bewegingstherapie bij de kinesitherapeut kiest.

Dat is niet het enige, want minder dan 15% van de mensen merkt enige verbetering, maar dat effect is binnen het jaar zo goed als verdwenen. Kortom, de ingreep heeft je geld en pijn gekost, maar geen beterschap gebracht. Je voelt je misschien bedrogen, maar je hebt wel ingestemd met de ingreep. Alleen wist je op dat moment waarschijnlijk niet goed wat je te wachten stond.

Toch is zelfs dat nog slechts de meest positieve kant van het verhaal. Want telkens wanneer er wat weggehaald wordt van de meniscus verlies je belangrijk weefsel dat nooit meer terugkomt en dat is geen goede zaak. De meniscus werkt immers als een glij- en draagvlak dat de druk tussen de botten van het boven- en onderbeen evenredig verspreidt. Hoe meer er van dat draagvlak verdwijnt, hoe meer de druk op een kleiner oppervlak geconcentreerd wordt en hoe sneller het kniekraakbeen gaat aftakelen.

Om het echt heel scherp te stellen: bijna iedereen bij wie de meniscus volledig weggehaald wordt, ontwikkelt binnen de 10 jaar knieartrose, een zeer pijnlijke aandoening waarvoor uiteindelijk slechts één oplossing bestaat, een knieprothese.

Wat helpt wel?

Gezond kraakbeen gaat een leven lang mee. Het verslijt niet, ook niet door veel te lopen of te springen. Maar als het eenmaal fout loopt, is er geen weg meer terug. Kraakbeen heeft uit zichzelf weinig capaciteit tot herstel en de aftakeling zet zich meestal langzaam verder. Bij de ene verloopt dat sneller dan bij de andere, maar we hebben er geen idee van waarom dat zo is. Artrose is een complexe aandoening die we nog altijd niet goed begrijpen en waarvoor bijgevolg ook geen goede behandelingen bestaan. Als gevolg daarvan bestaan er tientallen verschillende behandelingen, de ene met al meer succes dan de andere.

In 2014 publiceerde de Osteoarthritis Research Society International (OARSI) een kritisch overzicht van een aantal behandelingen met een beoordeling of ze al dan niet aanbevolen konden worden. In het kort komt de beste aanpak neer op het geven (krijgen) van een goede uitleg van de aandoening, het geven van effectieve pijnstillers (indien nodig) en oefentherapie. Onder dat laatste valt zowel algemene lichaamsactiviteit om de algemene conditie op te schroeven als specifieke spierversterkende oefeningen die de controle over de knie bevorderen en waardoor de druk op het gewricht beter gecontroleerd wordt.

Je zal met deze maatregelen de knie niet genezen, maar het helpt de pijn dempen en het vertraagt de verdere aftakeling van het kraakbeen zodat je de plaatsing van een knieprothese langer kunt uitstellen.

Overgewicht is eveneens een belangrijk risico voor artrose en wat kilo’s verliezen, kan een hele opluchting betekenen voor je knieën. We weten echter dat vermageren en nadien niet opnieuw bijkomen, een zware klus is.

Voor de oefentherapie klop je best aan bij een ervaren kinesitherapeut die je goede oefeningen kan aanleren en je vertelt wat je beter vermijdt. Veel bewegen, blijft altijd aangeraden. Alleen al maar om je algemene conditie op peil te houden.

Tenzij de pijn natuurlijk niet meer te harden is, natuurlijk. Eens zover is een nieuwe (kunst)knie de enige en beste oplossing. De graad van succes en de kwaliteit van het leven nadien is bij deze ingreep immers zeer hoog.