Psychiater Jim van Os: ‘Ik sta heel kritisch tegenover euthanasie bij jongeren, mensen onder de 30 zeg maar’

Voor iemand met psychisch lijden kan diergeleide therapie of acupunctuur even effectief helpen als een pil of cognitieve gedragstherapie, zegt de prominente Nederlandse psychiater Jim van Os. ‘We moeten de geestelijke gezondheidszorg veel meer gaan zien als een breed ecosysteem.’

De Nederlandse hoogleraar psychiatrie Jim van Os was meermaals ‘psychiater van het jaar’ bij onze noorderburen. Toch roepen zijn dwarse, radicale ideeën ook weerstand op bij collega-psychiaters. Van Os pleit al jaren voor grondige hervormingen in de geestelijke gezondheidszorg. Psychisch lijden proberen te vatten met criteria van ‘onbewezen’ stoornissen in het brein, en ‘mensen reduceren tot etiketten’ is een heilloos pad, betoogt Van Os.

U wilt de DSM-5, het diagnostisch handboek van psychiatrische aandoeningen, afschaffen, liever gisteren dan vandaag. Wat is er allemaal mis mee?

Jim van Os: In de geneeskunde stel je een diagnose om iets zinnigs te zeggen over iemands verschijnselen, zorgbehoeften en ziekteverloop. Maar de diagnoses in de DSM zijn niet verbonden aan bepaalde zorgbehoeften. Neem de diagnose depressie. Je kunt duizend dingen doen: EMDR-therapie, een antidepressivum, gaan rennen, een diergeleide therapie… Het kan allemaal helpen, en dat heeft niets met die diagnose te maken.

Een psychiatrische diagnose zegt ook niets over hoe het met mensen zal gaan. De diagnose depressie betekent niet dat je een betere of slechtere prognose hebt dan iemand met angst of bipolaire stoornis. Gemiddeld zijn er kleine verschillen, maar jouw individuele traject is onvoorspelbaar. Je kunt over drie maanden beter zijn of je kunt het drie jaar heel moeilijk hebben.

En als je een groep van honderd mensen met de diagnose depressie hebt, hebben ze ook allemaal andere symptomen, problemen en zorgbehoeften. Dat is de eerste reden waarom ik af wil van de DSM. Hij is wetenschappelijk achterhaald.

En de tweede reden?

Van Os: We beginnen te ontdekken dat iemand een diagnose geven ook een interventie is. Als je tegen iemand zegt dat hij autisme of schizofrenie heeft, is dat niet zomaar een neutrale mededeling. Mensen gaan die diagnose, juist omdat het zo’n vaag begrip is, internaliseren. Dat houdt met name in dat ze zich gaan inlezen. Iemand met autisme heet slecht te zijn in sociale contacten. Mensen gaan zich dat eigen maken en zich ernaar gedragen.

Diagnoses zijn dus interventies in de identiteit. Dat kan niet de bedoeling zijn. Wat je wilt, is dat mensen gaan nadenken over wat ze nodig hebben aan verandering om hun leven weer op orde te krijgen. Dat is de vraag die voorligt bij psychisch lijden.

Waarom blijven veel psychiaters en psychologen dan duchtig labels van psychische stoornissen uit de DSM op mensen kleven, behalve misschien om lucratieve redenen?

Van Os: Omdat we in de jaren 1950, toen de eerste versie van de DSM verscheen, met elkaar hebben afgesproken dat die diagnoses wel degelijk bestaan. We moesten ze alleen nog wetenschappelijk gaan bewijzen, dan wel psychologisch, met psychodiagnostiek, dan wel biologisch, met breinafwijkingen. Maar in meer dan een halve eeuw hebben we helemaal niks bereikt.

Er bestaat in de psychologie of psychiatrie geen enkele wetenschappelijk betrouwbare test, voor geen enkele diagnose. Je kunt dat interpreteren als een negatieve bevinding. Maar zo langzamerhand beginnen we in te zien dat de wetenschap ons iets probeert te vertellen.

En dat is?

Van Os: We zijn ervan uitgegaan dat psychisch lijden zoiets is als kanker of hart- en vaatziekten, dat we kunnen ontdekken, in termen van oorzaken en behandelingen, met gewone oorzaak-gevolg wetenschap. Maar psychische fenomenen als voelen en denken kun je niet meten in een scanner of met hormonen. Psychisch lijden zit meer in de complexiteitswetenschappen, zoals weerkunde of kwantummechanica, waar dingen niet lineair voorspelbaar zijn.

Psychische fenomenen kunnen op een gegeven moment, paf, opeens ontstaan, en ook opeens weer weggaan. Zonder dat je kunt vastpakken welke duizend met elkaar interacterende factoren dat nou precies hebben veroorzaakt. Zelfs binnen één en dezelfde persoon is psychisch lijden niet voorspelbaar over de tijd, omdat die constellatie van factoren voortdurend verandert.

Maar als we de DSM-5 in de prullenbak gooien, wat komt er dan voor in de plaats?

Van Os: Je moet natuurlijk concepten hebben, maar op een manier die wél wetenschappelijk verantwoord is en waarmee je kunt werken. We zeggen dan bijvoorbeeld niet meer dat iemand schizofrenie heeft, maar dat iemand psychosegevoelig is. Dat is interessant.

Mensen zijn nu eenmaal in staat tot ongelooflijk gesofisticeerde sociale betekenisgeving. Maar iedereen ziet weleens verkeerde betekenis, en af en toe loopt het uit de hand. Als je heel angstig bent, zie je spoken. Maar als je die spoken overal ziet, word je psychotisch. Dat is ook gewoon menselijk, alleen ben je dan wat meer dan gemiddeld psychosegevoelig. Maar mogelijk is dat ook omdat je een heel creatief persoon bent.

Aan een concept als psychosegevoelig zitten ook positieve kanten?

Van Os: Precies. In die gevoeligheid zit kwetsbaarheid maar ook talent. Vervolgens kun je tegen iemand zeggen: met jouw psychosegevoeligheid moet jij gewoon leren dealen, zoals iemand anders met zijn suikerziekte moet dealen. Dat betekent leren voelen dat een psychose er aankomt en dat kanaliseren. Het betekent ook weten dat je veel slaap en structuur nodig hebt, geen drugs moet gebruiken en misschien af en toe wat medicatie moet nemen om je betekenisgeving te dempen. So what.

Net zoals met suikerziekte, kun je met je gevoeligheid leren leven, is de boodschap. Zonder een persoon helemaal vast te zetten in een valse identiteit, die iemand vervolgens defaitistisch op zichzelf gaat toepassen.

Steeds meer jonge mensen kampen met mentale problemen. Weten we waaraan dat ligt?

Van Os: In de hele westerse wereld zie je inderdaad een schrikbarende afname van de psychische gezondheid van jongeren. De prevalentie, uitgedrukt als een psychische stoornis uit de DSM, is nu 38 procent bij mensen onder de 35 jaar in Nederland. En dat is een evolutie van de afgelopen vijftien jaar.

Het begon dus al vóór corona. Gaan we die mensen allemaal medisch ziek labelen en zeggen dat er iets mis is in hun hoofd? Of gaan we beseffen dat er in onze samenleving blijkbaar collectivistische krachten aan het werk zijn die jonge mensen onwel maken? En dus in plaats van jonge mensen als ziek te bestempelen, proberen ze weerbaar te maken voor die ziekmakende krachten? Want die sterke stijging is niet het gevolg van veranderde genetica. Het brein van deze jongeren is niet veranderd, de omgeving is veranderd.

Wat zijn die ziekmakende krachten?

Van Os: Ze hebben te maken met wat psycholoog Paul Verhaeghe de ondermijnende werking van de neoliberale samenleving noemt. Het is steeds meer ieder voor zich, de bredere verbanden op basis van religie, cultuur of sociale klasse vallen weg. Iedereen zit op een kaal, liberaal traject naar individueel succes, niet naar collectieve verbinding. De eenzaamheid is groot, alles moet perfectie uitstralen, de prestatiedruk is hoog. Succes geldt als een keuze in onze samenleving. Wie geen succes heeft, heeft dus verkeerd gekozen en is een loser.

Je hoeft geen Einstein te zijn om te bedenken dat dat effecten kan hebben op de minds van jonge mensen. Maar wij, psychiaters en psychologen, hebben nooit willen erkennen dat al dat psychisch lijden sterk is verbonden aan omgevingsfactoren. In plaats daarvan hebben wij alles gezet op een ziektemodel. Het zit in je hoofd en dus moet je in een kamertje met een specialist, die jou gaat behandelen. IJsland daarentegen heeft een succesvol public mental health programma uitgerold, met investeringen in verenigingen, sportclubs en sociale verbanden. Het gaat daar vandaag opvallend beter met de mentale gezondheid van jonge mensen.

In oktober overleed activiste Brenda Froyen (46), die misstanden in de psychiatrie aan de kaak stelde, door suïcide. Ze leed aan terugkerende psychoses en getuigde vaak indringend over haar traumatische opnames in psychiatrische ziekenhuizen.

Van Os: Ik kende haar goed. Haar overlijden was vreselijk nieuws. Ik had een week voor haar dood nog contact met haar. Haar strijd tegen een systeem dat maar doordendert was uiteindelijk heel eenzaam. Je verliest de moed en op een gegeven moment kan het, in combinatie met je eigen gevoeligheid, in een vlaag gewoon over zijn. Dat geeft te denken. Zorgen we wel voor elkaar? Houden we elkaar vast? Luisteren we wel goed naar wat mensen zeggen?

Brenda Froyen klaagde aan hoe zij tijdens haar psychoses dagenlang in eenzame afzondering werd geplaatst. Kan dat echt niet anders?

Van Os: Toch wel. Je kunt hier véél beter mee omgaan. In de psychiatrie was de intensive care altijd de afdeling met het laagste prestige en de minste middelen, waar mensen het slechtst behandeld werden. Die waanzin is nu gelukkig aan het keren. In Nederland zijn de high en intensive care-afdelingen in de geestelijke gezondheidszorg nu verplicht de chicste afdeling van het ziekenhuis, met het meeste en beste getrainde personeel, waar ook allerlei manieren zijn om geweld te vermijden en met mensen te praten. Dat is een goede ontwikkeling.

België loopt wat achter maar krijgt nu gelukkig ook steeds meer HIC’s voor patiënten in een mentale crisis. Los daarvan wordt voor mensen nog steeds veel te snel de gang naar het ziekenhuis genomen. Terwijl je eerder in het proces naar die crisis mensen nog kunt afbuigen naar iets anders. Maar daarvoor moeten er veel meer retreats en herstelacademies komen in de samenleving. Dat zijn plekken, gerund door ervaringsdeskundigen, waar je naartoe kunt als je voelt dat je het even niet meer trekt en gewoon je crisis kunt uitzitten. Dat werkt heel goed, weten we uit het buitenland.

In welke zin hebben zulke ervaringsdeskundigen een streepje voor op psychologen en psychiaters?

Van Os: Waar de ervaringsdeskundigen heel goed in zijn, is leren hoe je je leven opnieuw vorm moet geven, rekening houdende met je gevoeligheden. Dat is een leerproces, zeggen zij, en een lange, kronkelige weg. Dat is ontzettend interessant. Want vaak raken mensen in de geestelijke gezondheidszorg gedemoraliseerd. Ze krijgen te horen dat ze een ziekte hebben, waarvoor ze levenslang medicatie nodig hebben, waardoor ze vaak niet meer kunnen studeren of werken, en zoek het maar uit.

Worden de ervaringsdeskundigen ook serieus genomen?

Van Os: Meer en meer. We beginnen te beseffen dat er in de geestelijke gezondheidszorg zoiets is als epistemisch pluralisme. Je kunt naar psychisch lijden kijken door verschillende brillen. En daarbij gaat het vooral om de vraag wat die burger zelf wil. Je kunt immers niet voorspellen wat helpt. Misschien moet je psychotherapie doen met een psycholoog, misschien medicatie met een psychiater. Maar misschien heb je juist baat bij diergeleide therapie, acupunctuur, een lotgenoten-chatgroep of een sportcoach.

Sommigen zullen de helft van de dingen die u opsomt kwakzalverij noemen.

Van Os: Kijk, het enige wat echt keihard en onomstotelijk wetenschappelijk is bewezen over wat werkt bij psychisch lijden, is de aanwezigheid van een ander mens. Die andere mens gebruikt dan wel een soort ritueel. Dat is noodzakelijk. Dat ritueel kan cognitieve gedragstherapie zijn, maar ook een antidepressivum, een hond, spelden, en ga zo maar door. Maar het moet een ritueel zijn dat die persoon aanspreekt en past bij zijn wereldbeeld, anders werkt het niet.

Naast het ritueel, moet die andere mens een sterk betrokken psychotherapeutische relatie hebben met degene die psychisch lijdt. In die relatie nemen wij het lijden een beetje over op onze eigen schouders, en gebruiken we ons prestige als behandelaar om positieve verwachtingen te creëren. Dat is het placebo-effect, waarmee we dagelijks werken en dat heel sterk is in de psychologie en psychiatrie.

We helpen mensen in een hele ingewikkelde mentale acrobatiek zich beter te verhouden tot wat hen kwelt in de mentale ruimte. Dat kunnen stemmen zijn, angst, verslavingen, een persistente doodswens… Psychologen en psychiaters leren mensen daarmee om te gaan en weerbaarder te worden. Maar complementaire therapeuten met een goede beroepsopleiding, die aangesloten zijn bij een vakvereniging, dus niet de kwakzalvers, mogen ook meedoen in de geestelijke gezondheidszorg, die we veel meer als een breed en gevarieerd ecosysteem moeten gaan bekijken.

Psychologen luiden alarmbel over lifestyle-, burn-out- en veerkrachtcoaches

U pleitte in Nederland het voorbije jaar voor meer terughoudendheid met het aanbieden van euthanasie bij psychisch lijden.

Van Os: In Nederland kunnen, anders dan in België, ook minderjarigen euthanasie krijgen. Ik sta vooral heel kritisch tegenover euthanasie bij jongeren, mensen onder de 30 jaar oud, zeg maar, bij wie de hersenen nog rijpen. Criteria van wilsbekwaamheid, uitzichtloosheid en geen behandelalternatieven meer, zijn bij een minderjarige of een twintiger met psychisch lijden eigenlijk nauwelijks goed vast te stellen of niet aanwezig. Jongeren met psychisch lijden hebben vaak een ontwikkelingsachterstand, die ook impact heeft op de mate waarin ze wilsbekwaam kunnen zijn.

Psychiaters onderling zijn het bovendien vaak ook niet eens over wilsbekwaamheid, en zeker niet over uitzichtloosheid. Het is ook zeer de vraag of de langdurige en intensieve behandelingen die deze mensen nodig hebben, überhaupt te krijgen zijn in de hedendaagse geestelijke gezondheidszorg. En wat nog meest zorgen baart, is dat de achtergrond van de stijgende vraag naar euthanasie bij jonge mensen een duidelijk verslechterende geestelijke gezondheid als gevolg van veranderde omgevingsfactoren is. Vervolgens gaan we dat lijden medicaliseren. En voor wie niet beter wordt, is de ultieme medische oplossing, het achterpoortje dat wordt opengezet, blijkbaar dat je dan dood mag.

‘Steeds meer jongeren die psychisch lijden, lijken een aanvraag in te dienen voor euthanasie’

Het bestaan van dat achterpoortje, zegt u, creëert een vraag in de samenleving?

Van Os: Dat, in combinatie met media-aandacht. In Nederland en België, de enige landen in de wereld waar euthanasie bij psychisch lijden bestaat, denken wij dat we ontzettend progressief en fantastisch bezig zijn, maar de rest van de wereld verklaart ons gek. Zeker als we dan ook nog een keer propaganda gaan maken voor euthanasie in de pers, door hele ingewikkelde dingen en vreselijke vormen van lijden af te beelden als mooie, afgehechte, romantische verhalen van loslaten in liefde. En oh, wat moedig, dat je hiervoor gekozen hebt. Dan krijg je dus het Werther-effect, een welbekend media-effect waarbij sensationele berichten over zelfdoding leiden tot nabootsingsgedrag.

‘Mensen zagen de videoboodschap van Aron Wade en vroegen zich af: waarom wil jij nou dood?’

Met euthanasie is dat niet anders. Zodra je over de dood romantiserende verhalen gaat vertellen, gaan steeds meer mensen dood willen. Met name jonge vrouwen die slachtoffer zijn van seksueel geweld. Zij hebben sowieso al een doodswens omdat de misbruiker onder je huid kruipt en zegt dat je er niet mag zijn. Dat zijn vooral de mensen die respons hebben op het deurtje dat door euthanasie wordt opengezet.

En de tweede groep die dat deurtje gebruiken om te ontsnappen zijn mensen met neurodiversiteit, zeg maar met autismespectrumstoornis. Dan krijg je dus euthanasie om sociale en existentiële redenen. In Nederland zijn er nu meerdere gevallen van jonge mensen die zo hun einde hebben gevonden. Dan moet je je als samenleving toch gaan afvragen: what the fuck are we doing?

Wim Distelmans: ‘Meer dan 100 mensen kwamen vorig jaar uit het buitenland naar België voor euthanasie’