Onze gezondheidszorg: wat kan efficiënter en waarin blinken we uit?

Vorige week vlooide Knack uw ziekenhuisfactuur uit. Deze week zetten we de stethoscoop op uw borst – en die van de witte sector.

Internationale ranglijsten zijn altijd voor interpretatie vatbaar. Vraag dat maar aan de Rode Duivels, volgens de FIFA het sterkste landenteam ter wereld. Nog moeilijker dan voetbalploegen vergelijken is gezondheidssystemen tegen elkaar afwegen. De oefening kan op talloze manieren worden gemaakt. Toch ontbreekt het niet aan lovenswaardige pogingen. Zo rangschikt de Britse denktank Legatum Institute voor zijn jaarlijkse Prosperity Index 167 nationale gezondheidssystemen aan de hand van factoren zoals toegankelijkheid, ziekte- risico en mortaliteit. Vorig jaar stond België op een zuinige 24e plaats in een klassement dat door drie Aziatische landen werd aangevoerd, met Zwitserland en Denemarken als beste Europeanen. Het Amerikaanse zakenblad CEOWorld zet België dan weer op 9 in zijn recentste vergelijking van 35 gezondheidssystemen van ontwikkelde industrielanden. We staan ook op 9 in de World Index of Healthcare Innovation 2021 van de Foundation for Research on Equal Opportunity.

Overzichtelijk is zo’n rangschikking natuurlijk wel, maar voor nuance en volledigheid zijn er betere bronnen. Gezaghebbend is Healthcare at a Glance, een gezamenlijke onderneming van de Europese Commissie en de OESO, waarin 36 nationale zorgstelsels met data en analyses worden doorgelicht en vergeleken. In de editie 2020 worden interessante vragen gesteld. Zoals: hoeveel patiënten sterven binnen de 30 dagen na een beroerte? In België is dat 8,3 procent – beter dan het Europese gemiddelde van 9,5 procent, maar beduidend slechter dan de 4,2 procent van kop- loper Denemarken. Voor hartaanvallen levert dezelfde meting voor België een resultaat van 6,8 procent op, iets boven het Europese gemiddelde en ver na Denemarken (3,2) en Nederland (3,5). Maar voor een behandeling van darmkanker zit u nergens beter dan in België: 68 procent overlevingskans na vijf jaar, 9 procent boven het Europees gemiddelde.

‘Zorgsystemen meten en vergelijken is altijd complex’, geeft professor gezondheidseconomie Dominique Vandijck (UGent) toe. ‘Alles wat we in de zorg ondernemen, moet tot een resultaat leiden. Maar de meetbaarheid verschilt naargelang het om het resultaat voor de individuele patiënt of voor de samen- leving gaat.’ Vandijck onderscheidt acht maatstaven: een kwaliteitsvol zorg- systeem is efficiënt, veilig, tijdig, effectief, patiëntgericht, toegankelijk, continu en geïntegreerd. Die criteria vallen af te lezen uit het Landenprofiel Gezondheid dat de Europese Commissie en de OESO in 2019 over België publiceerden. Samengevat: de gezondheidstoestand van het Belgische volk is over het algemeen goed. De levensverwachting blijft stijgen, en de acute zorg in ziekenhuizen is uitstekend. Maar ook de zwakke plekken worden benoemd: onze volks- gezondheid kan nog veel winst boeken door een beter preventiebeleid te voeren en grote sociaal-economische verschillen weg te werken. Een voorbeeld bij dat laatste? De levensverwachting van een hoogopgeleide dertigjarige man is zes jaar langer dan die van een laag- opgeleide man, een bredere kloof dan in de meeste West-Europese landen. Idem voor vrouwen, al is het verschil daar 4,4 levensjaren. Ook over onderliggende risicofactoren zijn er interessante cijfers. Het tabaksgebruik is onder het Europese gemiddelde gedaald, wat niet wegneemt dat nog altijd een op de zeven volwassenen dagelijks rookt. Voor obesitas scoren we met 16 procent van de volwassenen en 14 procent van de vijftienjarigen matig tot slecht. Ons alcoholgebruik is aanzienlijk hoger dan in de meeste Europese landen, zowel bij volwassenen als bij minderjarigen. 37 procent van de mannen en 14 procent van de vrouwen gaf in 2018 aan weleens te bingedrinken. 40 procent van alle Belgische sterfgevallen kan toegeschreven worden aan veranderbare risicofactoren in de levensstijl. Het mag duidelijk zijn: we hebben veel te winnen bij een beter preventiebeleid.

‘Ons systeem is nog te veel gericht op ziekte’, zegt Vandijck. ‘Om het met een boutade te zeggen: een arts zit te wachten op zijn stoel tot iemand ziek wordt. Dan wordt een behandeling opgestart en probeert men de patiënt te genezen. Dat is bizar, want veel aandoeningen kunnen voorkomen worden. Toch investeren we amper 2 procent van het gezondheidsbudget in preventie – zeer weinig, zoals blijkt uit internationale ranglijsten. Om echt een verschil te maken, zou dat 10 procent moeten worden.’

De kritiek valt niet helemaal in dovemansoren. Op 4 oktober keurde het Verzekeringscomité van het RIZIV de begroting van het gezondheidszorg- beleid voor volgend jaar goed. Bij de presentatie ging het niet alleen over de lessen die uit de pandemie werden getrokken. Minister van Volksgezondheid Frank Vandenbroucke (Vooruit) wees ook op de grote aandacht voor preventie. ‘Een goede zaak’, vindt Bernard Landtmeters, expert gezondheidsbeleid bij ziekenfonds CM en lid van het Verzekeringscomité. ‘Het is de bedoeling de eerste lijn en in het bijzonder de rol van de huisarts te versterken, onder meer door zorgtrajecten uit te bouwen naar het voorbeeld van de diabeteszorg. Daar zie je nu al een nauwe samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn. Van huisarts en endocrinoloog via diëtist en oogarts tot voetenkliniek: diabeteszorg is teamwerk. Ook het “voortraject” verdient navolging. Als je mensen goed informeert over diabetesrisico’s zoals obesitas, kunnen veel gevallen voor- komen worden. Preventie werkt echt.’

99 procent van de Belgische bevolking valt onder de dekking van de verplichte ziektekostenverzekering. Toch blijft toegankelijkheid een aandachtspunt. Volgens het federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) stelde in 2016 3,7 procent van de volwassenen tandzorg uit, merkbaar meer dan in onze buurlanden. Voor specialistische medische zorg werden vergelijkbare resultaten gemeten. De voornaamste reden is financieel: eigen bijdragen, remgelden en supplementen maken 23 procent van de gezondheidsfactuur uit, alweer ruim boven het gemiddelde van onze buurlanden. Daar komen nog de kosten bovenop die patiënten moeten voorschieten in afwachting van terugbetaling. Het KCE stelde in 2018 vast dat 4 procent van de gezinnen kampte met ‘catastrofale’ eigen betalingen: bij hen maken uitgaven voor zorg meer dan 40 procent van de totale gezinsuitgaven uit.

De zogenaamde derdebetalersfinanciering kan de drempel flink verlagen. Patiënten betalen dan bij de huisarts of tandarts alleen het remgeld: respectievelijk 4 en 3,50 euro. Tot dusver kon dat alleen voor patiënten met een precaire financiële toestand, maar het Verzekeringscomité stuurt bij. Zodra de regering-De Croo het voorstel heeft goedgekeurd, kan het systeem voor iedereen worden opengesteld. Bernard Landtmeters wil nog een stap verder gaan en de derdebetalersregeling ook in ziekenhuizen veralgemenen. ‘Nu kan het alleen voor technische prestaties,’ zegt hij, ‘maar ook een raadpleging in de poliklinische zorg moet eronder vallen. Vooral de combinatie van derdebetalersregeling met digitalisering is veelbelovend: samen vormen ze een ideaal instrument om niet alleen de financiële maar ook de administratieve last voor de patiënt te verlagen.’

Keuzevrijheid van de patiënt is een typisch Belgisch fenomeen. Zonder verwijzing door de huisarts naar een specia- list stappen? In België is het vanzelfsprekend, maar in veel buurlanden is het ondenkbaar. U wilt in de loop van een behandeltraject van ziekenhuis veranderen? Drie of vier keer in de MRI-tunnel? Waarom niet, er staat geen limiet op de terugbetaling door het ziekenfonds. Zowel radiologen als ziekenhuizen varen er financieel wel bij, dus zij zullen niet op de rem staan. Maar medisch shoppen kost het RIZIV veel geld, en het ondergraaft zowel de efficiëntie als de duurzaamheid van ons zorgstelsel. ‘Laten we medisch shopppen vooral niet verwarren met een second opinion vragen’, nuanceert Landtmeters. ‘Dat laatste is een onwrikbaar patiëntenrecht. Medisch shoppen daarentegen is een uitwas van ons systeem. In Nederland bestaat het niet. Daar moeten patiënten zich in een huisartsenpraktijk inschrijven voor eerstelijnszorg – die helemaal gratis is. De tweede lijn raadplegen kan alleen na doorverwijzing, en dan nog uitsluitend naar ziekenhuizen en specialisten die door je zorgverzekeraar worden erkend. Die zorgverze- keraars, privémaatschappijen dus, bewaken zo mee de kwaliteit van de tweede lijn want ze hebben er alle belang bij dat patiënten goed en efficiënt worden geholpen.’ Het model is in ons land niet toepasbaar, beseft Landtmeters, maar hij ziet wel een andere oplossing: zelfregulering met de huisarts als coördinator. ‘Het Globaal Medisch Dossier (GMD) moet meer dan ooit het instrument worden waarmee de huisarts de regie over het zorgtraject voert.’

Toegegeven, het zorgaanbod nodigt uit om te shoppen. Algemene ziekenhuizen, die deels per prestatie worden gefinancierd, zijn in een constante regionale concurrentieslag verwikkeld. Hun wapens zijn onder meer peperdure installaties zoals CT-scanners, niersteenverbrijzelaars en chirurgische robotten. Het systeem is historisch gegroeid, met dank aan de verzuiling. In sommige centrumsteden kunnen patiënten bij wijze van spreken kiezen of ze onder een katholieke dan wel een vrijzinnige MRI-scanner willen liggen. ‘Het systeem is in de Belgische mentaliteit gekropen’, zegt Bernard Debbaut, adviserend geneesheer bij CM. ‘Patiënten gaan ervan uit dat ze ook voor complexe zorg dicht bij huis terechtkunnen. Die toegankelijkheid bestaat niet in onze buurlanden. In Nederland is het van- zelfsprekend dat je 100 kilometer of verder rijdt voor een behandeling. Complexe zorg wordt er in een beperkt aantal gespecialiseerde centra geconcentreerd.’

Daarmee raakt Debbaut een heikel punt aan: de overlap kost het RIZIV niet alleen handenvol geld, maar zet ook een rem op de specialisatie die cruciaal is voor complexe of zeldzame patho- logieën. Er wordt wel aan gesleuteld: de voorbije vijftien jaar nam het aantal ziekenhuisfusies toe. Daarnaast stimuleert de overheid algemene ziekenhuizen en zorginstellingen zoals revalidatiecentra en psychiatrische klinieken om de krachten te bundelen in klinische netwerken. Een mijlpaal was de principiële beslissing van het RIZIV om complexe behandelingen alleen nog terug te betalen als ze in een referentiecentrum met bewezen ervaring (universitaire en algemene ziekenhuizen) worden uitgevoerd. Sinds juli 2019 geldt dat voor pancreas- en slokdarmchirurgie, binnenkort volgen wellicht hoofd- en halstumoren. Intussen werkt Kom op tegen Kanker aan een lijst van zeldzame kankers die ook in aanmerking komen voor het systeem.

Belgische patiënten zijn een stuk mondiger geworden. ‘Meer en meer patiënten schuimen het internet af op zoek naar de beste behandeling voor hun probleem’, zegt Debbaut. ‘Zij zijn vaak bereid om een kilometer verder te rijden.’ Begrijpelijk, want de kwaliteitsverschillen in de zorg zijn niet min. Wie grondig googelt, vindt een petitie waarmee de consumentenorganisatie Test Aankoop eind 2013 meer transparantie in de medische zorg eiste. De tekst verwijst naar wetenschappelijk onderzoek waaruit was gebleken dat de kans op een postoperatieve ziekenhuisinfectie in het ene ziekenhuis 4 procent bedroeg, tegen 10 procent in een ander ziekenhuis. Voor kunstheupen was de kans op een noodzakelijke tweede ingreep in het slechtst presterende ziekenhuis 28 keer groter dan in het beste ziekenhuis. Sindsdien is er wel een en ander veranderd. Zo heeft de Vlaamse Zorginspectie al drie keer alle ziekenhuizen onaangekondigd door- gelicht op de kwaliteit van een specifiek zorgtraject. De inspectieverslagen over chirurgische, internistische en cardiologische zorg zijn online raadpleegbaar. En dat is niet alles: in 2019 lanceerde het Vlaams Instituut voor de Kwaliteit van de Zorg (VIKZ) de website Zorgkwaliteit.be, die het mogelijk maakt om ziekenhuizen en woonzorgcentra onderling te vergelijken aan de hand van kwaliteitsindicatoren. Voorlopig is de bandbreedte beperkt: voor ziekenhuizen gaat het om drie oncologische zorgtrajecten, en voorts zijn er algemene indicatoren zoals handhygiëne, medicatieveiligheid en patiëntgerichtheid.

Test Aankoop, dat processen voor meer transparantie heeft gevoerd, is maar half tevreden. ‘Er is vooruitgang geboekt, maar te weinig’, vindt gezondheidsexpert Martine Van Hecke. ‘Zorgkwaliteit.be is allesbehalve gebruiksvriendelijk en zegt niets over pakweg cardiologie, orthopedie of gynaecologie. Ook die patiënten hebben recht op informatie over zorgkwaliteit. Nog een minpunt is dat de verzamelde data op groepsniveau worden gecommuniceerd, terwijl er ook tussen verschillende vestigingen van een ziekenhuis kwaliteitsverschillen bestaan. We zijn wel tevreden dat de verslagen van de Vlaamse Zorginspectie publiek werden gemaakt, iets waar Test Aankoop jarenlang voor gevochten heeft. Helaas zijn die verslagen voor consumenten moeilijk leesbaar. Bij de eerste editie over chirurgische zorg hebben we zelf een “vertaling” met smileys georganiseerd. Trouwens, in het regeerakkoord van de regering-Michel stond destijds een ambitieus plan: er zou een universeel platform komen met overzichtelijke indicatoren voor ziekenhuizen en andere zorg. Daar hebben we niets meer over vernomen.’

Ook voor Lise Dehouwer van het Vlaams Patiëntenplatform is er qua transparantie nog veel werk aan de winkel. ‘Over veel aspecten is nog altijd te weinig kwalitatieve informatie beschikbaar. Ik denk aan sterftecijfers, patiëntenveiligheidsincidenten of informatie over de kostprijs van zorg. De beschikbare informatie, vaak gebaseerd op gegevens van jaren geleden, is moeilijk te vinden en wordt meestal te complex voorgesteld.’

VIKZ-directeur Svin Deneckere voelt zich aangesproken door de kritiek op Zorgkwaliteit.be, maar vraagt geduld. ‘De huidige website is wat verouderd, weinig gebruiksvriendelijk en erg onvolledig. Net daarom hebben we ze niet actief gepromoot. Maar daar komt verandering in: midden volgend jaar voegen we neurologische indicatoren voor beroertezorg toe, later in 2022 is de uitbreiding met cardiovasculaire indicatoren gepland. We vernieuwen de website, die zeer gebruiksvriendelijk moet worden.’

Wat als de meest geschikte behandeling niet in België te vinden is? Ondanks de zeer hoge kwaliteit van ons medisch zorgaanbod, gebeurt het dat patiënten naar een buitenlands ziekenhuis of specialist worden doorverwezen. Daar bestaan Europese regels voor, zoals de Richtlijn 2011/24 over de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende medische zorg. In België verlopen de meeste gevallen via de procedure van ‘voorafgaande toestemming’. Die moet worden verleend door de adviserende arts van het ziekenfonds, op basis van een dossier waarin de Belgische behandelende specialist de urgentie of meerwaarde van een buitenlandse doorverwijzing aantoont. Het spreekt vanzelf dat het om medisch gevalideerde behandelingen gaat, of om innovatieve therapieën die in een gevorderd en gecontroleerd studietraject verkeren.

Uit cijfers van het RIZIV blijkt dat vorig jaar 152 voorafgaande toestemmingen werden afgeleverd, een forse daling ten opzichte van 2019, die volledig aan corona toe te schrijven is. De regelgeving, die vooral over toelatings- en terugbetalingsmodaliteiten draait, is complex. Bernard Debbaut, adviserend geneesheer van CM, geeft een fictief voorbeeld. ‘Stel dat je een dringende oncologische ingreep moet ondergaan, terwijl er in België lange wachtlijsten zijn’, zegt hij. ‘Dan kan een voorafgaande toestemming worden afgeleverd, wat erop neerkomt dat de zorg in een andere lidstaat wordt terugbetaald, als die tenminste in je eigen verzekeringspakket zit. In zeer uitzonderlijke dossiers komt bovendien het Bijzonder Solidariteitsfonds (BSF) van het RIZIV tussenbeide in reis- en verblijfskosten, bijvoorbeeld om de hoge rekening van de ambulance te dekken. Het BSF kan ook een geïndividualiseerde uitzondering toestaan, zodat behandelingen die niet in het Belgische verzekeringspakket zitten toch worden terugbetaald. Dat gebeurt weleens bij zeldzame ziektes die nog niet op de radar van het RIZIV stonden toen de terugbetalingslijst werd vastgelegd.’

Mark De Ridder, radiotherapeut- oncoloog aan het UZ Brussel, kent deze procedures uit de praktijk. Meermaals zag hij zich genoodzaakt om patiënten met recidiverende borstkanker naar een gespecialiseerd Nederlands centrum door te verwijzen voor een behandeling met hyperthermie. ‘Ik zal het simpel voorstellen’, zegt hij. ‘De te bestralen lichaamszone wordt met een warmwaterzak of met antennetjes tot 42 graden opgewarmd. Omdat tumoren erg gevoelig zijn voor temperatuur, kan daardoor de effectiviteit van radiotherapie tot drie keer verhoogd worden. Hyperthermie wordt onder meer in Duitsland en Nederland courant toegepast. De effectiviteit is klinisch bewezen voor borstkanker en baarmoederhalskanker, en er lopen veelbelovende onderzoeken naar de werking voor darmkanker. Een volledige installatie kost zowat een miljoen euro, dat is relatief weinig. We hebben bij het RIZIV een investeringsdossier ingediend, en van de Stichting tegen Kanker hebben we ooit geld gekregen voor preklinisch onderzoek. Helaas werd het investeringsdossier uiteindelijk nooit goedgekeurd. Dat heeft zware gevolgen, want ik kan niet alle patiënten die daar baat bij hebben naar een buitenlands centrum doorverwijzen. Daar is de procedure veel te zwaar voor. Bovendien is de verre verplaatsing vooral voor oudere of fel verzwakte patiënten een te zware belasting.’

Bij zeldzame ziektes wordt een voorafgaande toestemming vaak verleend op grond van de wettelijk omschreven overweging ‘dat de behandeling in gunstiger geneeskundige omstandigheden in het buitenland kan gebeuren’. Onder meer stofwisselingsziektes, aangeboren groeistoornissen en zeldzame kankers komen hier in beeld. Professor Isabelle Meyts, kinderimmunologe en kinder- hemato-oncologe aan het UZ Leuven, heeft recent twee baby’s met een aangeboren immuunstoornis naar Milaan doorverwezen voor gentherapie. ‘Het ging om een uiterst zeldzame vorm van SCID, severe combined immunodeficiency‘, zegt ze. ‘Die kinderen hebben geen werkend immuunsysteem, behandelen is dus een kwestie van leven en dood. Dat kan gelukkig op verschillende manieren. Transplantatie van stamcellen van broertjes of zusjes doen we hier zelf. Maar soms is geavanceerde gentherapie een betere oplossing: eigen stamcellen worden geoogst en na verrijking met het gecorrigeerde gen opnieuw ingespoten. Stamcellen wijzigen kunnen we niet zelf, voor die techniek moet je bij collega’s in Parijs of Milaan aankloppen.’

Geen ideale situatie, vindt Meyts. De administratieve procedure is loodzwaar, en de patiënt hangt af van de goodwill van de behandelende arts en de beschikbare capaciteit in buitenlandse centra. Maar waarom is dergelijke gentherapie in België niet mogelijk? ‘Het is geen kwestie van knowhow maar van financiering’, zegt Meyts. ‘We spreken hier niet over één miljoen euro. Bij de uitbouw van zo’n gentherapie hoort een vectorlab en een gene therapy manufacturing facility. Ook de ingreep en de nazorg zijn uiterst gespecialiseerd. Het kost veel tijd en enorm veel geld om zo’n capaciteit uit te bouwen. Toch had het gekund, maar jammer genoeg hebben we die keuze in België nooit gemaakt. Ons land is ook maar recent op de trein van de zeldzame immuunstoornissen gesprongen. Gelukkig kunnen we wel bouwen aan de faciliteit om bijvoorbeeld de genetisch gemodificeerde cellen uit een buitenlands centrum te importeren en in het eigen centrum toe te dienen aan de patiënt. Zo reist niet de patiënt, maar wel de therapie. Dat maakt het voor iedereen makkelijker.’

Ook professor Geert Mortier, diensthoofd medische genetica aan het UZ Antwerpen, specialist in aangeboren groeistoornissen zoals achondroplasie, zag zich al enkele keren genoodzaakt om een patiënt naar Frankrijk en Nederland te verwijzen. ‘Ik bekijk dat niet als een tekortkoming van ons systeem’, zegt hij. ‘Als je weet dat er al zo’n 7000 zeldzame en ultrazeldzame ziektes bekend zijn, is het vanzelfsprekend dat we niet alles in eigen huis kunnen doen. Als het belang van de patiënt dat vereist, schakel ik een buitenlandse collega met meer expertise in. Zeker bij chirurgie is dat soms aangewezen, want daar kan de ervaring van het volledige team het verschil maken. Het is trouwens tweerichtingsverkeer: ik heb als specialist in aangeboren bot- en kraakbeenaandoeningen zelf al buitenlandse patiënten geholpen, onder meer uit Nederland, Duitsland, Italië en enkele Oost-Europese landen.’ Mortier is lid van BOND, het Europees Referentie Netwerk (ERN) voor zeldzame botziektes. De 24 bestaande ERN’s delen ervaringen, verspreiden best practices en stellen richtlijnen op voor nieuwe behandelingen van zeldzame ziektes. ‘Een prachtige vorm van Europese samenwerking’, zegt Mortier. ‘In nagenoeg elk ERN is minstens één Belgisch ziekenhuis vertegenwoordigd. Zo slecht is het dus niet gesteld met de kwaliteit van onze gezondheidszorg.’

Wel opvallend: van de 24 ERN’s wordt er niet één vanuit een Belgisch ziekenhuis gecoördineerd. Nederland, met zijn traditie van specialistische concentratie, levert vijf coördinatoren, net als Frankrijk. Maar dat is voer voor de rankings.