Waarom de sterftecijfers van ziekenhuizen zo verschillen

Het blijft moeilijk om zicht te krijgen op kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen. ‘Als alle ziekenhuizen gemiddeld zouden presteren, sterven er elk jaar duizend Belgen minder aan hartproblemen.’

Vorige winter kreeg een vriend te kampen met een zware coronabesmetting. Hij belandde in een klein ziekenhuis in een provinciestadje. Wekenlang vocht hij op de afdeling Intensieve Zorg tegen de dood. Hij kreeg foute medicatie en een lichte beroerte, die te laat gedetecteerd werd zodat hij nu gedeeltelijk verlamd is. Als bij wonder overleefde hij het. De persoon met wie hij een tijdlang een kamer deelde, haalde het niet.

In de marge van zijn dramatische ervaring kreeg hij te horen dat hij beter naar een groot ziekenhuis was gebracht, omdat de overlevingskansen er hoger zijn. De schaarse cijfers die daarover circuleren, ondersteunen die visie. In Belgische ziekenhuizen overleed gemiddeld 40 procent van de coronapatiënten die op Intensieve Zorg (IZ) terechtkwamen. Maar in de universitaire ziekenhuizen van Antwerpen, Gent en Leuven was dat slechts 13 tot 16 procent. Het impliceert dat er ziekenhuizen zijn waar de mortaliteit hoger is dan de helft van de op IZ binnengebrachte coronapatiënten. Er circuleert zelfs een cijfer van 70 procent – dat zijn meer dan twee op de drie patiënten – in één klein ziekenhuis.

Sommige ziekenhuizen doen het voor de meeste aandoeningen minder goed dan gemiddeld.

De FOD Volksgezondheid en het onderzoeksinstituut Sciensano beschikken over de cijfers per ziekenhuis, maar die worden niet publiek gemaakt. We kregen wel een geanonimiseerde lijst met de overlijdensgraad tussen 15 maart 2020 en 30 juni 2023 van álle coronapatiënten in alle Belgische ziekenhuizen, inbegrepen dus de mensen die niet op IZ terechtkwamen. De percentages per ziekenhuis varieerden van 1,2 procent overlijdens (5 op 426 patiënten) tot 31 procent (276 op 895). Ze liggen gemiddeld lager dan die voor IZ afzonderlijk, omdat ze ook patiënten met een lichte besmetting incalculeren, die geen intensieve behandeling nodig hadden. Maar ook dan zijn de verschillen tussen ziekenhuizen dus groot.

Dood na dertien dagen

De bevoegde gezondheidsdiensten waarschuwen er wel voor dat er zo veel variabelen qua ziekenhuizen en hun patiëntenpopulatie zijn dat het opheffen van de anonimiteit van ziekenhuizen gemakkelijk tot foute conclusies over de verschillen in sterftecijfers kan leiden. Ze zijn ook beducht voor de gevolgen van een ‘consumentenorganisatieachtige benadering’ van het ziekenhuiswezen.

Academische experts zijn echter van mening dat onze gezondheidszorg erop vooruit zou gaan door de gegevens beschikbaar te stellen, al was het maar aan wetenschappers. Nu moeten ook zij werken met anonieme databanken. Het beperkt de opties tot bijsturing van ziekenhuizen die minder presteren – die moeten nu zelf lessen trekken uit hun cijfers. Overheidssturing door bijvoorbeeld gezondheidsinspecteurs die klinieken helpen met een trajectverbetering, gebeurt bij ons bijna nooit. In Nederland en Groot-Brittannië doen ze dat wel, met goede resultaten.

De beperkingen van de huidige aanpak blijken uit een publicatie in het medisch vakblad The Lancet Regional Health – Europe. Ze poogt zicht te krijgen op de verschillen in overlevingskansen van coronapatiënten in de IZ-afdelingen van tachtig Belgische ziekenhuizen in de eerste virusgolf van maart tot augustus 2020. De gemiddelde sterfte was toen 36 procent van de patiënten – ze stierven gemiddeld dertien dagen na aankomst in het ziekenhuis. Voor de universitaire ziekenhuizen was de sterfte gemiddeld 28 procent, voor andere ziekenhuizen in functie van de gehanteerde indeling 36 en 41 procent.

Ook in elke ziekenhuiscategorie apart zaten grote verschillen in overlevingskansen. Niet alle universitaire ziekenhuizen deden het even goed en niet alle kleinere even slecht. Een factor die een deel van de verschillen kon verklaren, was de mate waarin een ziekenhuis overweldigd werd door coronapatiënten. Als er in allerijl extra bedden moesten worden gezocht, die bovendien in wachtkamers of zelfs gangen terechtkwamen, verminderden de overlevingskansen. Ook het noodgedwongen inschakelen van zorgpersoneel zonder specifieke IZ-opleiding kon de sterftecijfers omhoog jagen.

Soms moesten patiënten naar andere ziekenhuizen overgebracht worden, zelfs naar Duitsland. Dat was voordeliger voor een patiënt dan in een ziekenhuis blijven waar geïmproviseerd moest worden. Een opvallende zin in het verslag luidt: ‘Het wetenschappelijk model wijst op significante verschillen in mortaliteit tussen ziekenhuizen, die niet kunnen worden toegeschreven aan verschillen in de patiëntenpopulatie en in de eigenschappen van een ziekenhuis.’ Met andere woorden: er spelen parameters die gekoppeld zijn aan momenteel niet-meetbare aspecten van de zorgverlening. Mogelijk gaat het om verschillen in expertise bij artsen en zorgverleners.

Minder gezonde patiënten

De cijfers uit die studie verschillen van de recente cijfers, die op drie coronajaren betrekking hebben. De sterfte door corona in IZ-afdelingen zou nu wat hoger liggen: 40 procent in plaats van 36. Het lijkt vreemd, vooral omdat de virusvariant die nu circuleert, minder besmettelijk en agressief is dan de vorige. Maar het hogere cijfer heeft een eenvoudige verklaring: in het begin van de pandemie werden verhoudingsgewijs meer gezonde mensen in de ziekenhuizen opgenomen, onder meer omdat er toen nog geen groepsimmuniteit tegen het virus was, waardoor meer mensen ziektesymptomen kregen. Als er vandaag patiënten met corona in het ziekenhuis belanden, zijn ze doorgaans zwaar ziek, waardoor de sterftecijfers wat hoger geworden zijn. Nog meer dan vroeger zijn coronapatiënten nu dikwijls oudere mensen die niet zelden ook met andere aandoeningen worstelen, zoals een verstoorde immuniteit als gevolg van bijvoorbeeld kanker.

Het cijfer van 28 procent standaardsterfte in de IZ-afdelingen van universitaire ziekenhuizen uit de publicatie is ook hoger dan de cijfers van 13 tot 16 procent die nu circuleren. Daar zijn meerdere verklaringen voor. Een belangrijke is dat de laatste cijfers gewoon die van de beste drie Belgische ziekenhuizen zijn, die het ook vroeger beter deden dan gemiddeld, ondanks het feit dat ze niet zelden de ziekste patiënten binnenkregen.

Maar ook die ziekenhuizen hebben moeten leren hoe ze het best omgingen met coronapatiënten, want in de eerste golf had niemand daar ervaring mee. Moest je patiënten op hun buik of op hun rug leggen? Hoe belangrijk of gevaarlijk kon mechanische ventilatie van de longen zijn? Moest die onder hoge of lage druk gebeuren? Er waren nog geen vaccins en er was geen zicht op de werking van eventuele geneesmiddelen. Met het opdoen en delen van ervaring verbeterde de prognose voor de patiënten. Maar niet alle ziekenhuizen waren even snel in het implementeren van de nieuwe kennis.

Een aanvullende verklaring voor de uiteenlopende percentages bij universitaire ziekenhuizen is een van de hete hangijzers in de problematiek van de verborgen cijfers: verschillen in de kwaliteit van de zorgverlening tussen de regio’s van ons land. Er zijn zeven universitaire ziekenhuizen in België, waarvan drie in Vlaanderen, drie in Brussel en één in Wallonië. De uitstekende Vlaamse cijfers impliceren dat de zorg voor coronapatiënten in de Vlaamse universitaire ziekenhuizen beduidend beter was (en is) dan in de Brusselse en Waalse. De weigering om de sterftecijfers per kliniek publiek te maken zou volgens sommigen ook te maken hebben met het vermijden van communautair gehakketak.

Het is altijd moeilijk om exact te bepalen waaraan verschillen in sterfte te wijten zijn. Analisten wijzen op een mogelijk effect van een verschil in omgang met mensen in woon-zorgcentra. In Brussel en Wallonië zouden meer stervende mensen uit woon-zorgcentra naar een ziekenhuis zijn gebracht dan in Vlaanderen, waar men er vaker voor koos om in een vertrouwde omgeving te sterven. Dat kan de sterftecijfers voor ziekenhuizen en woon-zorgcentra flink uit elkaar drijven.

Carnaval in Limburg

Zeker in het begin van de epidemie konden verschillen in de verspreiding van virusgolven verklaren waarom het ene ziekenhuis beter scoorde dan het andere. De eerste golf in de lente van 2020 sloeg keihard toe in het zuidoosten van Limburg, omdat lokale politici het niet nodig vonden om carnaval te verbieden. Zo belandden veel zieken in twee kleinere klinieken in de regio, waar de zorg overweldigd werd. Het effect op hun sterftecijfers zou nog altijd niet zijn weggewerkt.

Wallonië bleef min of meer gespaard in de eerste coronagolf, maar de tweede golf in de herfst sloeg er in alle hevigheid toe. Omdat het virus toen veel meer verspreid was, werden er zes keer meer mensen door getroffen dan in de lente, wat de druk op de hospitalen verhoogde. Het universitair ziekenhuis van Luik kreeg de volle laag, wat zich in de sterftecijfers manifesteerde. Het is denkbaar dat iets vergelijkbaars de Brusselse regio speelde.

‘Het is nooit gemakkelijk om uit ruwe cijfers solide conclusies te trekken’, zegt biostatisticus Geert Molenberghs (UHasselt en KU Leuven). ‘Niemand is gediend met het creëren van foute indrukken. In Europa werd Noord-Italië als eerste regio zwaar getroffen door het coronavirus, wat een nefast effect had op de overlevingskansen van patiënten. Velen schreven het toe aan een gebrekkige kwaliteit van de plaatselijke ziekenhuizen, maar laat de gezondheidszorg in Noord-Italië nu net een van de beste van Europa zijn. In het algemeen lijkt de kwaliteit van de dienstverlening in al onze Belgische ziekenhuizen behoorlijk goed. Extreme verschillen tussen ziekenhuizen, zoals in de Verenigde Staten, zijn er bij ons niet.’

De overheid zou haar eigen cijfers moeten gebruiken om ziekenhuizen bij te staan in een traject om het (nog) beter te doen.

Molenberghs weerlegt dat het niet publiek maken van de individuele ziekenhuiscijfers een poging zou zijn om een politiek geladen thema uit de weg te gaan. Hij meent wel dat er meer mogelijkheden zijn om met de cijfers aan de slag te gaan: ‘De verschillen tussen ziekenhuizen zijn ongetwijfeld deels verklaarbaar, maar dat wil niet zeggen dat er geen verbeteringen mogelijk zijn op het vlak van de werking van individuele ziekenhuizen. Daar zou meer op ingezet kunnen worden met een koelbloedige analyse van alle cijfers. Het is uiteraard wel van het grootste belang dat de privacy van patiënten gewaarborgd blijft.’

Intensivist Geert Meyfroidt (UZ Leuven), tijdens de pandemie voorzitter van de Belgische Vereniging voor Intensieve Geneeskunde, zit op dezelfde golflengte: ‘Het niet publiek maken van de cijfers door de overheid is een keuze waarvoor ik begrip kan opbrengen, ook vanuit het standpunt van de ziekenhuizen. Als je niet goed scoort, wil je dat niet publiek hebben, maar als je wel goed scoort moet je oppassen dat je niet wordt overstelpt door patiënten. Ik begrijp minder goed waarom de overheid niet zelf met de cijfers naar de ziekenhuizen trekt om te kijken waar er kan worden bijgestuurd. Nu moeten ziekenhuizen dat op eigen initiatief doen. Het is ook belangrijk dat we lessen kunnen trekken voor een eventuele volgende pandemie.’

Hart en nieren

Meyfroidt wijst erop dat er ook voor andere aandoeningen dan corona verschillen tussen ziekenhuizen bestaan: ‘Als je voor een kruisbandingreep of een hartoperatie naar een ziekenhuis moet, weet je meestal niets over de kwaliteit van het ziekenhuis waarin je terechtkomt. Je vertrouwt op het oordeel van je huisarts, die het dikwijls ook niet echt weet en je gewoon doorverwijst naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Veel ziekenhuizen hebben echter specifieke expertise in huis, wat zeker voor minder voorkomende aandoeningen een groot verschil kan maken. We weten al lang dat voor bijna alle aandoeningen geldt dat meer ervaring tot betere resultaten leidt. Omgekeerd kun je door het maken van vergelijkende analyses van de prestaties van ziekenhuizen voor meerdere aandoeningen zicht krijgen op inherente kwaliteitsverschillen. Als sommige ziekenhuizen het systematisch minder goed doen dan gemiddeld, kun je de cijfers gebruiken voor aanbevelingen voor verbetering.’

Dat laatste thema is het voorwerp van een onderzoek door het Vlaams Ziekenhuisnetwerk, waaraan 32 Vlaamse ziekenhuizen (op een totaal van 54) op vrijwillige basis meewerken. ‘Sinds 2009 evalueren we samen onze eigen kwaliteitsgegevens’, zegt uroloog Dirk De Ridder (UZ Leuven), directeur van het netwerk. ‘Sinds drie jaar hebben we de anonimiteit van de ziekenhuizen opgeheven voor een betere analyse. We vergelijken elkaars gegevens en speuren naar afwijkingen in de sterftecijfers. We beschouwen ze als een rooksignaal dat er iets verkeerd gaat en zoeken samen naar manieren om het te verhelpen. Het werkt uitstekend.’

In de coronapandemie zouden volgens het netwerk 5 van de 32 deelnemende Vlaamse ziekenhuizen écht afwijkende sterftecijfers hebben gekend, onder meer omdat ze in het begin van de pandemie overstelpt werden met patiënten. Ook een kleine IZ-afdeling, die doorgaans alleen gebruikt werd voor postoperatieve zorg of eerste verzorging na een zwaar ongeval, kon een knelpunt zijn. ‘In het begin van de pandemie was het oorlog tegen het virus’, stelt De Ridder. ‘Dat Sciensano toen besliste om de overlijdenscijfers niet bekend te maken, was storend in een tijd waarin transparantie levens had kunnen redden.’

Het Leuvens Instituut voor Gezondheidszorgbeleid heeft de kwaliteitsoefening ook voor andere aandoeningen gemaakt en voor alle Belgische ziekenhuizen. Dat heeft opmerkelijke resultaten opgeleverd. ‘In mijn eigen vakgebied, de urologie, hebben we vastgesteld dat als álle ziekenhuizen minstens op een gelmiddeld niveau zouden presteren, er elk jaar in België vierhonderd mensen minder zouden sterven aan problemen met nieren en urinewegen’, concludeert De Ridder. ‘In de cardiologie zouden we elk jaar duizend mensenlevens kunnen sparen.’

Er zijn cijfers voor de 54 Vlaamse ziekenhuizen wat betreft de overlevingskansen na borstkanker, verzameld door het Vlaams Instituut voor Kwaliteit van Zorg. Vijf jaar na een diagnose van borstkanker is de overlevingskans gemiddeld 85 procent, maar de cijfers per ziekenhuis variëren tussen 78 en 90 procent. In drie ziekenhuizen zou de overlevingskans beduidend hoger zijn dan gemiddeld, in zes significant slechter.

De Ridder benadrukt dat je de risico’s nooit naar nul kunt brengen, maar je kunt ze wel beperken: ‘In een studie die we publiceerden in Healthcare Analytics moesten we toch vaststellen dat sommige ziekenhuizen het voor de meeste aandoeningen steevast minder goed doen dan andere, en het ook in de tijd minder goed blijven doen. Dat wijst op systeemfouten. Ziekenhuizen kunnen van elkaar leren hoe ze meer mensenlevens kunnen redden door de kwaliteit van hun zorg te vergelijken en eventueel op te krikken. Ik ben ervan overtuigd dat er in deze context nog meer mogelijk is als we gemakkelijker toegang tot de cijfers van de overheid zouden krijgen. Het is een belangrijk werkpunt.’

Federaal minister van Volksgezondheid Frank Vandenbroucke (Vooruit) laat weten dat hij gewonnen is voor meer transparantie. Hij wil er ook meer rekening mee houden, bijvoorbeeld door de financiering van ziekenhuizen te laten afhangen van de kwaliteit die ze bieden. Die zal bepaald worden door een aantal indicatoren, waarvan patiëntsterfte er één zal zijn. Dat vereist een goede en zo volledig mogelijke patiëntenregistratie om uit te sluiten dat de verschillen in sterfte puur te wijten zijn aan verschillen in bijvoorbeeld de gemiddelde leeftijd van patiënten. Voor de coronacijfers houdt de minister een slag om de arm: in het heetst van de strijd tegen het virus was correcte registratie van patiëntkarakteristieken geen topprioriteit voor de overwerkte zorgverleners. Maar die kritieke fase is gelukkig voorbij.