Is een operatie altijd nodig bij een ontstoken appendix?

De geneeskunde evolueert vaak traag, heel traag zelfs. In 2006 waren er al aanwijzingen dat voor veel blindedarmontstekingen een behandeling zonder operatie aanvaardbaar was. Antibiotica zou dan volstaan. Nu lijkt een van de grote medische tijdschriften dat te bevestigen. Is dat wel zo?

We dachten dat we alles wisten van blindedarmontstekingen en hun behandeling, maar er blijft nog veel onduidelijk over de appendix, dat kleine wormvormige aanhangsel van de darm. Onder andere over het gevaar wanneer die ontstoken appendix open barst. Maar dat is een ander verhaal. Hier willen we het hebben over nieuwe ontwikkelingen in de behandeling van een ontstoken appendix, want daar is de laatste 20 jaar aanzienlijk wat discussie. Vooral over de keuze voor een antibioticakuur en daarna rustig afwachten, wat volgens een aantal artsen volstaat, terwijl andere pleiten voor een chirurgische ingreep, en dat liefst zo snel mogelijk.

Volgens een recente studie uit Finland lijkt een antibioticakuur zonder chirurgie misschien nog niet zo’n slecht idee, maar de Finse artsen drukken zich zeer voorzichtig uit. Je vraagt je af waarom, maar daarover later meer.

De Finnen publiceerden hun studie in JAMA, een toonaangevend wetenschappelijk tijdschrift in de medische wereld en dus geniet de studie wel wat weerklank.

Ruim 60% raakte met een antibioticakuur definitief verlost van hun appendixprobleem.

De Finnen volgden 5 jaar lang 530 mannen en vrouwen die behandeld werden voor een ongecompliceerde appendicitis. Bij een kleine helft werd de appendix onmiddellijk via een operatie weggehaald. De overige werden niet geopereerd. Zij kregen antibiotica voorgeschreven om de ontsteking te doen uitdoven. Wie welke behandeling kreeg werd door het toeval bepaald.

Van de antibioticagroep hervielen er 70 binnen het eerste jaar en nog eens 30 in de 4 jaar daarop. Van die 100 werden er uiteindelijk nog 87 geopereerd, maar bij 7 bleek er geen sprake te zijn van een appendicitis en lag een andere oorzaak aan de basis van de pijn.

Van de oorspronkelijke operatiegroep hadden 60 mensen last van allerhande verwikkelingen van de operatie, zoals infecties en uitstulpingen van de operatiewonde, buikpijn, een moeilijkere passage van het voedsel in de darmen enzovoort. In de antibioticagroep lag dit aantal met 16 mensen, bijna 4 maal lager. De geopereerde mensen moesten ook 11 dagen langer in het ziekenhuis blijven dan die van de antibioticagroep. Een aanzienlijk verschil.

Mensen in de operatiegroep hadden bijna 4 maal meer last van verwikkelingen dan die in de antibioticagroep.

Van de groep die met antibiotica behandeld werd, was ruim 60 procent definitief verlost van hun appendixprobleem, met die bemerking dat deze mensen slechts 5 jaar lang gevolgd werden. Maar na die tijd is het risico op een nieuwe appendixontsteking niet groter dan voor wie nog nooit een appendicitis gehad heeft, of met andere woorden, zéér klein.

Waarom duurt vernieuwing zo lang?

Rond 2000 werd al duidelijk dat een antibioticakuur als behandeling voor een ontstoken appendix een aantal voordelen inhoudt tegenover een chirurgische ingreep. Zelfs wanneer de ingreep uitgevoerd wordt in zeer veilige omstandigheden en in uitstekend uitgeruste ziekenhuizen én voor meer gecompliceerde appendixontstekingen dan deze in de Finse studie.

In 2002 bijvoorbeeld stelde een Nederlands team van de universiteit van Groningen, Nederland, zich al vragen bij het nut van het wegnemen van de appendix wanneer de ontsteking uitgedoofd was na een voorafgaande behandeling, soms met antibiotica en soms met alleen maar drank en rust.

Een kleine 10 jaar later stelt een ander Nederlands team, ditmaal van een centrum in Limburg, echter dat het nog altijd niet duidelijk is welke behandeling de voorkeur krijgt: antibiotica en daarna zien wat er gebeurt of onmiddellijk chirurgisch ingrijpen.

Deze studie wordt uitgevoerd onder de Cochrane Collaboration, een organisatie die hoog aangeschreven staat binnen de evidence based medicine, een strekking binnen de geneeskunde die zich uitsluitend wil baseren op behandelingen van bewezen waarde.

Het is onbegrijpelijk dat er nog steeds zoveel medische onderzoeken van ondermaatse kwaliteit gepubliceerd worden.

Even terzijde, de laatste maanden is er felle kritiek losgebarsten op deze organisatie. Een spijtige zaak, maar dat is een ander verhaal.

Eén van de redenen voor de twijfel in die laatste Nederlandse studie schuilt in de slechte kwaliteit van veel medische onderzoeken. De overzichtsstudie van Cochrane was gebaseerd op slechts 5 onderzoeken – de overige kwamen niet in aanmerking vanwege de slechte kwaliteit – met slechts 901 patiënten in totaal. Logisch ook dat de auteurs stellen dat hun bevindingen met veel voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden.

In de Verenigde Staten alleen al worden er jaarlijks meer dan 250.000 appendices verwijderd.

Twee jaar geleden werd nog eens een overzichtsstudie gepubliceerd, de zoveelste. Ditmaal in de British Journal of Surgery, toch ook geen onverdienstelijk medisch tijdschrift, maar opnieuw voldeden slechts 5 onderzoeken aan de kwaliteitsnormen. Het aantal patiënten lag iets hoger, op 1116, maar dat kan je evenmin een indrukwekkend aantal noemen, zeker als je weet dat er in de Verenigde Staten alleen al jaarlijks meer dan 250.000 appendices weggesneden worden.

Volgens deze studie daalt de noodzaak voor een operatie met 92% na een behandeling met antibiotica, maar stak de ontsteking binnen het jaar weer op bij 23% van de mensen. Eén op de 4 die toch nog onder het mes moet, is ook niet niks. Maar 77% bevredigende behandelingen klinkt dan weer heel overtuigend.

Oppervlakkigheid troef?

Met al gegevens die elkaar zo voortdurend tegenspreken, sta je natuurlijk nog altijd met je handen in het haar. Je krijgt je geen definitieve duidelijkheid of een behandeling met antibiotica bij een ontstoken appendix nu een goede zaak is of niet.

Wanneer je die overzichtsstudies in detail bekijkt, valt het echter op dat ze vaak vrij rudimentair zijn en maar een beperkt aantal gegevens in kaart brengen. Terwijl er zoveel interessante vragen zijn die een meer genuanceerd beeld kunnen opleveren van verschillen tussen een behandeling met antibiotica of een chirurgische ingreep, maar die in de oorspronkelijke studies vaak ook niet aan bod komen. Vragn als: hoe erg was de toestand wanneer de ontsteking terug opstak na een antibioticabehandeling? Heeft de patiënt de ontsteking de tweede maal sneller herkend dan de eerste maal? Ging hij sneller hulp zoeken? Had een tweede antibioticabehandeling sneller effect dan de eerste of trager? En ga zo maar door.

Wat de zaak er ook niet op vooruithelpt, is dat chirurgen vaak niet opgezet zijn met behandelingen-met-pillen omdat de internisten zo aan hun werk zitten – lees: dat ze minder operaties meer kunnen doen. Die mentale vooringenomenheid wil wel eens een invloed hebben op de wijze waarop zij hun onderzoek opzetten. Het omgekeerde geldt natuurlijk ook, internisten willen evengoed meer werk voor zichzelf en stellen de zaken ook wel eens in hun voordeel voor.

Het blijft echter onbegrijpelijk dat er zoveel medisch onderzoek van ondermaatse kwaliteit gepubliceerd wordt. Dat de eis om effectief te beantwoorden aan hoge kwaliteitsstandaarden niet krachtiger doorgedrukt wordt. Na 20 jaar medisch onderzoek zou er toch één en ander duidelijk moeten zijn, zeker voor een relatief goed te omschrijven fenomeen als een ontsteking van een appendix.

De hoeveelheid medische literatuur is immens en ook artsen raken vaak het overzicht kwijt.

Ondertussen kan je je ook afvragen of je de beslissing daarover niet beter aan artsen overlaat. Indien je geen zin hebt om flink wat medische literatuur te doorploegen natuurlijk wel. In dat geval kan je alleen maar blind vertrouwen op jouw arts en hopen dat die de tijd heeft genomen om zich grondig bij te lezen en zich een gefundeerd oordeel te vormen. Maar maak je geen illusies. De hoeveelheid medische literatuur die dag na dag verschijnt is immens en ook artsen raken er meer dan hen lief is door overspoeld.

Je kan je als leek vrij behoorlijk informeren, want wij hebben tegenwoordig toegang tot een massa medische studies – en dan hebben we het niet over Dokter Google die vaak alleen maar je hoofd helemaal op hol doet slaan. Neen, we spreken over medische studies waarvan er een massa toegankelijk zijn via de website de Amerikaanse National Library of Medicine. Maar je moet er, zoals net al gezegd, wel even voor willen gaan zitten, studeren en kritisch blijven voor jezelf. Want eenvoudig is het niet.

De Finse studie geeft géén definitief antwoord over de optimale behandeling van appendixontstekingen.

Op onze collega’s in de pers kan je evenmin zomaar vertrouwen. Want hun titels en stukken over de Finse studie wekken de indruk alsof het nu allemaal duidelijk is en dat is niet het geval. Helemaal niet. De Finse studie géén definitief antwoord geeft over de optimale behandeling van appendixontstekingen. Ze is slechts één van de honderden studies die er over deze en aansluitende behandelingen uitgevoerd zijn. En ook op deze studie kan er heel wat kritiek geleverd worden.

Daar sta je dan

Ooit werd ik zelf voor de keuze geplaatst toen een assistent liet vallen dat een operatie bij een appendicitis niet altijd nodig was. Hij schrok toen ik hem om meer duidelijkheid vroeg. Het leek alsof hij wat te loslippig was geweest. Zelf ben ik geen arts, maar wel vertrouwd met medische literatuur en het halve woord van de assistent volstond om mij op het spoor te zetten.

Bij mijn zoon, die tegen de 20 aanliep, was net 0,750 liter etter verwijderd met een drain. Daarop volgde een antibioticakuur om de ontsteking te laten afkoelen, zoals dat in medisch jargon heet. Er werd een afspraak gemaakt om 6 weken later de appendix te laten verwijderen.

Tegen dan was de literatuur doorgenomen en kwam het tot een pittig gesprek met de chirurg-professor. Mijn argumenten sneden hout, gaf hij toe en mijn zoon bleef gespaard van een operatie. We spraken af dat we bij het minste onraad onmiddellijk contact zouden opnemen. Sindsdien zijn er 12 jaar verstreken en mijn zoon staat vol in het leven.

Dit alles is geen advies om hetzelfde te doen. Het is alleen een uitnodiging om jezelf zo goed mogelijk te informeren wanneer je over een belangrijke beslissing een gesprek met je arts aangaat.

Tegelijk is het ook een voorbeeld van hoe moeilijk het is om klaar te kijken doorheen al die medische informatie. Zelfs artsen hebben het daar moeilijk mee.