Revalidatiearts Koen Peers stelt tot zijn ongenoegen vast hoe vaak artsen nog voor achterhaalde oplossingen kiezen om fysieke klachten aan te pakken.
Een jonge atleet nam even geleden contact op met Koen Peers, arts, professor en hoofd van de dienst Fysische Geneeskunde van UZ Leuven. De sporter, een kennis van Peers, wenste een tweede opinie over een zogezegd dringende operatie. In zijn radiologisch verslag stond: volledige ruptuur (scheur) van de dijspier. ‘Maar die man wandelde gewoon mijn bureau binnen en een operatie was helemaal niet nodig’, vertelt Peers.
Hij noemt het een sprekend voorbeeld van de wijze waarop artsen hun beleid bijna uitsluitend afstemmen op het verslag, zonder echt naar de patiënt te kijken. ‘Bovendien’, gaat hij verder, ‘weten we al lang dat de meeste spier- en peesscheuren perfect genezen zonder ze te naaien. Er is voldoende bewijs. In Finland wordt 90% van de achillespeesscheuren niet meer geopereerd. Bij ons is het nog omgekeerd, omdat we wegkijken van dat bewijs en volharden in onze oude praktijk, waardoor we 10 jaar achterlopen op de Finnen.’
Hielspoorklachten
Peers staat niet alleen met zijn inzichten. De British Journal of Sports Medicine, een topblad onder de wetenschappelijke tijdschriften over sportgeneeskunde, bracht enkele maanden geleden een schematisch overzicht van de ’11 beste praktijkaanbevelingen voor zorg bij musculoskeletale pijn’ . De aanbevelingen komen niet uit de lucht vallen, maar worden breed ondersteund door degelijk wetenschappelijk bewijs.
11 beste praktijkaanbevelingen voor zorgverleners bij musculoskeletale pijn
- stap 1. In de zorg staat de patiënt altijd centraal.
- stap 2. Kijk uit voor gevaarlijke aandoeningen (alarm: rode vlaggen).
- stap 3. Houd rekening met de mentale toestand.
- stap 4. Gebruik beeldvorming alleen als er goede redenen voor zijn.
- stap 5. Onderzoek de fysieke en neurologische conditie met testen voor spierkracht, mobiliteit en coördinatie.
- stap 6. Stel op basis van de resultaten een behandelingsplan op met meetbare doelen.
- stap 7. Informeer de patiënt grondig over de aandoening en alle behandelingsmogelijkheden.
- stap 8. Zorg voor ondersteuning bij lichaamsbeweging en trainingsoefeningen.
- stap 9. Verstrek manuele therapie alleen als een aanvulling of ondersteuning van behandelingen waarvan het nut wetenschappelijk bewezen is.
- stap 10. Verstrek eerst niet-chirurgische zorg, met ruime voorafgaande informatie aan de patiënt, tenzij er geen andere optie overblijft dan chirurgische zorg van bewezen kwaliteit.
- stap 11. Zorg ervoor dat de patiënt aan het werk kan blijven of ernaar kan terugkeren.
Als eerste stap in die aanbevelingen lees je dat de medische zorg altijd vanuit de patiënt moet vertrekken. Maar de praktijkervaring van Peers wijst vaak anders uit. Hij geeft het voorbeeld van een vrouw met hielspoorklachten, een veel voorkomend probleem met stekende pijn onderaan de voet net voor de hiel. Tijdens een citytrip kort tevoren had ze flink gewandeld: 15.000 stappen per dag, tegenover gewoonlijk een kleine 1.500. ‘Veel artsen schrijven voor hielspoor zonder verpinken steunzolen of iets dergelijks voor, stappen die eigenlijk veel later in het behandelingsplan horen te komen (stappen 9 en 10). Als dat niet helpt, vragen ze een radiografie aan, waarop met een beetje pech wat verkalking of ontsteking te zien is. Dan zit het spel helemaal op de wagen. De aandacht gaat alleen nog naar dat kleine ding waarvan we denken dat het opgelost zal raken door er wat aan te prutsen. Dat is vaak niet zo.’
Als artsen zouden we net meer moeten inzetten op bewegen en oefentherapie.
Geen meccano
‘De mens is geen meccano van onderdelen die je kunt losschroeven en vervangen’, weet Peers. ‘Alles werkt als een geheel. We staren ons blind op details, en kijken niet naar de vrouw die voor ons staat. Daardoor verliezen we de context uit het oog. We vragen haar niet wat ze de laatste dagen gedaan heeft. Doe je dat wel, dan besef je onmiddellijk dat je die vrouw beter aanraadt het even wat rustiger aan te doen en later wat meer te stappen, zodat haar algemene conditie verbetert en ze ook beter voorbereid is op een volgende citytrip. Aan dat soort zaken denken artsen vaak niet eens.’
Het is een moeizame strijd om zulke nieuwe inzichten in de geneeskunde te laten doordringen. De betere beeldvorming, die steeds meer details aan het licht brengt, is op zich een uitstekende zaak, omdat ze betere diagnoses mogelijk maakt. Maar er zit ook een gevaarlijke kant aan. Veel details lijken op het eerste gezicht wat raar, terwijl het alleen maar variaties van een normale toestand zijn. Vanuit die onzekerheid worden ze makkelijk afwijkend genoemd, en dan is het maar een kleine stap naar ziek of gevaarlijk, en dus pathologisch. Zodra dat woord valt, neemt ook de neiging toe om alleen nog dát detail te bekijken en gaan artsen denken dat ze er ook iets aan moeten doen om het beter te maken. Terwijl het vaak niet eens stuk is.
Rustig aan
Artsen overschatten al te makkelijk de voordelen van hun aanpak, en onderschatten de nadelen. Ze gaan ervan uit dat de ingreep perfect zal verlopen, hoewel dat vaak niet het geval is. De patiënt krijgt dat te weinig te horen. ‘Ondertussen vragen wij voor elk dossier een ondertekende verklaring dat de patiënt alle uitleg heeft gekregen en dat alle mogelijke behandelingen en verwikkelingen zijn besproken. Terwijl dat niet gebeurt. Er wordt niet uitgelegd dat een gescheurde achillespees ook zonder operatie kan genezen. Als je dat niet te horen krijgt, weet je dat niet en kun je ook niet kiezen.”‘
Nog nadeliger is dat artsen de zaken soms erger maken door de verkeerde oplossingen te kiezen. ‘Bij artrose weten we goed dat je in beweging moet blijven, omdat je zo je spieren en gewrichten onderhoudt. Toch raden artsen hun patiënten vaak aan het ’toch maar rustig aan te doen’. Dat is een fout advies, dat nog slechter uitvalt doordat mensen uit angst vaak helemaal stilvallen. ‘Ik mag niets meer doen van de dokter’, zeggen ze dan. Terwijl we nu al gigantisch veel problemen hebben omdat mensen te weinig bewegen in plaats van te veel. Als artsen zouden we net meer moeten inzetten op bewegen en oefentherapie. We zouden zo een enorme besparing op het vlak van allerhande therapieën kunnen realiseren.’
Wegschuifgedrag
Je hoort artsen weleens zeggen dat de patiënten dicteren hoe ze behandeld wensen te worden. Peers kant zich tegen die omkering. ‘Het is niet fair de schuld in de schoenen van de patiënt te schuiven’, stelt hij. ‘Wij zitten aan de stuurknuppel. Wij zijn ervoor opgeleid en wij hebben de kennis. Een behandeling waarvoor ze zelf aan de slag moeten, vraagt tijd en inspanning van de mensen. Je krijgt ze makkelijker mee voor een behandeling waar ze weinig of niets voor moeten doen. Het ‘wegschuifgedrag’ zit er vaak diep in, maar het is aan de arts om daar niet in mee te gaan. En ja, het is ook veel makkelijker mensen angst aan te jagen. Bij kruisbandscheuren worden mensen bang gemaakt voor artrose, terwijl een operatie daar geen invloed op heeft. Tot de helft is uitstekend geholpen met revalidatie. Maar zeg tegen een patiënt dat ‘alles nog erger gaat worden als je er nu niets aan laat doen’ en je jaagt hen recht naar een behandeling die voor hen misschien niet de beste keuze is. We moeten de mensen net meer vertrouwen geven in plaats van ze angst aan te praten. Het is aan ons om alle opties en consequenties uit te leggen, en hen mee te nemen in wat ze zelf kunnen doen.’
Een tip als ‘wandel elke dag minstens 1 keer rond het gemeentehuis’ is soms al voldoende om iemand in gang te krijgen.
Ook in de opleiding van artsen moet daar aandacht voor zijn. Nu krijgen studenten tijdens hun stages niet altijd de beste voorbeelden te zien. Peers vertelt hoe hij hen achteraf vraagt hoe ze bijvoorbeeld een schouderinklemming (impingement) zouden aanpakken, een pijnklacht in de schouder bij het heffen van de arm. Dat veel voorkomend probleem is vooral een gevolg van een foute houding, waardoor de kop van de bovenarm ingeklemd raakt in het schoudergewricht en pijnscheuten geeft. Het is opnieuw een probleem dat je essentieel met oefeningen hoort aan te pakken, maar dat gebeurt volgens Peers veel te weinig. ‘Bijna allemaal hebben ze dergelijke problemen gezien. Bij driekwart werd als eerste behandeling een inspuiting met corticosteroïden voorgesteld, zonder over oefentherapie te spreken. Die inspuiting verzacht in het beste geval tijdelijk de pijn, maar doet niets aan de oorzaak, waardoor ze als enige therapie per definitie fout is. Op al die plaatsten kregen mijn studenten een fout voorbeeld en leren ze het dus fout aan.’
Concreet advies
Peers twijfelt er niet aan dat oefentherapie beter werkt dan veel van de behandelingen die nu uitgevoerd worden. Artsen zouden er volgens hem meer vertrouwen in moeten krijgen en dat vertrouwen ook moeten uitstralen tijdens hun contacten met hun patiënten. ‘Door zuchtend op te merken dat bewegen ‘misschien wel’ kan helpen, geraken we er niet. Je weet dan vooraf dat het nooit zal gebeuren. Spijtig genoeg is dat de dagelijkse praktijk. Wij kunnen en moeten beter doen. We moeten mensen meer bij de hand nemen en samen met hen uitzoeken hoe ze meer kunnen bewegen. Concreet advies is wat mensen nodig hebben. Een tip als ‘wandel elke dag minstens 1 keer rond het gemeentehuis’ is soms al voldoende om iemand in gang te krijgen. Ook als patiënten opnieuw op raadpleging komen, moet je heel concreet vragen wat ze al gedaan hebben. Laat hen vertellen hoe het gegaan is, wat ze prettig of lastig vonden. Zo kom je dikwijls nieuwe dingen te weten en dienen zich nieuwe mogelijkheden aan.’
Terug naar de jonge sporter met het spierletsel. Peers heeft hem uitgelegd hoe pezen en spieren genezen, en stuurde hem met advies voor mogelijke sportactiviteiten naar huis. Hij stelt het ondertussen uitstekend.
Fout opgemerkt of meer nieuws? Meld het hier
