Ontkennen heeft geen zin meer: het placebo-effect is geen kwakzalverij. Gemiddeld werkt het in 40 procent van de gevallen. Zaak is alleen het op oordeelkundige wijze uit te spelen.
‘Ik moet zeggen dat ik best verbaasd was toen ik wat meer over het placebo-effect ging lezen’, zegt huisarts en psychotherapeute Anne-Françoise Meulemans. ‘Farmaceutische bedrijven bewieroken de geneesmiddelen die ze ontwikkelen met de stelling dat die het placebo-effect met 30 procent overstijgen. Wat ze er niet bij vertellen, is dat het placebo-effect op zich gemiddeld in 40 procent van de gevallen doeltreffend is.’
Samen met haar collega Marie-Laurence Lambert van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid gaat ze overal in het land spreken om haar enthousiasme te delen met het grote publiek, maar ook met de medische wereld. ‘Want de meeste artsen zeggen niet veel goeds over het placebo-effect. Het wordt vooral gebruikt als een synoniem van kwakzalverij, om alternatieve geneeswijzen in diskrediet te brengen. Het placebo-effect is een fenomeen dat op de grens ligt tussen het psychische en het lichamelijke. Het toont aan dat de geneeskunde in feite geen exacte wetenschap is. Dat is voor de westerse geneeskunde, die ervan uit gaat dat de geest losstaat van het lichaam, een bittere pil om te slikken.’
Ontkennen heeft geen zin meer: dankzij moderne beeldvormingstechnieken is het placebo-effect in de hersenen visueel aangetoond. Al in 2001 opperde een team van de Canadese University of British Columbia in het kader van een onderzoek over de ziekte van Parkinson de hypothese dat het placebo-effect de productie van dopamine in de hersenen zou kunnen stimuleren. De symptomen van die aandoening, die degeneratie van dopamine producerende neuronen veroorzaakt, kunnen met een dopamine vervangende behandeling verminderd worden.
De onderzoekers injecteerden al hun patiënten met een gemerkte molecule die onder invloed van dopamine zou verdwijnen. Daarna werd de helft van de patiënten met zout water – de placebo – behandeld, en de andere helft met een dopamine-agonist die de dopamine-receptoren in de hersenen stimuleert. De beelden van de PET-scans lieten geen ruimte voor twijfel: in beide groepen was de gemerkte molecule verdwenen. De patiënten die een placebo kregen, maakten dus zelf dopamine aan.
Placebo zonder liegen
Het placebo-effect wordt gebruikt om de doeltreffendheid van een geneesmiddel uit te vergroten. Maar een placebo – een suikerpil – als was het een ‘echt’ geneesmiddel voorschrijven, dat is misschien een stap te ver. ‘In sommige gevallen ben ik ervan overtuigd dat de patiënt geen medicatie nodig heeft, en dat de placebo dus de beste formule is’, zegt Anne-Françoise Meulemans. ‘Maar aangezien ik voorstander ben van de emancipatie en de empowerment van de patiënt, kan ik een dergelijke vorm van bedrog moeilijk verdedigen. Daarom was ik blij verrast toen ik ontdekte dat placebo’s die niet op bedrieglijke wijze worden toegediend ook doeltreffend zijn.’
Dat is door heel wat studies bewezen, te beginnen in 1965, met het onderzoek van de Amerikanen Lee Park en Uno Covi aan de Johns Hopkins University. Zij deden een baanbrekend experiment, bij weliswaar slechts 14 personen met psychische problemen. Ze vertelden de patiënten rechttoe, rechtaan: ‘Heel wat mensen met een vergelijkbare aandoening werden geholpen met ‘suikerpillen’, we denken dat die pillen ook bij u zullen werken. Weet u wat een suikerpil is? Het is een pil die geen enkel geneesmiddel bevat. Maar ze heeft anderen geholpen en we denken dat dat bij u ook het geval zal zijn. Wilt u de pil proberen?’ Alle deelnemers werden beter door de behandeling, 5 van hen vroegen zelfs om de behandeling voort te zetten.
Pilletje tegen hoofdpijn
Sindsdien hebben veel andere studies, vooral over pijn en depressie, met behulp van MRI- en PET-scanbeeldvorming aangetoond dat het toedienen van een ‘actieve’ placebo – dat wil zeggen een placebo die aan de patiënt voorgesteld wordt als een pijnstiller of antidepressivum met snelle werking – aanleiding gaf tot activiteit in bepaalde hersenzones vanwaaruit pijn of emoties gestuurd worden, en dat dat gepaard ging met een sterke afgifte van dopamine of opioïden.
Wanneer je bij hardnekkige hoofdpijn paracetamol of aspirine slikt, voel je je meteen al wat beter. Maar de werkzame stoffen in die medicatie hebben minstens 15 minuten nodig om hun doel te bereiken
Het placebo-effect is dus geen louter subjectief fenomeen: het veroorzaakt mechanismen in de hersenen die visueel vastgesteld kunnen worden, en ieder mens is er in meer of mindere mate gevoelig voor. Denk bijvoorbeeld aan wat er gebeurt wanneer je hardnekkige hoofdpijn hebt en daarvoor paracetamol of aspirine slikt. Je voelt je meteen al wat beter. Maar de werkzame stoffen in die medicatie hebben minstens 15 minuten nodig om hun doel te bereiken. De bijna-onmiddellijke verlichting die je al in het eerste kwartier na het slikken van zo’n pil voelt – en die zeker niet ingebeeld is – is dus aan het placebo-effect te wijten.
‘Placebo’ is Latijn en betekent ‘ik zal behagen’. De term verscheen aan het eind van de 18e eeuw in de medische literatuur en verwees toen naar een remedie die ‘vooral gebruikt wordt om de patiënt te behagen, eerder dan werkelijk heilzaam te zijn’.
Anne-Françoise Meulemans legt uit dat er ondertussen een belangrijk onderscheid gemaakt wordt tussen een placebo en het placebo-effect. ‘Een placebo is een nietwerkzame stof zonder biologisch effect die gebruikt wordt bij het onderzoek naar de effecten van nieuwe geneesmiddelen. Om zeker te zijn dat de behandeling zin heeft, vergelijken de onderzoekers de resultaten van het toedienen van een placebo met de resultaten van het actieve geneesmiddel in kwestie. Het placebo-effect is bij eender welke behandeling mogelijk. Het maakt dan ook integraal deel uit van de doeltreffendheid van een geneesmiddel.’
‘Placebo’ is Latijn en betekent ‘ik zal behagen’.
Het placebo-effect wordt door heel wat factoren beïnvloed. Ten eerste zijn er de verwachtingen van de patiënt, als die zich ervan bewust is dat hij een heilzame behandeling krijgt. Dat is ook de reden waarom het toedienen van een pijnstiller – zelfs als het een sterk middel is zoals morfine – zonder de patiënt daarover te informeren minder effect heeft dan wanneer eerst positief over de uitwerking en het snelle effect van het gekozen middel wordt gesproken.
Erfelijke aanleg
De ene mens is gevoeliger voor placebo’s dan de andere, maar waaraan dat ligt, is nog niet duidelijk. Kathryn Hall van de Harvard Medical School bewees met een studie, die in 2015 in het tijdschrift Trends in Molecular Medicine werd gepubliceerd, wel het bestaan van een ‘placeboom’ (een combinatie van de woorden placebo en genoom): een geheel van 11 genen die de erfelijke aanleg bepalen en die de hersenprocessen die aan het placebo-effect gelinkt zijn stimuleren. Dat was een grote verrassing, die de methodologie van het placebo-gecontroleerd onderzoek weleens in twijfel zou kunnen trekken.
‘De therapeutische werking vergroot alleen al door het geneesmiddel te benoemen’, benadrukt dokter Meulemans. ‘Maar het placebo-effect staat ook onder invloed van conditionering, de herhaling van procedures. Als een patiënt elke dag op hetzelfde uur, net na of net voor de maaltijd, samen met een bepaalde drank een geneesmiddel moet innemen, dan wordt dat een rituele handeling die in het lichaam een positieve reactie ontlokt. Zo kreeg een groep patiënten met een auto-immuunziekte hun dosis interferon altijd opgelost in een glas melk met aardbeismaak. Toen de onderzoekers hun onwetende patiënten na een tijdje afwisselend een glas met en een glas zonder interferon gaven, stelden ze vast dat de melk op zich evenzeer een effect had op het immuunsysteem.’
Ook de prijs van het geneesmiddel heeft een invloed op het placebo-effect
De eigenschappen van het geneesmiddel spelen ook een rol. In de westerse wereld beschouwt men injecties als doeltreffender dan capsules, die op hun beurt beter zouden werken dan een gewone pil. Ook de omvang van het geneesmiddel is van belang: hoe groter de pil, hoe hoger men de werking ervan inschat.
Aan de kleur, van de verpakking en van het geneesmiddel zelf, is dan weer een complexe symboliek verbonden: blauw is kalmerend, rood is stimulerend, geel en oranje zijn voor antidepressiva, groen wordt in verband gebracht met ‘natuurlijke’ en ‘ecologische’ waarden, en wit – overheersende kleur in de medische wereld – is perfect voor een pijnstiller.
‘Ten slotte heeft ook de prijs van het geneesmiddel een invloed op het placebo-effect. Voor generische middelen kan dat een probleem zijn: wie een generisch middel voorstelt, moet zijn woorden goed wikken en wegen, zodat de patiënt niet de indruk krijgt dat het goedkopere geneesmiddel waardeloos is.’
De invloed van reclame
Een team van de McGill University in Montréal bestudeerde 84 klinische proeven die tussen 1990 en 2013 werden uitgevoerd, en ontdekte dat het placeboeffect in de Verenigde Staten, en alleen daar, steeds groter wordt. Het verschil tussen het aantal patiënten dat beter wordt na een echte behandeling en het aantal patiënten dat beter wordt na een placebo is in de Amerikaanse studies veel kleiner geworden: van 27 procent naar 7 procent. Daardoor worden heel wat geneesmiddelen in een vergevorderde ontwikkelingsfase geweigerd, omdat de doeltreffendheid van de werkzame stof te weinig verschilt van die van de placebo. Hoe valt dat te verklaren? Volgens de onderzoekers ligt het aan de reclame. De Verenigde Staten en Nieuw-Zeeland zijn de enige 2 landen waar het toegestaan is reclame te maken voor geneesmiddelen die enkel op voorschrift te verkrijgen zijn. En omdat de reclamemakers zo sterk op hun boodschap hameren, gaan potentiële patiënten ook in het algemeen meer in geneesmiddelen geloven.
Kwestie van vertrouwen
Volgens bepaalde studies zijn optimistische en veerkrachtige persoonlijkheden, met een goed zelfbeeld en een voorliefde voor nieuwigheden, het meest vatbaar voor placebo’s, al is er in het algemeen geen enkele specifieke karaktertrek waardoor iemand automatisch als ‘placebo-gevoelig’ bestempeld kan worden.
De houding van de zorgverlener en diens manier van communiceren zijn wel van fundamenteel belang. ‘De therapeutische band tussen arts en patiënt vormt de sleutel tot het placebo-effect’, benadrukt Anne-Françoise Meulemans. ‘Kennis over de ziekte en de behandelingen alleen volstaat niet. De zorgverlener moet eerst en vooral een goede vertrouwensrelatie tot stand brengen. De patiënt van zijn kant moet bereid zijn actief mee te werken. Dat is een win-winsituatie voor de arts en de patiënt. De arts is zich bewust van de werkelijke impact die hij heeft op de gezondheid van zijn patiënt, en de patiënt heeft vertrouwen in de zorgverlening, waaraan hij actief deelneemt. De magie van het placebo-effect zit dus in die relatie. De therapeutische relatie verhoogt de doeltreffendheid van de voorgestelde behandeling, maar ook die van de medische raadpleging op zich. Soms is een behandeling zelfs niet nodig: de raadpleging functioneert als behandeling, en de geneeskunde wordt opnieuw de Kunst van het Genezen.’
En het nocebo-effect?
‘Als ik een vijftiger een antidepressivum geef en sterk benadruk dat het geneesmiddel erectiestoornissen kan veroorzaken, is het risico groot dat hij daarna inderdaad problemen krijgt bij het vrijen’, zegt dokter Meulemans. ‘Dat is het nocebo-effect. Dat effect is zelfs ook mogelijk bij ‘echte’ placebo’s: een suikerpil die voorgesteld wordt als een krachtig geneesmiddel, kan ongewenste effecten uitlokken (slaperigheid, spijsverteringsstoornissen, hoofdpijn, enzovoort). Het is dan ook heel belangrijk te leren communiceren – een aspect dat in de opleiding geneeskunde spijtig genoeg maar weinig aandacht krijgt.’
Fout opgemerkt of meer nieuws? Meld het hier
