Waarom het uitstrijkje minder betrouwbaar is: ‘De HPV-test scoort op veel vlakken beter’

Een simpele PCR-test vervangt in de toekomst het minder betrouwbare uitstrijkje voor vrouwen: wat  moet u weten?

Vlaamse vrouwen tussen 25 en 64 worden in de strijd tegen baarmoederhalskanker om de drie jaar uitgenodigd voor een gratis cytologisch onderzoek, het zogenaamde ‘uitstrijkje’.

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en andere experten pleiten er echter al langer voor om dat onderzoek voor vrouwen boven de 30 jaar te vervangen door een test op het humaan papillomavirus (HPV). Dat virus is de belangrijkste oorzaak van baarmoederhalskanker, de vierde belangrijkste kanker voor jonge vrouwen van 25 tot 44 jaar in ons land.

De HPV-test detecteert onmiddellijk het humaan papillomavirus, meestal door middel van een PCR-test, terwijl het klassieke uitstrijkje op zoek gaat naar prekankercellen, die zich uiteindelijk tot invasieve kankercellen kunnen ontwikkelen. Met een HPV-test kan dus heel wat vroeger ingegrepen worden.

Onlangs namen de verschillende overheden in ons land de beslissing om de HPV-test algemeen in te voeren in plaats van het cytologisch onderzoek. Dat zou mogelijk vanaf eind 2024 kunnen gebeuren.

‘Stephanie Van Houtven, de jonge politica die aan baarmoederhalskanker overleed, heeft een enorme bijdrage geleverd om het besluitproces in België te versnellen’, zegt Marc Arbyn, kankerepidemioloog bij Sciensano. ‘Al in 2015 bracht het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg een positief advies uit voor de HPV-test. Al moeten er wel nog heel wat knopen doorgehakt worden over de voorwaarden van de screening, welke HPV-testen en welke laboratoria we gebruiken, wie wat betaalt en wat te doen bij een positief resultaat.’

In 2021 liet ruim 63 procent van de Vlaamse vrouwen die uitgenodigd werden, zich screenen op baarmoederhalskanker met een uitstrijkje. Met de kennis van vandaag, zou dit beter met de HPV-test gebeuren. In het geval van Stephanie Van Houtven bleken verschillende uitstrijkjes negatief, terwijl de kanker in haar lichaam aanwezig was.

Waarom is de HPV-test beter dan een uitstrijkje?

Marc Arbyn: De HPV-test scoort op veel vlakken beter. Er is minder kans op valsnegatieve resultaten omdat de test gevoeliger is dan de cytologie. Daarnaast gaat het bij HPV-onderzoek om een machinale test waarbij men op zoek gaat naar het DNA van het virus, net zoals we deden tijdens de covidperiode. Een klassieke cytologische test is afhankelijk van de aandacht van de cytoloog die onder de microscoop tussen een massa cellen abnormale exemplaren moet onderscheiden. Dat is niet altijd gemakkelijk en onfeilbaar. En doordat we het virus zelf opsporen, dat pas jaren later tot een mogelijke kanker leidt, kunnen we het interval van drie naar vijf jaar verlengen. In Nederland is het interval bij vrouwen ouder dan 45 die al eerder HPV-negatief testten, zelfs tien jaar. Tot slot is de HPV-test goedkoper dan het klassieke uitstrijkje.

Cytologen menen nochtans dat de HPV-test kwalitatief onnodig is omdat het cytologische onderzoek de laatste jaren veel performanter is geworden. Terecht?

Arbyn: Cytologen hebben inderdaad tientallen jaren sterk geïnvesteerd in het onderzoek naar afnames van de baarmoederhals. Zij kennen de materie heel goed. Maar de conclusies van het Kenniscentrumrapport uit 2015 zijn nog altijd niet achterhaald. Integendeel. De evidentie is sindsdien alleen maar toegenomen, zelfs met de meer geavanceerde technieken van de vloeistofcytologie.

Zullen vrouwen niet nodeloos verontrust en behandeld worden na een positieve HPV-test? Een aanzienlijk percentage van de vrouwen krijgt gedurende haar leven te maken met het virus dat meestal door het lichaam zelf opgeruimd wordt.  

Arbyn: Doorgaans komt HPV-positiviteit meer voor dan cytologische positiviteit. Er zullen dus inderdaad meer vrouwen slecht nieuws krijgen. Om overdiagnose te vermijden, is het belangrijk dat we eerst en vooral de test aanbieden aan vrouwen van 30 jaar en ouder. Bij jonge vrouwen komen HPV-infecties immers vaker voor en verdwijnen over het algemeen spontaan. De kans dat HPV persistent aanwezig blijft, is vanaf de leeftijd van 30 jaar groter. Ten tweede zullen bij HPV-positieve vrouwen bijkomende testen, zoals een cytologisch onderzoek en het bepalen van het HPV-type helpen om nodeloze behandelingen te vermijden. Een behandeling bestaat uit het wegsnijden van een stukje weefsel, maar we weten dat dat het risico op complicaties bij zwangerschappen, zoals een premature bevalling, verhoogt.

Wat verandert er in de praktijk voor de patiënt?

Arbyn: Vrouwen zullen, zoals vandaag, nog altijd worden uitgenodigd bij de gynaecoloog of huisarts voor een gratis uitstrijkje waarbij cellen worden afgeschraapt van het oppervlak van de baarmoederhals. De belangrijkste verandering gebeurt in het labo waar op de afname een PCR-test wordt uitgevoerd in plaats van een microscopisch onderzoek naar abnormale cellen. Vrouwen tussen de 25 en 30 jaar zouden wel nog altijd het klassieke cytologische onderzoek krijgen. Bij een afwijkend resultaat wordt die gevolgd door een HPV-test.

In Nederland hoeft men zelfs niet eens meer naar de arts, maar kunnen vrouwen hun HPV-test zelf afnemen. Een optie voor ons land?

Arbyn: De HPV-test kan inderdaad uitgevoerd worden op een zelf afgenomen staal. Dat is het geval in Nederland, Zweden en Australië waar de test, naast de screening door een arts, als eerstelijnsaanpak voor alle vrouwen wordt ingezet. Omdat we nog te weinig weten over de bescherming van een negatieve HPV-test via zelfafname op lange termijn, pleit ik voor een iets voorzichtigere aanpak en om de zelftest in de toekomst eerst aan vrouwen aan te bieden die doorgaans niet geneigd zijn om naar de huisarts of gynaecoloog te gaan, zodat we die risicogroep ook kunnen bereiken. Natuurlijk bestaat de kans dat de enveloppe met de zelftest ongeopend in de onderste schuif van de kast belandt. Daarom onderzoeken we ook de mogelijkheid om huisartsen zelfafnamekits aan hun patiënten te laten aanbieden. Dat zou mogelijk tot een hogere respons kunnen leiden.

Moeten vrouwen die gevaccineerd zijn zich nog steeds laten screenen?

Arbyn: Ja, het vaccin beschermt niet tegen alle HPV-types. Er zijn een dozijn hoogrisicotypes. De vaccins bevatten de meeste kankerverwekkende types, maar niet allemaal. Bovendien speelt de leeftijd van de vaccinatie een belangrijke rol. Op de leeftijd van 15 jaar of jonger is er een ontzettend grote bescherming tegen alle types die het vaccin bevat en is er bovendien een kruisbescherming op HPV-types die lijken op de vaccintypes. Bij oudere adolescenten en heel jonge volwassenen is de bescherming al iets minder omdat de kans dat men al in aanraking is geweest met het virus groter is. Bij oudere volwassenen is de bescherming eerder gering. Ook jongens worden trouwens dankzij het vaccin beschermd tegen HPV dat bij hen mogelijk peniskanker, anuskanker en mond- en keelkanker kan veroorzaken. Vaccinatie van beide geslachten draagt trouwens bij tot groepsimmuniteit.

Kunnen we de ziekte baarmoederhalskanker, dankzij vaccinatie en een betere screening, in de toekomst uiteindelijk uitroeien?

Arbyn: De WHO heeft alle overheden ter wereld opgeroepen om baarmoederhalskanker te elimineren als “bedreiging voor de publieke gezondheid”. Dat wil zeggen herleiden tot het niveau van zeldzame ziekte oftewel minder dan vier gevallen per honderdduizend per jaar. De ziekte volledig uitroeien wordt moeilijk, want het risico op valsnegatieve resultaten is ook bij de HPV-test niet onbestaand. Er zijn verschillende soorten testen en de ene is al gevoeliger dan de andere. Ook bestaat de zeldzame kans dat een HPV-type die niet behoort tot de twaalf hoogrisicotypes, alsnog in kanker uitmondt. Verder kan het zijn dat het DNA van het virus opgaat in het humaan DNA, waardoor het stukje virale DNA dat zorgt voor een positieve test verdwijnt, maar het stukje DNA dat kanker veroorzaakt wel nog aanwezig is. Daarom stellen we voor om voor de HPV-test een systeem van kwaliteitscontrole in te voeren zodat we de best mogelijke HPV-testen te kunnen inzetten.