Chronische pijn kan op zo veel verschillende manieren door de hersenen uitgelokt worden dat het zeer de vraag is of er ooit een behandeling komt die de meeste pijnlijders kan helpen.
Mensen die fysiek actief zijn, hebben een hogere tolerantie voor pijn dan mensen die weinig bewegen. Dat meldde het wetenschappelijk vakblad PLoS One. De studie kon een direct verband leggen tussen de mate van fysieke activiteit en de mate van verdraagzaamheid voor pijn: hoe actiever iemand is, hoe minder pijngevoelig. Pijn was in de studie wel een relatief begrip: ze werd geëvalueerd door te meten hoe lang iemand een hand in water van slechts 3 graden kon houden.
De studie kreeg aandacht omdat ze illustreerde wat sommige mensen zelf al ondervonden maar veel anderen nog steeds niet beseffen: dat je bijvoorbeeld rugpijn niet moet trachten te counteren door zo veel mogelijk te gaan liggen, maar dat je net dan moet blijven bewegen om alles weer in de juiste plooi te krijgen. Ze paste ook in de hypothese dat mensen met een lagere pijngevoeligheid minder gemakkelijk chronische pijn ontwikkelen dan andere.
De vraag is dan natuurlijk: waaraan ligt dat? Is pijngevoeligheid gelinkt aan lichaamsprocessen die pijn kunnen stimuleren? Is er een dimmende invloed van mentale processen op de ontwikkeling van pijn? Vroeger werd de dooddoener ‘het zit in je hoofd’ gemakkelijk opgevoerd als verklaring voor medisch moeilijk te behandelen verschijnselen, maar sinds een jaar of tien groeit het inzicht dat de geest een sleutelrol kan spelen in de ontwikkeling van pijn, en zeker chronische pijn.
Een zwaar rouwproces kan het pijncentrum in de hersenen even hevig activeren als een geforceerde rug.
Zonder pijngevoel
Pijn zorgt voor een dubbel gevoel. We hebben ze nodig voor onze overleving, maar ze kan ons wel tot wanhoop drijven. Zonder pijn zouden we ons te gemakkelijk in kwetsbare omstandigheden begeven. Pijnreflexen, die bliksemsnel kunnen komen, moeten ons ervoor behoeden dat we te hete potten vastnemen of te zware sprongen maken. Ze moeten ervoor zorgen dat we een snee in een vinger behandelen of een ontstoken gewricht ernstig nemen. Ze zijn cruciaal voor ons welzijn.
Een overzichtsartikel in GeneReviews vatte het trieste wedervaren samen van de kleine fractie mensen (ongeveer 1 per miljoen) die geen pijn kunnen voelen. De meesten van hen leven niet erg lang, omdat ze zichzelf – dikwijls per ongeluk, soms omdat ze financieel willen profiteren van hun vreemde eigenschap door er een attractie van te maken – in grote moeilijkheden brengen. Zonder pijnreflexen moet je voortdurend alert zijn voor wat je doet, wat niet vanzelfsprekend is gezien de vele prikkels die constant op ons afkomen.
In veel gevallen blijkt ongevoeligheid voor pijn te schuilen in genetische afwijkingen die maken dat pijnprikkels de hersenen niet kunnen bereiken. Een voorbeeld is een gen dat de informatie bevat over natriumkanaaltjes in pijngevoelige uiteinden van zenuwen. Zonder die communicatiekanaaltjes kunnen de pijnreceptoren hun ervaringen niet doorsturen naar de hersenen. En zonder link naar de hersenen is het zo goed als onmogelijk om pijnprikkels te laten vertalen in de ervaring van pijn.
Ene mens is de andere niet
Pijn is niet makkelijk te bestuderen. De mensheid is zich al eeuwenlang bewust van haar belang, maar pas in 2021 kon een Nobelprijs voor de Geneeskunde worden uitgereikt aan wetenschappers die de basis van de pijnbeleving in ons lichaam blootlegden. Het ging om onderzoek uit de jaren 1990 dat genen en eiwitten voor de pijngevoelige receptoren op de uiteinden van zenuwen identificeerde. De hoop rees dat er uit het werk hyperefficiënte pijnstillers gepuurd konden worden, maar die hield niet lang stand. Hoe meer men naar pijn keek, hoe complexer het allemaal werd.
Meerdere zones in de hersenen worden ingeschakeld in het sturen van pijnervaringen. Daarbij zien we opmerkelijke verschillen tussen mensen: de ene produceert en ervaart pijn op een totaal andere manier dan de andere. Uit beeldvormingsstudies met hersenscans volgt dat sommige constellaties van het pijncentrum in de hersenen gemakkelijker tot chronische pijn leiden dan andere. Het impliceert dat niet alle mensen even vatbaar zijn voor de ontwikkeling van chronische pijn.
Bovendien bestaat er geen eenduidige relatie tussen de mate van pijn en de ernst van de onderliggende kwaal of verwonding die ze uitlokt. Pijn kan ook op zichzelf als een aandoening fungeren, zonder dat er iets anders bij komt kijken. Finaal, en dat is de recentste knoop in het steeds moeilijker te ontwarren verhaal, is het glashelder geworden dat er ook emotionele pijn bestaat.
De emotionele aspecten van pijn werden samengevat in een analyse in New Scientist. Ze kunnen betrekking hebben op relatief banale vaststellingen, zoals het feit dat een goed boek lezen instrumenteel kan zijn in de strijd tegen tandpijn, of dat een hete pan heter aanvoelt wanneer je ongelukkig bent dan wanneer je vrolijk door het leven stapt. Dwingender is dat depressies of een zwaar rouwproces het pijncentrum in de hersenen even hevig kunnen activeren als een geforceerde rug of een verzwikte enkel. De hersenen maken niet altijd een onderscheid tussen pijnprikkels die hen vanuit verschillende hoeken van het lichaam bereiken.
Onnodig lijden
Een harde realiteit is dat emotionele pijn sneller chronisch kan worden dan pure fysieke pijn. Depressie en chronische pijn kunnen allebei een gevolg zijn van het uit balans raken van de productie van dezelfde chemische prikkeloverdragers in de hersenen, waardoor ze gekoppeld kunnen raken. Zo’n balanswijziging kan dus resulteren in zowel een verhoogde vatbaarheid voor negatieve gevoelens als in meer pijn. Het impliceert dat een klassieke pijnstiller zoals paracetamol nuttig kan zijn in het counteren van negatieve gevoelens, terwijl antidepressiva ook een pijnstillend effect kunnen hebben.
Van chronische pijn werd lang gedacht dat ze niet meer was dan een hardnekkige versie van gewone pijn, zodat ze op min of meer dezelfde manier werd aangepakt. Maar het inzicht daagde dat chronische pijn als een afzonderlijke aandoening moet worden beschouwd, die een specifieke aanpak vereist. Het vakblad Nature vatte de bevindingen daarrond samen. Het uitgangspunt van de analyse was de stelling dat ‘een aanpak die de complexiteit van chronische pijn niet in rekening brengt, of zelfs ontkent, miljoenen mensen opzadelt met onnodig lijden’.
Verwaarloosde of misbruikte kinderen hebben een verhoogde kans om als volwassene chronische pijn te ontwikkelen.
Chronische pijn wordt algemeen gedefinieerd als pijn die langer dan drie maanden aansleept. Een derde van de mensen in de wereld krijgt er ooit mee te maken. Het voorkomen van chronische pijn zit in de lift, mede als gevolg van de veroudering van de bevolking. Dat wil niet zeggen dat kinderen er niet door getroffen kunnen worden – een vijfde zou er last van hebben. Een recent verslag in The European Journal of Psychotraumatology besloot dat misbruik of verwaarlozing als kind kan uitmonden in chronische pijn als volwassene. Voorts zijn er sterke aanwijzingen dat vrouwen meer door pijn getroffen worden dan mannen, mogelijk omdat beide geslachten verschillende biologische mechanismen hanteren om pijnprikkels te verwerken.
De processen in de hersenen die pijn uitlokken als reactie op pijnlijke zenuwprikkels kunnen op zichzelf pijn blijven produceren of zelfs verergeren. De pijnmachine in ons hoofd kan op eigen kracht op hol slaan. Velen kennen de sensatie dat je armen, als ze verbrand zijn omdat je te lang in de zon hebt gezeten, een tijdlang gevoeliger zijn voor warm water. Een verwonding op je lichaam kan ook elders lichaamsvlakken gevoeliger maken. Het zijn gevolgen van algemene reacties van het pijncentrum in de hersenen, die de gevoeligheid van de pijnreceptoren op de zenuwen opdrijven om extra weerstand te kunnen bieden tegen nieuwe aanvallen op ons welzijn. Meestal verdwijnt de overgevoeligheid na een tijdje vanzelf, maar soms blijft ze duren en groeit ze uit tot een probleem.
De problemen kunnen versterkt worden door emotionele beslommeringen. Onbegrip van naasten of artsen – het is nog altijd courant – kan de situatie verergeren. Uitzichtloosheid en doemdenken drijven de gevoeligheid voor pijn op. Constant je hersenspinsels herkauwen, je ellende cultiveren, is funest voor de strijd tegen pijn.
Pijn doorgeven
Een nieuw inzicht is dat emotionele pijn gevolgen kan hebben voor je kinderen. Het past in het concept van de epigenetica, dat zegt dat de werking van genen niet alleen gewijzigd wordt door interne mutaties, maar ook door externe chemische stoffen die op genen worden geplaatst, of ervan af worden gehaald. De stoffen in kwestie bepalen mee welke genen er al dan niet in eiwitten worden overgeschreven. Het is evident dat er een genetische component aan pijngevoeligheid zit, maar het is onduidelijk hoe belangrijk hij is – erfelijkheid en omgevingsinvloeden zijn notoir moeilijk uit elkaar te halen.
In Trends in Genetics werd een overzicht gegeven van hoe traumatische ervaringen van kinderen – zoals in een weeshuis terechtkomen of een zware vechtscheiding van je ouders meemaken – zo’n grote impact op hun emotionele welbevinden kunnen hebben dat ze hun nakomelingen later automatisch met gezondheidsproblemen kunnen opzadelen. Van oorlogstrauma’s voor volwassenen, zowel door gevechten als door concentratiekampen en hongerwinters, is bekend dat ze een impact op de volgende generaties hebben, mogelijk getriggerd door epigenetische wijzigingen in de geslachtscellen. Uit experimenten met muisjes is gebleken dat angst voor pijnprikkels op die manier aan kinderen én kleinkinderen kan worden doorgegeven.
Moeizame behandeling
Een belangrijke vraag is of de nieuwe inzichten uitzicht bieden op efficiëntere behandelingen. Er is lange tijd een soort stilstand geweest in de geneeskundige aanpak van pijn, hoewel er nog altijd geen echt goede pijnstiller is, zeker niet voor chronische pijn. Omdat pijn zo verschillend kan worden uitgelokt, heeft pijnbestrijding niet voor iedereen hetzelfde effect. ‘Alle middelen helpen ergens wel iemand’, zo vatte een onderzoeker het samen in Nature. Ruwweg kan gesteld worden dat de klassieke pijnbestrijding een kwart tot een derde van de patiënten helpt door een reductie van hun pijn met 30 tot 50 procent. Dat is allesbehalve miraculeus.
Het uit de hand gelopen misbruik van verslavende pijnstillers, zoals de opioïden die in de VS tot een dodelijke pest zijn uitgegroeid, heeft pijnstilling in een slecht daglicht geplaatst. Volgens Nature zijn er echter meer dan 200 mogelijke behandelingen tegen pijn, inbegrepen het elektrisch stimuleren van pijnnetwerken en mindfulness of andere psychologische bijsturingen. De meeste daarvan worden onderbenut, omdat de ‘klassiekers’ de markt – en de artsenpraktijk – blijven domineren.
Het hoeft nochtans niet per se ingewikkeld te zijn. Een wat bizar verslag in Scientific Reports concludeerde dat het placebo-effect zelfs kan werken als je weet dat het om een placebo gaat (een middel zonder werkzaam effect dus), én als je het niet gebruikt maar wel ter beschikking hebt. Het idee dat je een niet-werkend middel zou kúnnen gebruiken, kan soms volstaan om pijn te verminderen. Ook hier ging het om een studie waarin pijn artificieel gemeten werd door mensen een hand zo lang mogelijk in ijskoud water te laten steken. Het is dus niet zeker of het werkt voor ‘echte’ pijnprikkels, laat staan voor chronische pijn. Het is wel zeker dat onze hersenen, die dikwijls vreemde dingen doen, vreemd kunnen reageren op het concept placebo.
Psychedelica
Finaal trok Nature de kaart van de psychedelica als mogelijke behandeling voor chronische pijn. Tegelijk trok het blad bij het begin van zijn analyse meteen de paraplu open: enerzijds is aangetoond dat psychedelica de zaken soms erger maken, anderzijds wordt ervoor gewaarschuwd dat wanhopige mensen extra gevoelig kunnen zijn voor hypes. Als die de verwachtingen dan niet inlossen, kunnen ze nog dieper wegzakken in hun ellende.
Na die disclaimer klonk het toch dat de biologische mechanismen waarmee psychedelica op een lichaam ingrijpen – in casu vooral het binden aan receptoren op de hersencellen die gevoelig zijn voor de prikkeloverdrager serotonine – een rol kunnen spelen in de strijd tegen chronische pijn. Psychedelica activeren die receptoren, waardoor onder meer connecties tussen hersencellen flexibeler worden en eventuele vastgeroeste pijnreacties losser kunnen worden gemaakt. Hersenscans lijken te bevestigen dat het laatste effectief gebeurt na inname van lsd of psilocybine (een stof uit paddenstoelen).
In een kleinschalige klinische test is aangetoond dat psilocybine nuttig kan zijn in de strijd tegen migraine, zelfs in dosissen die zo laag zijn dat je er niet van gaat trippen. Maar ook hier wordt ervoor gewaarschuwd dat het niet voor iedereen even goed werkt. Er zijn nu eenmaal geen allround wondermiddelen in de strijd tegen pijn.
