Oplossing voor geneesmiddelencrisis? Haal het placebo-effect uit het verdomhoekje

We slikken steeds meer pillen en krijgen zelfs de overconsumptie van antibiotica niet onder controle. Om het tij te keren en de sociale zekerheid overeind te houden moeten we ‘out of the box’ durven te denken.

Een vrouw die na een jarenlange lijdensweg van haar prikkelbaredarmsyndroom (IBS) verlost raakt na het slikken van pillen met melksuiker. Parkinsonpatiënten die ‘net echte’ placebopillen nemen en bij wie de dopamine-activiteit in de hersenen evenveel omhoog gaat als met het echte geneesmiddel. Mensen met artrose aan de knie die zich pijnvrij voelen na een alsof-operatie, waarbij enkel sneetjes in de huid werden aangebracht.

Hoe komt dat?

Bij placebo gaat het om het vertrouwen of de verwachting dat een pil of behandeling je goed zal doen. De experimenten, zoals er ook zijn beschreven in een doctoraatsstudie van een Vlaamse arts, zijn vaak opzienbarend. Toch is het geen hokuspokus of inbeelding, maar echte biologie. Het bewijst de verwevenheid geest-lichaam en de potentiële kracht van suggestie en empathie in zorgrelaties. Maar ons zorgsysteem en gezondheidszorg doen daar nog niets mee.

In Nederland poogt professor Andrea Evers daar verandering in te brengen. Zij is hoogleraar gezondheidspsychologie aan de Universiteit Leiden en hoofd van de afdeling Gezondheids-, Medische en Neuropsychologie. Ze was initiatiefnemer van het congres van de Vereniging voor Interdisciplinaire Placebo-studies (SIPS), waaraan zo’n 300 artsen, neurologen en klinisch psychologen uit de hele wereld deelnamen.

In oktober krijgt professor Evers de Stevinpremie van 2,5 miljoen euro uitgereikt, één van de twee hoogste onderscheidingen die de Nederlandse wetenschap kent. De jury verwacht dat het werk van Evers inzake het placebo-effect grote impact op de gezondheidszorg kan hebben. Eerder al kreeg haar universiteit ondersteuning van de Europese Commissie, precies om strategieën te ontwikkelen die de overconsumptie van geneesmiddelen – een Europees probleem – kunnen tegengaan omdat die schadelijk is voor de volksgezondheid en de betaalbaarheid en beschikbaarheid kan bedreigen voor mensen die ze echt nodig hebben.

Medicalisering van het leven

Zeker in België zijn maatregelen tegen de overconsumptie van geneesmiddelen geen overbodige luxe, want nergens ter wereld worden meer pillen geslikt dan bij ons, ze worden steeds duurder, en zijn vaak ook nog moeilijk te krijgen. Jaar na jaar ontsporen de budgetten steeds meer.

Voornaamste oorzaak is de alarmerende toename van het aantal chronisch zieken, vaak complex en moeilijk te behandelen, naast de toename van kankerdiagnoses. Dat komt niet enkel omdat we ouder worden en ‘dus’ meer ziek, want de epidemie van chronische, vooral psychosomatische en psychische ziekten, blijkt ook de jongere bevolking en kinderen aan te tasten.

Placebo bewijst de verwevenheid geest-lichaam en de potentiële kracht van suggestie en empathie in zorgrelaties.

Dat betekent daarom niet dat we zieker zijn dan vroeger. De grenzen van wat ‘ziek zijn’ is, zijn de jongste decennia almaar opgeschoven, de drempel voor onderzoeken en behandelingen almaar verlaagd. We worden voortdurend ongerust gemaakt over gezondheidsrisico’s en bij levensvragen – angst, tegenslag en verdriet – zoeken we medische oplossingen.

We zijn erg sensibel geworden voor wat zou kunnen mislopen met ons lichaam en hebben absoluut geen vertrouwen meer in de vis medicatrix naturae – de natuurlijke geneeskracht oftewel de helende kracht van ons immuunsysteem. Voor rustig ‘uitzieken’ hebben we geen tijd en geduld meer.

Vandaar onze hang naar pillen en de zogenaamde medicalisering van het leven. Het ‘ritueel’ van het voorschrift, het bezoek aan de apotheek en – vooral – het pillen slikken zelf, geven een geruststellend gevoel, je ‘doet’ iets. Het omgekeerde is evenzeer waar: als de arts je met een kluitje (of een schouderklopje) in het riet stuurt, voel je je niet erkend in je miserie.

Genees jezelf

‘We moeten de kracht van de patiënt aanspreken en niet enkel zijn klacht. We kunnen ons lichaam leren zichzelf te genezen.’ Dat is het uitgangspunt van Andrea Evers, die daarvoor aanknoopt bij de cognitieve gedragstherapie – conditionering – en de positieve psychologie.

Pijnpatiënten bijvoorbeeld die hun pijnstiller kregen toegediend samen met een drankje met een aparte smaak, voelden hetzelfde pijnstillend effect toen ze na enkele weken enkel het drankje kregen. ‘Je bent gewend aan een effect en als je dat verwacht, kan je lichaam die stof zelf gaan aanmaken.’ Dat geldt ook ingeval van ontstekingen en allergieën, zoals onlangs bleek uit een studie bij kinderen met een pinda-allergie.

Het is dus niet iets dat de patiënt zichzelf wijsmaakt, want de veranderingen zijn vaak via MRI-scans en moleculaire biologie vast te stellen.

Weerstand

Ondanks de ervaring van 25 jaar onderzoek en talloze wetenschappelijke studies blijft de weerstand tegen het idee van placebo-behandelingen groot. Niet onbegrijpelijk, je mag mensen toch niet voor de gek houden door hen een neppil te laten slikken en dan te beweren dat het een echt medicament is – zelfs al werkt het?

Dat probleem is in principe van de baan sinds een grote klinische studie (2009) bij 270 patiënten met IBS in de VS. Misleiding hoeft niet! Patiënten aan wie de waarheid werd verteld, reageerden even goed op de placebopil als de patiënten die de echte IBS-medicatie hadden gekregen.

Mogelijke verklaring is dat het lichaam – vanuit het onderbewuste – fysiologische reacties opwekt vergelijkbaar met het slikken van het echte geneesmiddel. Het uitzicht en de kleur van de pillen speelt een rol. Minstens zo belangrijk is echter de combinatie met andere factoren in de behandeling: verbale suggestie, de houding van de arts, zijn communicatie, de omgeving. ‘Elk van deze signalen kan helpen de helende kracht van het lichaam te mobiliseren’, aldus de Amerikaanse pionier inzake placebo-onderzoek Ted Kaptchuk (Harvard Medical School).

De man, een gelovige jood, heeft een hekel gekregen aan de term ‘placebo-effect’ die volgens hem marginaliserend werkt en geen recht doet aan waar het eigenlijk om gaat: een meer holistische in plaats van reductionistische geneeskunde. Voor meer moraliteit en humaniteit in de zorg. De focus moet liggen op de bejegening van de patiënt, respect, persoonlijke aandacht, het belang van ‘ritueel’…

Dat zou natuurlijk een hele revolutie in de gezondheidszorg vereisen, alleen al vanwege de tijd die de arts of zorgverlener aan de patiënt zou moeten besteden en het type arts dat daarvoor nodig is.

Maar op zo’n revolutie hoeven we niet te wachten, is alvast de overtuiging van professor Andrea Evers maar ook van de bekende arts-epidemioloog Dick Bijl. ‘Een goede dokter kan heel goed een placebo-effect teweegbrengen, door aandacht en empathie te hebben voor zijn patiënt. Daar heeft hij geen psychofarmaca voor nodig. Therapeutische methoden zónder geneesmiddelen zijn in de meeste gevallen een prima keus.’

Nocebo

Eigenlijk nog belangrijker dan placebo is het omgekeerde, nocebo, stelden diverse onderzoekers op het congres in Leiden. Als je denkt dat iets niet goed is, werkt het ook slecht. Zo zal een ‘sterke’ pijnstiller weinig of niet werken als de patiënt wordt verteld dat die vervangen is door een placebo, ook al is dat niet het geval. Pessimisme, spanningen, angst en wantrouwen werken de genezing tegen of zijn ziekmakend. Door te verwachten dat iets gezondheidsrisico’s kan opleveren, neemt de kans toe dat het onheil effectief geschiedt (self-fulfilling prophecy). Een variant op het bekende spreekwoord ‘Wie schrik heeft, krijgt slaag’.

De farma-industrie zit ermee verveeld. Het nocebo-effect door negatieve framing is een probleem dat zich vaak voordoet bij de introductie van een goedkoper alternatief voor een merkgeneesmiddel. Maar ook de bijsluiters van medicamenten kunnen zo’n nocebo-effect uitlokken bij bezorgde patiënten. Wanneer je leest welke neveneffecten je pillen allemaal kunnen hebben, kan dat een demotiverend effect hebben, je therapietrouw aantasten en de kans verhogen dat meer mensen die neveneffecten krijgen dan normaal. Sommige onderzoekers pleiten er dan ook voor om in bijsluiters meer de focus te leggen op de geneeskrachtige werking en de neveeffecten wat te relativeren.

Het sociale immuunsysteem

Net als de meeste gewone geneesmiddelen zijn ook placebo-behandelingen hoofdzakelijk gericht op de bestrijding van symptomen. Voor echte genezing moeten de diepere oorzaken worden aangepakt, vooral de chronische stress. Die is op zijn beurt het gevolg van vooral psychosociale en existentiële factoren, in combinatie met een tekort aan veerkracht bij tegenslag (resilience). Een Chinese studie toonde onlangs zelfs voor het eerst een verband aan tussen chronische stress en het ontstaan van kankercellen, wat mogelijk een verklaring is voor de blijvende toename van kankerdiagnoses, bij vrouwen meer dan bij mannen.

Chronische blootstelling aan negatieve emoties – pesterijen, angsten, relatieconflicten en haat (ook via de sociale media) – werkt als ‘zure regen’ in op het immuuunsysteem en maakt ons meer vatbaar voor ziekte, depressie en burnout.

Positieve gevoelens als verwondering, vertrouwen, vreugde en dankbaarheid, zijn niet ‘cool’ maar hebben aantoonbare gevolgen voor onze gezondheid. Ze lokken immuunreacties uit waardoor virussen en bacteriën onschadelijk worden gemaakt vóór ze onheil kunnen aanrichten.

Er is veel aandacht voor arbeidsomstandigheden als oorzaak van de burnoutepidemie, maar nauwelijks voor de existentiële factor – zingeving – terwijl daar toch wel een open zenuw ligt. ‘Je innerlijke zelf verwaarlozen: dat ontploft in je gezicht’, getuigde Vlaamse bouwmeester Leo Van Broeck, zelf hersteld van hersentrombose. Een groot deel van de studenten kampt met zelfmoordgedachten en depressieve gevoelens, blijkt uit recent onderzoek aan de KU Leuven en UGent. Die alarmsignalen zijn moeilijk weg te wuiven. Psychotherapie volstaat niet meer.

Er zou dus ook dringend geïnvesteerd moeten worden in het sociale ‘immuunsysteem’, ondermeer door herwaardering van sociale, culturele en religieuze hulpbronnen die de veerkracht van mensen ondersteunen en het samenleven versterken.