Lakse controle op medische implantaten eist zware menselijke tol

Medische hulpmiddelen, zoals pacemakers, kunstheupen en borstprotheses, bedoeld om de levenskwaliteit van patiënten te verbeteren, blijken ook heel wat schade aan te richten. De Implant Files onthullen hoe fabrikanten onveilige implantaten op de markt konden brengen en de controlemechanismen van overheden dat niet hebben voorkomen.

Medische implantaten redden mensenlevens, verlichten pijn en dragen bij tot de levenskwaliteit van miljoenen patiënten wereldwijd. Maar uit een onderzoek van het Internationaal Consortium van Onderzoeksjournalisten (ICIJ) blijkt dat implantaten ook verantwoordelijk zijn voor tal van problemen – soms leiden ze zelfs tot de dood. Voor het eerst in de geschiedenis hebben ICIJ en zijn partnermedia de wereldwijde medische hulpmiddelenindustrie en haar toezichthouders grondig doorgelicht.

Een team van meer dan 250 journalisten en dataspecialisten uit 36 landen stelde vast dat onwetende patiënten als proefkonijnen fungeren voor nieuwe medische technologieën. In honderden interviews stellen patiënten wereldwijd dat ze niet gewaarschuwd waren over de ernstige risico’s van hun implantaten.

Het was de Nederlandse onderzoeksjournaliste Jet Schouten die al in 2012 de kat de bel aanbond met haar onderzoek naar bekkenbodemmatjes.

Schrijnende verhalen

De verhalen die ICIJ verzamelde, zijn vaak schrijnend: de 51-jarige Zuid-Afrikaanse Renate Scheepers lijdt al jaren aan verschroeiende buikpijnen nadat ze een bekkenbodemmatje kreeg voor de behandeling van incontinentie. Wereldwijd hebben al meer dan 100.000 vrouwen schadeclaims ingediend tegen de fabrikanten van zulke bekkenbodemmatjes. In Indië kampt de 44-jarige Vijay Vojhala met oogproblemen, moeilijkheden bij het stappen en hartritmestoornissen, te wijten aan een Johnson & Johnson-heupprothese, die ervan verdacht wordt duizenden patiënten te hebben vergiftigd. Meer dan een half miljoen mensen kregen een dergelijk metaal-op-metaal prothese voor ze van de markt werden gehaald. Voor de 27-jarige Amerikaanse Charlissa Dawn Boyce liep het slechter af. Zij overleed nadat haar defibrillator niet naar behoren zou hebben gewerkt. Bijna 350.000 patiënten kregen een dergelijk toestelletje ingeplant tot ze in 2016 werden teruggeroepen wegens batterijproblemen.

Gezondheidsinstanties slagen er niet in om miljoenen patiënten te beschermen tegen nodeloze schade. Zo moeten ingewikkelde implantaten aan minder strenge veiligheidsnormen voldoen dan standaard geneesmiddelen, blijven onveilige medische hulpmiddelen op de markt terwijl het aantal aangetoonde defecten toeneemt en halen fabrikanten hun producten van de markt in het ene land, terwijl ze ze blijven verkopen in andere landen. Overheden beschikken daarnaast niet over een coherent systeem om artsen en patiënten op de hoogte te stellen van de problemen.

‘Het is onacceptabel om aan dit systeem vast te houden’, zegt Carl Heneghan, klinisch epidemioloog aan de universiteit van Oxford, die eerder al uitvoerig de reglementering van medische hulpmiddelen onderzocht. ‘Op een bepaald moment laten patiënten hun stem horen, maar dan is het vaak al te laat waardoor een groot aantal mensen aanzienlijke schade lijdt.’

Harde business

Uit de Implant Files blijkt dat de implantaatindustrie een ongemeen harde business is die het niet altijd even nauw neemt met de wetgeving. Sinds 2008 betaalden fabrikanten in de VS en andere landen al minstens 1,6 miljard dollar aan minnelijke schikkingen voor beschuldigingen van corruptie, fraude en andere inbreuken op de regelgeving. Via agressieve lobbycampagnes zetten ze druk op de toezichthouder om zo vergunningsprocedures te versnellen en veiligheidsstandaarden te verlagen. Die vergunningen zijn van groot belang, want heel wat landen in Afrika, Azië en Zuid-Amerika, die zelf niet over een toezichthouder beschikken, leggen hun vertrouwen in de handen van Europese instanties of de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) die over het algemeen beschouwd wordt als de strengste gezondheidsinstantie ter wereld.

De Implant Files rakelden 5,4 miljoen rapporteringen op van incidenten waarbij een implantaat ervan verdacht werd een ernstige verwonding of de dood te hebben veroorzaakt of er aan heeft bijgedragen. Of, het implantaat vertoonde een defect dat hoogstwaarschijnlijk tot schade zou leiden als het opnieuw zou voorvallen. 1,7 miljoen verwondingen en bijna 83.000 doden zijn de voorbije tien jaar gelinkt aan medische hulpmiddelen die erodeerden, scheurden of andere defecten vertoonden, ondanks garanties van toezichthouders, de industrie en artsen dat ze veilig zijn. Bijna 500.000 meldingen berichtten over het verwijderen van het implantaat.

Let wel, het is niet altijd in alle gevallen even duidelijk of er een verband is tussen de melding van een incident en het betreffende toestel. Volgens de FDA kunnen aan de hand van de meldingen geen conclusies getrokken worden over de veiligheid van een product. Niet alle mankementen worden bovendien gemeld en wanneer dat toch gebeurt, is de informatie niet altijd volledig of controleerbaar. Heel wat gezondheidsinstanties weigeren bovendien informatie over incidenten publiek te maken. Of ze beschikken niet eens over die informatie.

In de Europese Unie stijgt het aantal meldingen van incidenten elk jaar, maar de EU weigert die openbaar te maken omdat ze geen vertrouwelijke commerciële informatie wil vrijgeven en het publiek niet onnodig bang wil maken. Wanneer fabrikanten en toezichthouders toch problemen signaleren, raakt de informatie soms niet tot bij de artsen, laat staan de patiënten. Zo hebben fabrikanten al recalls en veligheidswaarschuwingen uitgevaardigd in het ene land, maar niet in het andere. En terwijl de auto-industrie doorgaans eigenaars makkelijk kan bereiken, zijn mensen met implantaten vaak onvindbaar.

Omdat er geen globale databank voor terugroepingen en waarschuwingen voorhanden is, besloot ICIJ om er zelf een op te starten. The International Medical Devices Database (IMDD) is een voor iedereen toegankelijke portaal. Je kan er opzoeken of er voor een bepaald implantaat een specifieke waarschuwing geldt.

Uit de analyse van de gegevens blijkt dat er in de VS meer dan 2100 recalls waren voor implantaten die een ‘redelijke kans’ op ‘ernstige gezondheidsproblemen of de dood’ vormen. Sommige gevallen waren te verhelpen met een snelle software-update of een wijziging van de gebruiksaanwijzing. In andere gevallen leidde de recall tot terugroeping van de implantaten.

Ontelbare succesverhalen

Implantaten hebben een positieve impact op de levenskwaliteit van patiënten en kunnen zelfs levens redden. Volgens de fabrikanten wegen de risico’s dan ook niet op tegen de voordelen. Pacemakers hebben het leven van miljoenen mensen met een hartziekte gered, orthopedische implantaten deden miljoenen weer stappen en 36 miljoen Amerikanen kunnen weer goed zien dankzij implantaatlenzen. Medtronic, het grootste implantaatbedrijf ter wereld, klopt zichzelf op de borst met de claim dat zijn producten het leven van meer dan 70 miljoen nieuwe patiënten per jaar verbetert, dat zijn er twee per seconde.

Zelfs de grootste critici van de implantaatindustrie moeten toegeven dat het onmogelijk is om producten te ontwikkelen die volledig risicovrij zijn, vooral als ze levens-ondersteunende functies inhouden. Maar de industrie is roekeloos. Steeds opnieuw worden patiënten blootgesteld aan ernstige en vermijdbare schade. Meer dan een miljoen vrouwen ondergingen de Essure-sterilisatiemethode waarbij de eileiders worden afgesloten door het inbrengen van kleine veertjes. Duizenden vrouwen meldden bijwerkingen zoals de perforatie van de baarmoeder met pijn en bloedingen tot gevolg. Uit onderzoek blijkt dat de voorbije tien jaar in bijna 8500 gevallen het implantaat moest worden verwijderd. In 2017 vroeg de fabrikant Bayer Europese artsen om het product niet langer te gebruiken en schortte de verkoop ervan op in alle landen, behalve in de VS. In juli kondigde Bayer aan dat ook de verkoop in de VS eind dit jaar wordt stopgezet. Als reden haalt de producent de daling van het gebruik van permanente contraceptiva alsook ‘onnauwkeurige en misleidende informatie over het toestel’ aan.

In 2004 kreeg Medtronic de goedkeuring voor de Sprint Fidelis, een geüpdatete versie van een geleidingsdraad die een defibrillator met het hart verbindt. De daaropvolgende drie jaar werd de Sprint Fidelis ingeplant bij ongeveer 268.000 patiënten over de hele wereld. Maar de geleidingsdraad bleek opvallend vaker te falen dan normaal, blijkt uit een in juli 2007 gepubliceerd onderzoek. Medtronic trok het apparaat in oktober 2007 terug van de markt. Het citeerde daarbij vijf overlijdens die mogelijk gelinkt waren aan een gebroken draad. Twee jaar later signaleerde Medtronic dat Sprint Fidelis mogelijk tot dertien doden had geleid. Het is niet duidelijk of de vijf eerdere overlijdens daarin meegeteld zijn.

Het implantaat functioneerde ook steeds slechter naarmate de jaren verstreken. Bij meer dan een op vijf patiënten brak de draad na vijf jaar, aldus een Franse studie uit 2015. Vooral jonge, actievere patiënten bleken kwetsbaar.

Een ICIJ-onderzoek van de incidentrapporten uit de FDA-databank toont dat in het voorbije decennium Medtronic en andere rapporteurs van incidenten de Sprint Fidelis-modellen linkten aan meer dan 8000 verwondingen en 2000 overlijdens. Opmerkelijk: de Sprint Fidelis kreeg van de FDA een risicowaarschuwing, maar klinische tests bij patiënten bleken niet nodig. De vergunning kwam er door een ’toevoeging’ aan een tien jaar eerder goedgekeurde versie.

Medtronic wil niet reageren op dit specifieke geval, maar benadrukt dat het geen toestel of therapie op de markt brengt ’tot we garantie hebben dat het product veilig en effectief is.’ Het bedrijf volgt daarnaast apparaten die al op de markt zijn voortdurend op.

Rush naar de markt

Terwijl in de VS alle benodigde vergunningen voor medische hulpmiddelen verstrekt worden door één centrale instantie, blijkt het Europese vergunningssysteem voordeliger voor de implantaatindustrie. Het toezicht is in Europa immers een industrie op zich. Implantaatfabrikanten betalen privébedrijven, zogenaamde notified bodies, om te beoordelen of medische hulpmiddelen voldoen aan de geldende Europese richtlijnen met betrekking tot veiligheid en milieu, en om het benodigde CE-label, dat veel Europese consumentenproducten dragen, toe te kennen. Grote spelers zijn BSI Group in het Verenigd Koninkrijk en TUV Rheinland en TUV Sud in Duitsland.

Notified bodies zijn vrijgesteld van het publiceren van documenten met betrekking tot de vergunningen voor medische hulpmiddelen. Op het vlak van implantaten is dit een bezorgdheid aangezien Europese toezichthouders daarmee geen klinische gegevens hebben van zowat 90 procent van de apparaten met een hoog risico. Als het nieuwe implantaat lijkt op bestaande exemplaren die al op de markt verkrijgbaar zijn, volstaan kopieën van eerdere vergunningen. De fabrikant hoeft dan alleen te bewijzen dat zijn implantaat hetzelfde is als het al bestaande product.

Patiëntenorganisaties strijden al langer tegen deze manier van werken. Ze noemen het systeem slinks en vinden dat op die manier desastreuze toestellen op de markt kunnen komen. Het CE-label wordt daarnaast overal ter wereld aanvaard, wat van Europa een belangrijke toegangspoort maakt voor de implantaatindustrie. In Saoedi-Arabië, Indië, de Filipijnen, Singapore en een groot deel van Latijns-Amerika worden apparaten immers aan een minder grondige inspectie onderworpen als ze het Europese certificaat al dragen.

Een baanbrekend product als eerste op de markt brengen, kan voor een bedrijf de jackpot betekenen. Na het debacle met de Sprint Fidelis onthulde de toenmalige topman van St. Jude Medical Inc. In 2014 de Nanostim, de eerste draadloze pacemaker die met een operatie van amper acht minuten kon worden ingebracht. ‘Dit betekent een revolutie’, glunderde de topman. Drie maanden na de operatie doken de eerste bezorgdheden rond de Nanostim op. Bij zes van de 147 patiënten die hadden deelgenomen aan een Europees proefproject werd de hartspier geperforeerd. Twee mensen stierven. Bij verschillende andere patiënten werkten de batterijen niet naar behoren. Het hartimplantaat van St Jude was gecertificeerd als veilig na tests bij 33 patiënten, gedurende slechts 90 dagen. De enige andere proefpersonen waren… een kudde van 10 schapen.

De batterijproblemen werden zo significant dat St Jude in 2016 dokters opriep om ’te pauzeren’ met het implanteren van nieuwe Nanostims. Die pauze duurt voort tot vandaag.

Armani-horloges en dure etentjes

De laatste verdedigingslinie tussen patiënt en implantaat is de arts. Maar ook die lijn blijkt broos. Cardiologen, orthopeden en andere artsen die medische hulpmiddelen implanteren, kunnen worden beïnvloed door allerlei zaken. Zo is het niet ongewoon dat vertegenwoordigers van een fabrikant chirurgen komen vergezellen in de operatiekamer met advies over bepaalde ingewikkelde apparaten die ze verkopen.

Artsen en fabrikanten werken in sommige gevallen zelfs samen. De bedrijven betalen artsen vergoedingen voor de technologieën die ze samen hebben ontwikkeld, geven hen budgetten voor onderzoek en aandelenopties. Een belangenconflict waar overheden regelmatig de wenkbrauwen bij fronsen. In 2014 betaalde de Duitse fabrikant Biotrnik 4,9 miljoen dollar aan minnelijke schikkingen voor aantijgingen van illegale vergoedingen aan dokters en voor het onrechtmatig promoten van een hartimplantaat voor behandelingen die niet toegestaan waren door de toezichthouder. De vertegenwoordigers van het bedrijf beloonden artsen met toegangskaartjes voor sportevenementen, golfuitstapjes en rijkelijke diners, aldus een voormalige Biotronik-werknemer die klokkenluider werd. In een mededeling aan ICIJ zegt Biotronik dat haar praktijken ‘wettelijk en ethisch’ zijn. Ook werd volgens Biotronic geen verder gevolg gegeven aan de aantijgingen.

Elders in de wereld betaalden fabrikanten ziekenhuismedewerkers en artsen met Armani-horloges en dure vakanties om hun verkoop op te krikken en contracten te bezegelen. In een Mexicaans bedrijf kregen illegale betalingen aan artsen het codewoord ‘chocolaatjes’ en in Italië staat een vertegenwoordiger van Johnson & Johnson momenteel terecht voor het omkopen van een chirurg. In ruil voor het implanteren van knieprotheses van J&J en onrechtmatige reclame voor het bedrijf op de televisie, kreeg de arts 20.000 dollar, plus voordelen in natura. J&J reageert dat het geen commentaar kan geven op deze lopende case maar dat het ‘volledig samenwerkt met het onderzoek’.

Nu implantaten makkelijker op de markt komen, wordt informatie voor patiënten steeds belangrijker. De VS verzamelen gegevens over bijwerkingen in de Manufacturer and User Facility Device Experience-databank (MAUDE). Maar omdat fabrikanten wettelijk verplicht zijn om klachten van artsen, ziekenhuizen, patiënten, advocaten en anderen door te geven aan de FDA, is het grootste deel van de informatie afkomstig van de bedrijven zelf. In de praktijk is die informatie regelmatig verkeerd of misleidend. Tussen 2008 en 2018 werden bedrijven meer dan 4400 geciteerd voor het overtreden van de rapporteringsregels. Elke inbreuk omvat honderden of zelfs duizenden verkeerd behandelde klachten.

Leven met een onveilig implantaat

Melden bedrijven incidenten toch, dan worden ze soms ook nog eens verbloemd. Zo kregen incidenten het label van ‘bijwerking’ of ‘verwonding’, zelfs wanneer de patiënt gestorven was. Wanneer een melding onder een dergelijke classificatie valt, is de kans groot dat het niet eens gelezen wordt, zegt Madris Tomes, een voormalige FDA-medewerker. ICIJ vond 2100 dergelijke gevallen van overlijdens die geclassificeerd waren als ‘gewonden’ of ‘malfunctionering’ in de Amerikaanse FDA-databank. 220 daarvan toonden dat de apparaten mogelijk de dood hebben veroorzaakt of er aan hebben bijgedragen. De andere meldingen bevatten niet voldoende informatie om te kunnen vaststellen of het implantaat daadwerkelijk een rol heeft gespeeld in de dood van de patiënt. De richtlijnen van de FDA stellen dat fabrikanten overlijdens die mogelijk gerelateerd zijn aan hun apparaten moeten melden, ook al is het verband onzeker. Het is immers een belangrijke tool voor de FDA om gevaarlijke implantaten te identificeren.

Bij een veiligheidswaarschuwing of recall, kan het tot slot zijn dat ziekenhuizen de toestellen uit de rekken moeten halen of, afhankelijk van de ernst van de zaak, de implantaten bij hun patiënten verwijderen. Of een product teruggeroepen of ingeperkt wordt, kan afhangen van waar je woont. Zo werd de verkoop van een mesh-implantaat om incontinentie te behandelen of bepaalde organen op hun plaats te houden opgeschort in Nieuw-Zeeland, Ierland, Schotland en Engeland zodat de veiligheid van het apparaat kon worden onderzocht. Ze bleven echter grotendeels beschikbaar in landen als Canada en Zuid-Afrika. Af en toe trekken producenten in sommige gevallen zelf hun producten stilletjes terug zonder verder commentaar.

Maar wat met patiënten die nog steeds een door de overheid ingetrokken implantaat in hun lichaam hebben zitten? Zij blijven in het ongewisse over mogelijke problemen. Uit gesprekken met ICIJ blijkt dat deze patiënten nooit van hun arts te horen kregen dat hun implantaat eigenlijk niet deugt om nog verkocht te mogen worden.