Topdokter en pijnexpert Bart Morlion: ‘We benutten onvoldoende de kracht van ons brein’

Bart Morlion verdiept zich al 30 jaar in pijn die maar niet wil weggaan – zelfs na operaties of een amputatie. Een gesprek over armoede, trillende matrassen en empathie. ‘Pijn is niet zelden een indirecte aanwijzing voor trauma’s of ontwrichte gezinnen.’

‘Alles wat zeer doet’, antwoordt anesthesist-algoloog Bart Morlion fijntjes glimlachend op de vraag wat pijn is. Dat lijkt een beetje Geneeskunde voor Dummies, maar er zit nogal wat in die definitie. ‘Ik gebruik ze graag omdat ze rekening houdt met de subjectieve component van pijn’, zegt Morlion, die zich bekwaamde in de behandeling van chronische pijnen en figureert in Topdokters op Vier, als hoofd van het pijncentrum van het Universitair Ziekenhuis Leuven. Ook de wetenschappelijke definitie van pijn onderstreept dat subjectieve element, en spreekt van een onplezierige ervaring, die zintuiglijk is en sterk emotioneel gekleurd. ‘Pijnervaring is dus voor iedereen anders, en hangt af van omgevingsfactoren en van je persoonlijke geschiedenis. Dat maakt de behandeling natuurlijk ontzettend complex.’

Hoe langer Morlion met pijnpatiënten werkte, hoe meer hij het belang inzag van een multidisciplinaire aanpak. Zijn equipe in het Leuvense pijncentrum bestaat uit anesthesisten, een revalidatiearts, een neurochirurg, een psychiater, kinesisten, psychologen, een sociaal werkster en pijnverpleegkundigen. ‘Dé pijnspecialist bestaat niet, want je kunt al die expertise niet verenigen in één persoon. Mensen verwachten van anesthesisten dat ze alle pijn verdoofd krijgen met hun grote spuiten, maar met medicatie alleen kom je er niet.’ Pijn komt nooit alleen, onderstreept hij. ‘Stel: je hebt al twee dagen tandpijn. Daardoor kun je niet slapen, wat je vermoeid maakt. Dat zal je humeurig maken en je concentratie in de weg zitten. Als je je dat kunt voorstellen, probeer je dan eens in te denken dat je je maanden of zelfs jaren zo voelt. Dat heeft een kolossale impact op de veerkracht. Vergelijk het met een elastiekje. Dat kan flink uitgerekt worden, maar ooit knapt het. Ik kan u zeggen: dat gebeurt váák. Bijna één op de vier volwassenen lijdt aan chronische pijn.’

Dat is bijzonder veel.

Bart Morlion: Dat is het slechte nieuws, maar er is ook goed nieuws: 90 procent van die patiënten moet perfect geholpen kunnen worden binnen een niet-specialistisch kader. Dus door de huisarts, een psycholoog, een kinesist of een verpleegkundige. Dat maakt dat wij, pijncentra, ons moeten ontfermen over zo’n 10 procent van de chronische pijnpatiënten.

Voor een goed begrip: kunt u het verschil uitleggen tussen acute en chronische pijn?

Morlion: Acute pijn heeft een waarschuwingsfunctie: je brandt je hand aan de kachel, en dan weet je dat je je hand moet terugtrekken. Chronische pijn heeft die waarschuwingsfunctie verloren. Het is pijn die blijft bestaan nadat het lichaam hersteld is. Niet langer de pijnprikkel is bepalend, maar wel de reactie erop van je brein, het ruggenmerg en de zenuwen – het pijnsysteem dus. Je kunt een overgevoelig geworden pijnsysteem vergelijken met een geluidsversterker die één keer te hard is opengedraaid en niet meer terug kan. Dat kan extreme vormen aannemen. Sommige patiënten verdoven wij zo zwaar dat ze van kop tot teen verlamd zijn, en we klemmen op hun huid kunnen zetten zonder dat ze dat voelen. Het enige wat ze blijven voelen, is de pijn die ze al jaren meedragen. Dan is het klaar en duidelijk dat je die pijn niet meer kunt wegsnijden. Operaties zijn grotendeels nutteloos bij chronischepijnpatiënten.

Hoe behandel je chronische pijn dan het best?

Morlion: Onze behandeling rust op drie pijlers: medicatie en technische ingrepen, beweging, en psychosociale therapie. De eerste pijler is vooral het terrein van anesthesisten en neurologen en omvat medicatie die inwerkt op het brein, het verbeteren van de slaap en interventionele pijnbestrijding, zoals met naalden kleine brandwondjes maken op zenuwen of elektrischestimulatietechnieken. Beweging, de tweede pijler, is voor rekening van onze pijnkinesisten. Zij doen nauwelijks aan klassieke kinesitherapie met revalidatieoefeningen. Hun focus ligt op lichaamsbewustzijn en conditie, waaraan ze werken met ademhalings- of relaxatieoefeningen. De laatste pijler is de psychosociale therapie, en is het terrein van onze psychologen en sociaal werkers. Zij werken aan de draag- en veerkracht van de patiënt, bijvoorbeeld met ACT, Acceptance and Commitment Therapy. De basisfilosofie daarachter is dat je niet moet vechten tegen wat onvermijdelijk is, omdat dat ten koste gaat van een waardevol leven.

Aanvaarding en toewijding, dat heeft een hoog Bond Zonder Naam-gehalte.

Morlion: Misschien, maar het is overtuigend aangetoond dat je chronische pijn kunt bestrijden door ze te aanvaarden als deel van je leven. U begrijpt dat je daar niet bij het eerste spreekuur mee moet komen aanzetten. Een patiënt moet er klaar voor zijn. Binnen de ACT wordt de metafoor van het blad papier gebruikt, die de pijn symboliseert. Veel pijnpatiënten zien enkel nog dat blad. Ik zeg altijd dat ik daar misschien een stuk van zal kunnen afscheuren, bijvoorbeeld met medicatie, maar dat ik het blad niet kan wegnemen. Met ACT kun je leren om het blad losjes naast je mee te dragen. Dergelijke gedragstherapie werkt goed in combinatie met medicatie of met beweging, zoals bij yoga en tai chi. Daar hangt een zweem van esoterie rond, maar het is wetenschappelijk aangetoond dat bepaalde bewegingen combineren met een vorm van meditatie werkt om pijn te bestrijden. Wat zeer interessant is bij tai chi en yoga: ze werken zelfs wanneer de lessen in groep worden gegeven en zelfs wanneer de lesgever dat slordig doet. Er is meer. Als je als kinesist effectief chronische pijn wilt bestrijden, dan moet je al een topspecialist zijn. Maar een tai chi-leraar hoeft helemaal geen Chinees te zijn die zich tientallen jaren op een bergtop heeft verdiept in de techniek.

Moet minister van Volksgezondheid Maggie De Block (Open VLD) tai chi terugbetalen? Ze zal het graag horen, ze moet nu al besparen.

Morlion: Niet per se. Je moet niet alles op voorschrift doen. Laat mij mijn punt maken met een stoute boutade over kinesisten: kinesitherapie werkt vooral wanneer je er te voet naartoe gaat. Dat doet kinesisten natuurlijk oneer aan, want ze zijn ontzettend waardevol, zeker bij acute pijn. Maar er zit een kritiek in die geldt voor alle zorgverleners: soms pamperen en medicaliseren we te veel. Mevrouw de minister zal het zeker graag horen, maar ik vind dat je de patiënt gerust op zijn verantwoordelijkheid mag wijzen, hoor. Wanneer in het pijncentrum een obese patiënt klaagt over pijn in zijn nieuwe knie, dan zal ik mijn ergernis niet onder stoelen of banken steken. In de eerste plaats moet je geen nieuwe knie krijgen zolang je niet afvalt en onder begeleiding gaat bewegen. Dat zou al een deel van de knieoperaties vermijden. Ongezond leven is de beste garantie om chronische pijn te ontwikkelen. Stoppen met roken en gezonder gaan eten is altijd een deel van de therapie. Daar wil ik in 2019 en 2020 campagne rond voeren met de Europese Pijnfederatie.

U lijkt me geen arts die vlot ziektebriefjes voorschrijft.

Morlion: Niet bepaald, nee. Patiënten schrikken er vaak van wanneer ik bij het eerste spreekuur meteen duidelijk maak dat ze van mij geen ziektebriefje krijgen waarop staat dat ze niets kunnen. Het is toch logisch dat degene die meewerkt aan het verhógen van de functionaliteit niet degene kan zijn die je zegt dat je niets meer kunt? Wij denken net heel actief na over wat wel nog kan, zoals halftijds aan de slag blijven.

Wie bij jullie aanklopt, komt om hard te werken, zowel mentaal als fysiek.

Morlion: Dat klopt. Wij kunnen geen energie steken in mensen die niet bereid zijn om mee te gaan in de therapie. Dat valt niet altijd eenvoudig over te brengen. 30 à 40 procent van de patiënten aanvaardt het concept chronische pijn niet en haakt snel af. Vaak zien we die mensen terug, na maanden of zelfs jaren – jammer genoeg nogal vaak met een operatie achter de rug.

Hoe empathisch bent u?

Morlion: Empathie is primordiaal in mijn job. Mijn familie heeft me er al op aangesproken dat ik afstandelijk overkom in Topdokters. Het klopt dat ik geen schouderklopper ben en niet familiair omga met mijn patiënten. Maar ik bewaar bewust een zekere professionele afstand tegenover de patiënt. Het klinkt tegenstrijdig, maar soms moet je mensen gewoon ruimte geven in hun verdriet en wanhoop.

Dat krijgt u wellicht in grote hoeveelheden binnen in het pijncentrum.

Morlion: Net zoals kwaadheid. Het frustreert mensen dat hun lichaam hen in de steek laat, zeker wanneer ze weinig erkenning krijgen van collega’s of familie. Wanneer wij hen dan breinmedicatie voorschrijven, ontsteken ze soms in een colère. Met ‘een pilleke voor hunne kop‘ voelen ze zich niet ernstig genomen. Wij zien hier ook vaak regelrechte rouwprocessen. Sommigen verliezen hun job of zien een pensionering compleet anders uitdraaien dan ze jarenlang verwacht hadden. Weet u dat uit studies blijkt dat chronischepijnpatiënten soms een slechtere levenskwaliteit rapporteren dan vrouwen met uitgezaaide borstkanker? Sommigen trekken de ultieme conclusie en willen uit het leven stappen. Daarom waarschuw ik stagiairs of sollicitanten altijd wanneer ze hier binnenkomen. Dit is verre van de vrolijkste vleugel van het ziekenhuis.

Heeft de pijnpatiënt een specifiek profiel?

Morlion: Ja. Ze delen een soortgelijke comorbiditeit. Dat betekent dat één persoon verschillende stoornissen of aandoeningen tegelijk vertoont. Voor pijnpatiënten zijn dat bijvoorbeeld kinesiofobie, de angst om te bewegen, en slaapstoornissen. Velen gaan ook catastroferen: ‘Gij zijt al de vijftiende dokter, gij gaat mij ook niet kunnen helpen.’ Het opmerkelijke is dat het niet uitmaakt wie je was voor de pijn, en wat de oorzaak van de pijn is. Hoog- of laaggeschoold? Optimist of pessimist? Pijn door een ongeval, ziekte of stress? Maakt allemaal niet uit. Nagenoeg elk pijnpatiënt wordt op den duur een angstiger, kregeliger en depressiever mens.

Maakt die wanhoop pijnpatiënten gevoeliger voor kwakzalverij?

Morlion: Inderdaad. Veel van onze patiënten hebben al duizenden euro’s uitgegeven aan ‘andullatiematrassen’ (matrassen waarin een motor zit die kan trillen en waarvan sommige delen elektrisch opgewarmd worden, nvdr.). Dat maakt mij ontzettend kwaad. Ik heb mijn studenten voor een eindwerk de bewijslast laten opzoeken. Die is nul. Dokter Google is ook een pest. Sommige patiënten komen hier binnen met online aangekochte wondermiddeltjes zoals Pain Away. Niet meer dan gemalen zeewier, en gelukkig niet schadelijk, maar het maakt je wel tientallen dollars armer.

U durft zelf ook buiten de lijntjes te kleuren, door bijvoorbeeld chili- en munttherapie voor te schrijven.

Morlion: U moet een duidelijk onderscheid maken tussen kwakzalverij en complementaire therapieën. Het voorbeeld dat u geeft, mag alternatief klinken, maar het is niet meer dan klassieke, wetenschappelijk onderbouwde kruidengeneeskunde. Morfine heeft ook een plantaardige basis, toch? En wat is een aspirine meer dan het moderne equivalent van het kauwen op wilgenbast? Ook muziektherapie, mindfulness of bepaalde inzichten uit de Indische ayurveda-traditie bewijzen hun nut. (fel) Ik doe dus niet aan alternatieve geneeskunde omdat ik complementaire geneeskunde integreer in mijn behandelingen. Mijn eerste criterium om iets al dan niet te gebruiken, is de stelregel uit onze eed van Hippocrates: doe geen kwaad. Als er geen gevaar is, probeer dan gerust iets uit, zelfs als de wetenschappelijke bewijslast iets minder is dan voor geregistreerde medicatie.

Zou u placebo’s inzetten om pijn te bestrijden? Ook dat is gebruik maken van de kracht van het brein.

Morlion: Ik heb een arts gekend die het bestond (met een Amerikaans accent) PlayCeeBoo voor te schrijven, een ‘duur geneesmiddel uit de VS’. Zo ver mag je niet gaan, vind ik. Mocht dat uitkomen, dan is dat vernietigend voor de arts-patiëntrelatie. Maar we benutten absoluut onvoldoende de kracht van ons brein. Dat kan nochtans ook heel eenvoudig, door simpelweg de patiënt uit te leggen dat zijn verwachtingen een grote rol spelen in het genezingsproces.

Is fibromyalgie een ernstige diagnose of een alternatief etiket?

Morlion: Dat is een pijnstoornis waarvan je kunt spreken wanneer een patiënt x-aantal pijnlijke punten heeft. Nu, fibromyalgie is niet meer dan een artificieel label van chronisch wijdverspreide pijn, en dus heeft de diagnose weinig betekenis. Maar vergis u niet, dat wil niet zeggen dat het níéts is. Meer zelfs, de Internationale Organisatie voor de Studie van Pijn (IASP), dé wetenschappelijke autoriteit die bepaalt hoe we wat benoemen, heeft eind 2017 een nieuwe categorie van pijn in het leven geroepen. Naast zenuwpijn, waarschuwingspijn en ontstekingspijn erkent het IASP nu ook nociplastische pijn: pijn die ontstaat door een ontregeling van het pijnsysteem. Wat er aan de hand is met fibromyalgiepatiënten, dus. Het frustrerende bij fibromyalgie is: je ziet op scans dat de breinnetwerken niet goed functioneren, maar niet waarom dat zo is. U begrijpt: ik zal niet snel over ingebeelde pijn praten.

Wat is er aan de hand bij fantoompijn: pijn lijden aan een lichaamsdeel dat er niet meer is?

Morlion: Zenuwen die worden doorgesneden, door een ongeval of bij een amputatie, worden overgevoelig voor prikkels. Maar ook hier is het brein de echte boosdoener. Wanneer de sensorische input van het geamputeerde lichaamsdeel verdwijnt, raakt de connectie met het brein verstoord. Het brein zal die connectie proberen te herstellen, wat resulteert in verschrikkelijke pijnen. 80 procent van de mensen die een lidmaat verliezen, krijgen er last van.

Hoe behandel je zoiets?

Morlion: Met medicatie en met spiegeltherapie, een techniek waarbij we het brein proberen te bedriegen met een optische illusie. Een patiënt wiens linkeronderarm geamputeerd is, vragen we om met zijn rechterarm oefeningen te doen. Die arm gaan we spiegelen, wat het optische effect creëert alsof de andere arm normaal meedoet. Zo krijgt het brein de mogelijkheid om correcties door te voeren in het lichaamsbeeld, en dat kan pijnstillend werken. Virtuele realiteit zou hier op termijn veel kunnen betekenen. Nu is dat jammer genoeg nog duur.

Loopt iedereen evenveel kans om chronischepijnpatiënt te worden?

Morlion: Wat wij hier behandelen, kan iedereen overkomen. Maar sommige groepen hebben een grotere kwetsbaarheid. Vrouwen, bijvoorbeeld. Omdat bij hen de balans tussen kwetsbaarheid en veerkracht sneller verstoord is.

Is dat louter een biologische kwestie, zoals de ene mens sneller zwaarlijvig zal worden dan de andere?

Morlion: Het zal veel mensen verbazen, maar pijn kent een sterke sociale dimensie. Met name kansarmen zijn kwetsbaarder. We weten dat de hersenen moduleerbaar zijn tot 23 à 25 jaar. Dat betekent dat wat je meemaakt in je kinder- en adolescentenjaren sporen kan nalaten in je hersenen. Zo kan een hogere pijngevoeligheid het gevolg zijn van misbruik, emotionele problemen of verwaarlozing. Een pijndiagnose is niet zelden een indirecte aanwijzing voor trauma’s of ontwrichte gezinnen. Wie een paar jaar meedraait in de pijnkliniek kan redelijk accurate sociale profielen schetsen. Fibromyalgie komt voor in alle lagen van de bevolking, maar de ernstige vormen zullen statistisch gezien vaker laagopgeleide vrouwen zijn die het financieel moeilijk hebben. En wanneer patiënten zeggen kinderen te hebben, weet ik meestal nog voor ze het zeggen dat die ADHD hebben of dyslectisch zijn.

Een goed sociaal of armoedebeleid kan dus ook letterlijk veel pijn oplossen?

Morlion: Absoluut. Willen we de pijn in de wereld veranderen, dan moeten we eerst de wereld veranderen. Je kunt het belang van preventie niet overschatten. Toch gaat amper 2 procent van het totale Europese budget voor gezondheidszorg naar preventie. Ik ben ervan overtuigd dat je met sterke preventie 30 à 40 procent kunt besparen in de gezondheidszorg. Een simpele ingreep kan zijn om pijnbestrijding te erkennen als beroepsbekwaamheid. Daarmee erken je dat iemand zich na een specialisatie nog verder heeft verdiept in een bepaalde tak van de geneeskunde. Laat kinesisten, psychologen of verpleegkundigen zich bekwamen in pijnbestrijding, en je kunt vele uren aan dure interdisciplinaire behandelingen besparen. Dat kan ook de economie een flinke duw in de rug geven. Weet u wat chronische pijn jaarlijks kost aan de Belgische economie? 11,7 miljard euro. Op Europees niveau spreken we, vooral door rugpijn, over 500 miljoen dagen werkonbekwaamheid per jaar. Dat is omgerekend een verlies van 34 miljard euro per jaar. Iedereen beseft dat we preventieve maatregelen moeten nemen. Maar mijn Europees werk heeft me genezen van de naïeve gedachte dat politici in termijnen van tien of twintig jaar denken.