Vooroordelen bij huisartsen en specialisten kosten vrouwenlevens

Veel artsen gaan ervan uit dat een vrouwenlichaam zich alleen door de borsten en vagina onderscheidt van een mannenlichaam. Vooroordelen en een gebrek aan kennis leiden tot late diagnoses en foute behandelingen – met alle gevolgen van dien.

Tijdens het shoppen voel je je almaar beroerder. Je wankelt op je hoge hakken, moet naar adem happen en voelt een stekende pijn in je nek. Eigenlijk ben je al dagen moe en misselijk, maar nu gaat het in ijltempo van kwaad tot erger. Net als je even op een bankje wilt gaan zitten, zak je door je benen. Je boodschappentassen glijden uit je handen en je zijgt op de straatstenen neer. Voorbijgangers staren je verbaasd aan. Sommigen blijven wel staan, maar ze weten niet wat te doen. Dat je wel eens een hartinfarct zou kunnen hebben, komt niet bij hen op.

Als je een man was geweest, liefst van middelbare leeftijd en met wat overgewicht, hadden de omstanders wellicht meteen ingegrepen. Zeker als je naar de linkerkant van je borst had gegrepen en iets had gepreveld over pijn in je arm. Uit een onderzoek van de American Heart Association en de National Institute of Health in de Verenigde Staten is gebleken dat voorbijgangers in amper 39 procent van de gevallen eerste hulp verlenen als een vrouw een hartinfarct krijgt. Bij mannen is dat meer dan 45 procent. Voor vrouwen wordt er ook minder snel een ambulance gebeld. Een man die in het openbaar een hartinfarct krijgt, heeft 23 procent meer kans om te overleven.

Vrouwen klagen veel meer over hoofdpijn dan mannen. Is dat omdat ze veel vaker hoofdpijn hebben? Dat weten we niet zeker.

In veel gevallen heeft de patiënte zelf ook niet door wat er aan de hand is. ‘Een vrouw die een hartinfarct krijgt zonder de klassieke symptomen zal veel later naar de spoeddienst komen dan een man’, schrijft de Israëlische gynaecoloog Marek Glezerman, voorzitter van de International Society for Gender Medicine, in zijn boek Ook getest op vrouwen. ‘De kans dat ze zonder degelijke diagnose weer naar huis wordt gestuurd, is 2 tot 4 keer groter dan wanneer een man over pijn in de borst klaagt.’

Ook voor de meeste andere ziekten is de mannelijke patiënt de norm. Veel artsen lijden aan wat in de gezondheidszorg ‘bikinivisie’ wordt genoemd: ze gaan ervan uit dat een vrouwenlichaam zich alleen door de borsten en vagina onderscheidt van een mannenlichaam. Ze zouden beter moeten weten. Al in de jaren 1980 is in de Verenigde Staten de zogenoemde vrouwspecifieke geneeskunde ontstaan. Sindsdien heeft die discipline ook in Europa ingang gevonden. Maar ze wordt nog altijd veel te weinig toegepast. Sterker nog: veel huisartsen en specialisten weten amper wat ze inhoudt.

‘Tussen de oren’

‘Sinds dit academiejaar krijgen onze huisartsen in opleiding les over genderverschillen, maar meer dan een of twee opleidingsdagen worden er nog niet aan gewijd’, zegt professor huisartsengeneeskunde Dirk Devroey (VUB). ‘We proberen hun ook buiten die lessen zo veel mogelijk wetenschappelijk bewezen kennis mee te geven. Om kant-en-klare recepten gaat het niet, er zijn vooral veel subjectieve waarnemingen die nog onvoldoende zijn onderzocht. Zo klagen vrouwen veel vaker over hoofdpijn dan mannen. Is dat omdat ze daar veel vaker last van hebben? Of klagen ze er gewoon minder over? Dat weten we niet zeker.’

Het oordeel van artsen wordt ook door vooroordelen gekleurd. ‘Artsen maken deel uit van de maatschappij. Ook zij zijn vatbaar voor de heersende mythes over mannen en vrouwen’, zegt de Nederlandse emeritus professor Gender & Women’s Health Toine Lagro-Janssen (Radboudumc Nijmegen). Een van die mythes is dat mannen pas naar de dokter gaan als het echt niet anders meer kan. ‘Vrouwen zijn alerter voor gezondheidsproblemen’, zegt Devroey. ‘Daarom nemen artsen klachten van een man ernstiger: als hij de moeite doet om op consult te komen, móét het wel erg zijn.’

Bij een vrouwelijke patiënt vermoeden artsen dan weer sneller dat het wel ’tussen de oren’ zal zitten. ‘Blijkbaar is het cliché van de hysterische vrouw nog niet uitgeroeid’, zucht Bieke Purnelle, codirecteur van RoSa, het kenniscentrum voor gender, feminisme en gelijke kansen. ‘Onbewust nemen sommige artsen ook aan dat vrouwen zelf niet goed kunnen beoordelen wat er mis met hen is. Hun klachten worden sneller als psychosomatisch afgedaan, en het duurt langer voor ze de juiste diagnose krijgen.’

Mannen ervaren minder snel pijn en kunnen die ook beter verdragen.

Gemiste ziekten

Sommige aandoeningen treffen vrouwen vaker dan mannen, en omgekeerd. De ziekte van Alzheimer, bijvoorbeeld, of chronische darmontsteking. Vrouwen zijn ook vatbaarder voor auto-immuunziekten, zoals lupus en reumatoïde artritis. Vreemd genoeg ligt dat aan hun krachtiger immuunsysteem. Het beschermt hen beter tegen infectieziekten, maar kan zich ook tegen het lichaam keren en grote problemen veroorzaken. Dat hartinfarcten in de leeftijdsgroep tot vijftig jaar veel meer bij mannen voorkomen, komt dan weer doordat het vrouwelijke hormoon oestrogeen het hart van jonge vrouwen beschermt.

Als een ziekte evenveel mannen als vrouwen treft, gebeurt dat daarom nog niet op dezelfde manier. Darmkanker, bijvoorbeeld, duikt bij vrouwen vaker aan de rechterkant van de dikke darm op en bij mannen aan de linkerkant. Volgens Marek Glezerman werkt de test om darmkanker in een vroeg stadium via de stoelgang op te sporen ook minder goed bij vrouwen. ‘Dat kan de diagnose vertragen, een vertraging die vrouwen met hun leven kunnen betalen’, schrijft hij.

Zoals aangestipt kunnen ook hartkwalen bij mannen en vrouwen verschillende symptomen hebben. ‘Als een vrouw kortademig, vermoeid en misselijk is, kan dat op zuurstoftekort van de hartspier wijzen’, zegt professor cardiologie An Van Berendoncks van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA). ‘Jammer genoeg worden die klachten vaak aan andere oorzaken toegeschreven, zoals de menopauze. Daardoor worden hart- en vaatziekten bij vrouwen soms pas laat gediagnosticeerd.’ Een paar jaar geleden heeft het UZA een speciale hartkliniek voor vrouwen opgestart, die zich vooral richt op de groep met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. ‘Bij vrouwen spelen er nog andere risicofactoren’, zegt Van Berendoncks. ‘Een vroege menopauze, bijvoorbeeld. Maar het risico is ook groter bij jonge moeders die zwangerschapsdiabetes of een zwangerschapsvergiftiging hebben gehad, die te vroeg bevallen zijn of een kind met een laag geboortegewicht gehad hebben. Onder meer gynaecologen moeten daar alert voor zijn.’

Ook bij mannen worden geregeld ziekten gemist. ‘Dat zien we vooral bij psychische aandoeningen’, zegt Dirk Devroey. ‘Vrouwen met een depressie stappen doorgaans naar de huisarts omdat ze zich melancholisch, droevig of waardeloos voelen. Hun klachten beantwoorden aan het beeld dat we van die ziekte hebben. Mannen klagen eerder dat ze op hun werk niet meer goed functioneren. Daardoor worden depressies bij hen vaak over het hoofd gezien.’

Meer bijwerkingen

Als vrouwen ziek zijn, hebben ze ook weleens een andere behandeling nodig. ‘Een hartinfarct, bijvoorbeeld, heeft bij hen vaak een andere oorzaak dan bij mannen’, zegt professor Emeline Van Craenenbroeck, cardiologe bij de Vrouw en Hartkliniek van het UZA. ‘Bij mannen is er eerder sprake van een klonter in een bloedvat, bij vrouwen van een spontane scheur in een bloedvat. Het is logisch dat je die verschillende oorzaken op verschillende manieren aanpakt.’

Hetzelfde geldt voor medicatie. Sommige medicijnen zijn bij vrouwen minder doeltreffend, andere hebben meer bijwerkingen of hebben een ander effect in de verschillende stadia van de menstruatiecyclus. Er zijn bloeddrukmedicijnen en ontstekingsremmers die bij vrouwen meer bijwerkingen geven en er worden slaapmiddelen verkocht waarvan zij de volgende dag veel suffer zijn dan mannen.

Dat vrouwen anders op medicijnen reageren, komt onder meer doordat hun lichaam die trager afbreekt. ‘Het duurt bij vrouwen twee keer zo lang voordat voedsel door de dunne darm is gepasseerd’, legt Marek Glezerman uit. ‘Ook medicatie verblijft langer in hun maag-darmkanaal. Dat heeft gevolgen voor de opname ervan.’ Ook daar zitten onze hormonen voor iets tussen. ‘Door oestrogenen hebben vrouwen vaak meer bindingseiwitten in hun bloedbaan. Medicatie die aan die eiwitten gebonden is, circuleert dus ook langer in hun lichaam’, zegt professor Guy T’Sjoen, diensthoofd Endocrinologie in het UZ Gent. ‘Het mannelijke hormoon testosteron versterkt dan weer enzymen in de darm en de lever die lichaamsvreemde stoffen afbreken, zoals medicatie.’

Bovendien hebben vrouwen een hoger vetpercentage. Dat heeft onder meer impact op het gebruik van vetoplosbare medicatie, zoals benzodiazepines. ‘Die stapelt zich op den duur in het lichaamsvet van de patiënt op’, zegt Toine Lagro-Janssen. ‘Daardoor moeten vrouwen eigenlijk een lagere dosis krijgen dan mannen met hetzelfde gewicht.’

Niet getest op vrouwen

‘Diagnostische conclusies trekken over een ziektebeeld bij de ene sekse op basis van klinische experimenten op de andere: het is zoiets als avondjurken ontwerpen voor dames op basis van een kleermakerspop met de maten van de gemiddelde man’, schrijft Marek Glezerman. Toch gebeurt dat vaak: geneesmiddelen worden nog altijd meer op mannen dan op vrouwen getest. ‘Voor een deel komt dat doordat je moeilijk vrouwen vindt die aan zo’n studie willen meewerken’, zegt Emeline Van Craenenbroeck. ‘Voor mijn onderzoek naar cardiale revalidatie bij patiënten met hartfalen komen we hoogstens aan 20 procent vrouwelijke deelnemers. Terwijl die patiëntenpopulatie voor de helft uit vrouwen bestaat. Om de een of andere reden zijn zij minder geneigd om mee te doen.’

Onderzoek met vruchtbare vrouwen, die dus zwanger kunnen zijn, ligt zowel ethisch als juridisch gevoelig.

Ook de onderzoekers zelf zitten niet altijd op vrouwelijke proefpersonen te wachten. Die mentaliteit is erin geslopen door twee farmaceutische drama’s. Begin jaren 1960 was er het Softenon-schandaal: duizenden zwangere vrouwen die dat middel tegen misselijkheid hadden geslikt, kregen een kind met ernstige misvormingen. Daarna veroorzaakte het geneesmiddel DES, dat tussen 1947 en 1977 aan zwangere vrouwen werd gegeven om miskramen te voorkomen, voor opschudding. Veel van de kinderen die ze op de wereld zetten, hadden misvormde geslachtsdelen en bleken later vruchtbaarheidsproblemen te hebben. Het gevolg was dat de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) vrouwen op vruchtbare leeftijd eind jaren 1970 verbood om nog aan bepaalde fases van klinische onderzoeken deel te nemen. Op den duur werden alle vrouwen geweerd, en daarom kwam er in de jaren 1980 een nieuwe regel: aan alle onderzoeken naar nieuwe medicatie moeten mannen én vrouwen deelnemen. Maar de praktijk blijft achter. ‘Zeker in een vroege fase van medicatieontwikkeling werkt men nog altijd liever met mannen. Vooral onderzoek met vruchtbare vrouwen, die dus zwanger kunnen zijn, ligt ethisch en juridisch gevoelig’, zegt Guy T’Sjoen.

En dan is er de hormonale cyclus van vrouwen, die de resultaten kan beïnvloeden. ‘Voor ons stotteronderzoek hebben we vrouwelijke proefpersonen uitgesloten omdat we weten dat stotteren door hormonale schommelingen wordt beïnvloed’, zegt Dirk Devroey. Volgens Toine Lagro-Janssen is dat een drogreden. ‘Net door die schommelingen is het ontzettend belangrijk om nieuwe geneesmiddelen op vrouwen uit te testen. Je zou dat bijvoorbeeld vlak voor de menstruatie kunnen doen, en opnieuw rond de ovulatie.’

Dat vrouwen ondervertegenwoordigd blijven in klinische studies, is niet zonder gevaar. De kans dat zij verkeerd op een geneesmiddel reageren is 50 tot 70 procent groter dan die van mannen. Liefst 8 van de 10 geneesmiddelen die de FDA eind jaren 1990 wegens schadelijke bijwerkingen van de markt haalde, waren dodelijk voor vrouwen. Er zijn artsen die graag zouden zien dat sommige geneesmiddelen daarom per sekse in aparte verpakkingen en doses op de markt komen.

Door de ondervertegenwoordiging van vrouwen in studies komen medicijnen die hen van allerlei kwalen af kunnen helpen soms niet eens op de markt. ‘Als in de eerste onderzoeksfasen alleen met mannen gewerkt wordt, bestaat het gevaar dat een onderzoek wordt stopgezet omdat het middel geen effect heeft’, legt Guy T’Sjoen uit. ‘Terwijl het voor vrouwen misschien wél werkt.’

Als onderzoek naar genderdiversiteit bij voorrang financiering zou krijgen, zou dat al een heel verschil maken.

(Niet) wachten op financiering

Het is, kortom, cruciaal dat wetenschappers en artsen meer rekening houden met genderverschillen. ‘Het grootste probleem is dat we er nog veel te weinig over weten’, zegt Bieke Purnelle. ‘We hebben in dit land heel goede universiteiten, die zulke onderzoeken perfect kunnen uitvoeren. Is er sprake van seksisme? Ik hoed me voor zulke verklaringen, maar onbewust zullen er wel een paar blinde vlekken meespelen.’

‘De sleutel ligt ook bij de financiering van wetenschappelijk onderzoek’, zegt Emeline Van Craenenbroeck. ‘Als onderzoek naar genderdiversiteit daarbij de voorrang zou krijgen, of als aandacht voor dat onderwerp een criterium zou zijn, zou dat al een heel verschil maken. Op Europees vlak zijn er initiatieven in die richting, maar die zijn bij ons nog niet in beleid vertaald. In bijvoorbeeld Nederland of Duitsland is dat wel gebeurd.’ Volgens Purnelle is er geen enkele reden waarom België geen voortrekker zou kunnen zijn. ‘Bij dezen roep ik de volgende federale regering op: maak de nodige middelen vrij.’

Zelfs als er straks meer wordt geïnvesteerd, zal het nog jaren duren voor de resultaten via de geneeskundeopleiding tot de dokterspraktijken doordringen. ‘Daar mogen we niet op wachten’, zegt Toine Lagro-Janssen. ‘Vandaag hebben we al een kern van kennis die we in de geneeskundeopleidingen en de nascholing kunnen meegeven. Het kenniscentrum Sekse en Diversiteit in Medisch Onderwijs van het Radboudumc biedt via een abonnement zelfs gratis lesmateriaal aan. Daar heeft iedereen baat bij. Ook mannen, want het klopt dat door die seksestereotypering ook bij hen ziekten worden gemist. Misschien moeten we daar wat vaker de nadruk op leggen.’