Vijftig jaar geleden had een kind met kanker 20 procent overlevingskans, nu is dat 80 procent. Toch lopen de overlevers nog steeds het risico later sneller gezondheidsproblemen te ondervinden. ‘We moeten de therapieën zo aanpassen dat kinderen niet vroegtijdig oud worden als gevolg van de behandeling.’
Elk jaar krijgen wereldwijd 400.000 kinderen kanker. Dat is dubbel zoveel als eerdere schattingen, blijkt uit een recent verslag in The Lancet Oncology. De nieuwe analyse houdt rekening met het feit dat vooral in ontwikkelingslanden kinderkanker vaak niet wordt gedetecteerd, laat staan behandeld. Bij ons wordt amper 3 procent van de gevallen van kinderkanker niet opgemerkt. Tegen 2030 zouden er wereldwijd 6,7 miljoen nieuwe gevallen zijn.
Een groot overzicht in het wetenschappelijk vakblad Science registreerde niet minder dan zestien types kinderkanker en nog veel meer ‘subtypes’. De meeste daarvan vereisen specifieke behandelingen. Maar het aantal patiëntjes is doorgaans beperkt, dus is het niet gemakkelijk om voldoende proefpersonen voor klinische studies te vinden. De interesse van de farmaceutische industrie is ook bescheiden.
Nochtans wekken kinderen die worstelen met kanker veel medeleven op. Er zijn nogal wat stichtingen van ouders die een kind aan kanker hebben verloren. Die doen veel moeite om geld te vinden voor onderzoek en het verlies zo toch zin te kunnen geven. Ze oefenen druk uit op politici én op de industrie om meer inspanningen te leveren.
Er is geen enkel domein in de geneeskunde waarin het verschil in aanpak voor kinderen en volwassenen zo groot is als de kankerbestrijding.
‘Wij nodigen elke twee jaar een patiëntenvereniging uit op ons laboratorium’, zegt kankerbioloog Franki Speleman van het UZ Gent. ‘Het zijn telkens aangrijpende getuigenissen, waar onze jonge onderzoekers erg van aangedaan zijn, zeker als het gaat om ouders van kinderen die het niet gehaald hebben. Het stimuleert hen extra in hun wetenschappelijk werk. De meeste mensen kennen wel iemand die borstkanker heeft gehad, maar voor kinderkanker ligt dat anders.’
Minder mutaties
‘Een groot verschil tussen kanker bij kinderen en bij volwassenen is dat er in de laatste groep veel meer kankers zijn die een gevolg zijn van de levensstijl’, legt kinderoncoloog Koen Norga van het UZ Antwerpen uit. ‘Slechte voeding en roken zijn aspecten die voor kinderen nog niet meespelen. De meeste kinderkankers zijn een gevolg van fouten in de genetische eigenschappen van bepaalde onrijpe cellen. De fouten zijn niet overgeërfd van de ouders. Ze ontstaan tijdens het intense celdelingsproces van voorlopercellen en zitten uitsluitend in de kankercellen.’
Kinderoncologen hebben in de jaren 1990 een voortrekkersrol gespeeld in de behandeling van kanker. ‘Onze bevindingen waren toen een voorbeeld voor de strijd tegen kanker bij volwassenen’, zegt Norga. ‘Maar vandaag gebeurt het omgekeerde. Er worden volop nieuwe ontdekkingen gedaan in de strijd tegen kanker bij volwassenen, maar die kunnen niet zomaar getransfereerd worden naar de behandeling van kinderen. Er is trouwens geen enkel domein in de geneeskunde waarin het verschil tussen de aanpak voor kinderen en volwassenen zo groot is als de oncologie. Dat maakt het er niet gemakkelijker op.’
Er zijn namelijk een aantal eigenschappen waarin kinderkankers zich sterk onderscheiden van kankers van volwassenen. Zo hebben ze meestal minder fouten in de genen (mutaties), waardoor ze minder gemakkelijk behandelbaar zijn met de nieuwste technologieën, zoals immuuntherapie die de eigen lichaamsafweer moet stimuleren om kankercellen aan te vallen. Hoe minder mutaties, hoe moeilijker dat is. De mutaties in kinderkankercellen zijn ook zelden dezelfde, wat de bestrijding met gerichte therapieën evenmin gemakkelijk maakt.
‘Als je cellen van leukemie bij kinderen en volwassenen onder de microscoop bekijkt, zien ze er hetzelfde uit. Maar als je naar de moleculaire mechanismen in de cel gaat kijken, zie je grote verschillen’, zegt kinderoncologe Anne Uyttebroeck van het UZ Leuven. ‘Van bepaalde types leukemie hebben we in ons land slechts een beperkt aantal patiëntjes, een tachtigtal bijvoorbeeld. Dat is te weinig voor grondige studies. Maar we werken nu sterk op Europese schaal samen, waardoor we in een paar jaar tijd samen toch duizenden patiëntjes te zien krijgen. Dat maakt een wereld van verschil in de studie van de aanpak van deze aandoeningen.’
De strijd tegen kinderkanker heeft vruchten afgeworpen. In de jaren 1960 bedroeg de overleving voor kinderkanker amper 20 procent, vandaag is het 80 procent en voor sommige tumortypes zelfs meer dan 90 procent. ‘Maar in feite is er in de behandeling sinds de jaren 1990 niet veel veranderd’, stelt Uyttebroeck. ‘Het zijn grotendeels dezelfde middelen die we vandaag gebruiken. We zijn wel veel beter geworden in het goed doseren van de bestraling of de chemotherapie, waardoor zowel de overleving als de levenskwaliteit beduidend is verhoogd. Het lukt ons ook beter om het risico van een bepaald gezwel bij een kind in te schatten, zodat we de behandeling kunnen finetunen voor elk patiëntje apart. Op die manier hebben we grote vooruitgang geboekt.’
Van bepaalde types leukemie hebben we in ons land slechts een beperkt aantal patiëntjes, een tachtigtal bijvoorbeeld. Dat is te weinig voor grondige studies.
‘De kans op genezing van kinderkanker is gemiddeld sowieso hoger dan voor kanker bij volwassenen’, vult Koen Norga aan. ‘Dat heeft wellicht mee te maken met het feit dat veel kinderkankers vanuit biologisch oogpunt eenvoudiger zijn dan kankers bij volwassenen. Er zijn minder stappen nodig om tot de kankergezwellen te komen, wat de kans op een succesvolle behandeling verhoogt. Daarenboven hebben kinderen nog goede longen en een goed hart, zodat ze beter opgewassen zijn tegen de neveneffecten van een behandeling. De paradox van dat alles is dat het moeilijker is om over te schakelen naar nieuwe behandelingen, omdat de oude veel beter werken dan bij volwassenen.’
Rijpen van cellen
Hoe minder stappen een cel moet ondergaan voor ze een kankercel wordt, hoe groter haar vatbaarheid voor klassieke chemotherapie. Vandaar onder meer de hogere overlevingskansen voor kinderen. Maar die gelden niet voor alle kankertypes. Voor sommige is de kans op overleving minder dan een vijfde. Het team van Franki Speleman focust op neuroblastomen: kankers van de zenuwknopen die alleen bij kinderen voorkomen. Hersentumoren zijn ook frequenter bij kinderen dan bij volwassenen: tot een kwart van alle kankers bij kinderen manifesteert zich in de hersenen of het zenuwstelsel.
‘Neuroblastomen kunnen van bij de geboorte voorkomen tot op een leeftijd van ongeveer veertien jaar’, legt Speleman uit. ‘Ze zijn het algemeenst voor kleuters van twee tot drie jaar. Na de puberteit is de kans op zo’n tumor verwaarloosbaar klein. Het is een typische stoornis van het uitrijpen van cellen. Bij volwassenen worden er dagelijks miljoenen nieuwe bloed- en darmcellen gemaakt, wat de vatbaarheid voor kankers als leukemie en darmkanker bepaalt. Maar bij kinderen is kanker dikwijls gebonden aan een genetische verstoring in nog uitrijpende cellen tijdens hun normale ontwikkeling. Zo kunnen in de voorlopers van zenuwcellen fouten optreden, wat de kans verhoogt op tumoren in de hersenen en de zenuwknopen.’
De leeftijd bepaalt mee de kans op overleving, zegt Speleman: ‘Een baby tot achttien maanden oud overleeft een neuroblastoom bijna altijd. Soms verdwijnt de kanker zelfs vanzelf. Maar vanaf een leeftijd van anderhalf jaar wordt de tumor moeilijker behandelbaar. Soms is er een goede respons op een behandeling, maar vanaf het ogenblik dat er herval komt is de kans op genezing eerder beperkt. Voor de kinderen en de ouders die daarmee te maken krijgen, is het een lijdensweg. Veel hangt af van de aard van de genetische fouten die aan de basis van de kanker liggen.’
Het overzicht in Science benadrukt de rol van precisie-oncologie in het verhaal: door middel van doorgedreven genetische analyse wordt er gedetailleerd gekeken naar wat er fout loopt bij een patiëntje. Een behandeling wordt daar dan op geënt. Een vorm van persoonlijke geneeskunde dus. Maar het loopt nog niet van een leien dakje. ‘Precies omdat het succes van de klassieke aanpak bij kinderen zo groot is, verloopt de overgang naar een nieuwe aanpak moeizaam, zeker omdat het om zo veel verschillende zeldzame kankertypes gaat’, verklaart kinderoncoloog Koen Norga. ‘Daarenboven werkt de vrije markt niet goed voor de ontwikkeling van nieuwe behandelingen voor zeldzame kinderziekten.’
Precies omdat het succes van de klassieke aanpak bij kinderen zo groot is, verloopt de overgang naar een nieuwe aanpak moeizaam.
Norga is vicevoorzitter van de commissie pediatrie van het Europees Geneesmiddelenagentschap (EMA) en in die zin de geknipte man om de niet altijd gemakkelijke relatie tussen artsen-academici en de farmaceutische industrie te duiden: ‘Er is tien jaar geleden een regelgeving rond nieuwe geneesmiddelen voor kinderen gemaakt, maar omdat die was geschreven door juristen, en niet door artsen of biologen, stonden er achterpoortjes in, waardoor de industrie zich aan de inspanningen kon onttrekken. Gelukkig is haar houding aan het veranderen, mee onder druk van verenigingen van ouders en patiënten die belangrijke lobbygroepen zijn geworden. Maar voor het geregistreerd kan worden als behandeling, moet een nieuw middel toch bewezen hebben dat het een actieve antikankerwerking heeft, ook voor kinderen. Die studies kunnen we dankzij de goede samenwerking met buitenlandse centra nu internationaal uitvoeren. België speelt daar een grote rol in. De kinderen die wij als patiënt krijgen, kunnen bijna allemaal deelnemen aan internationale academische studies.’
Combinatietherapieën
Een eerste grote stap in de richting van precisie-oncologie is al gezet door het steeds verder typeren van welke kinderkankers welk risico voor de patiënt inhouden en welke behandeling vereisen. ‘Uit de grote internationale studies krijg je na verloop van tijd meer zicht op de prognose van een specifiek kankertype’, vertelt kinderoncologe Anne Uyttebroeck. ‘Je ziet dat voor sommige kankers kinderen jonger dan tien jaar gemakkelijker genezen dan oudere kinderen, omdat ze minder hervallen. Je ziet dat kinderen die sneller op een bepaalde therapie reageren, het beter doen. Je ziet dat kankers met een moleculair profiel X beter behandelbaar zijn dan kankers met een moleculair profiel Y – de profielen hangen af van welk soort fouten er in het DNA zijn geslopen. Op basis van dat soort informatie kun je een behandelschema voorstellen dat de kans op hervallen zo klein mogelijk houdt, maar dat ook de kans op de ontwikkeling van neveneffecten later in het leven beperkt. Want dat is een schaduwkant van het succesverhaal: doordat er zo veel overlevers zijn, zien we dat behandelingen later in het leven nieuwe problemen kunnen veroorzaken.’
Een belangrijke stap in het voorkomen dat kinderen die kanker overleven later met ernstige gezondheidsproblemen als gevolg van hun behandeling te maken krijgen, is het vermijden van bestraling. ‘Stralen kunnen op langere termijn grote problemen met de hersenen, het hart of de schildklier geven, of secundaire tumoren doen ontstaan, bijvoorbeeld in de borstklier’, legt Uyttebroeck uit. ‘Dat wil je natuurlijk niet, maar het vermijden ervan kun je uitsluitend nagaan door middel van grootschalige studies, waarin je geleidelijk de therapie vermindert. De vuistregel nu is dat als je een kanker met een overlevingskans van minder dan de helft moet behandelen, je alle mogelijke middelen inzet. Maar als je met een overlevingskans van meer dan 90 procent zit, ga je zo veel mogelijk trachten neveneffecten later in het leven te vermijden.’
Stralen kunnen op langere termijn grote problemen met de hersenen, het hart of de schildklier geven, of secundaire tumoren doen ontstaan.
Kankerbioloog Franki Speleman meent dat er veel heil te verwachten valt van doorgedreven combinatietherapieën: ‘Alles lijkt erop te wijzen dat veel kinderen die kanker overleefd hebben, later vroegtijdig verouderen als gevolg van de behandeling. Dat moet uiteraard vermeden worden. In combinatietherapieën worden verschillende nieuwe en doelgerichte moleculaire therapieën eventueel samen met klassieke chemotherapieën gebruikt, maar alles in een zo laag mogelijke dosis, zodat ze elk apart zo weinig mogelijk schade aan andere weefsels veroorzaken. Dat blijkt goed te werken.’
Er wordt, ondanks alles, toch naarstig gezocht naar nieuwe middelen. ‘Die zouden in eerste instantie getest kunnen worden op kankercellen van uitbehandelde patiënten’, zegt Speleman. ‘Zulke cellen hebben meestal al het equivalent van twee wereldoorlogen overleefd, dus als ze reageren op een nieuw middel zal het wel efficiënt zijn. De haalbaarheid als geneesmiddel kan dan getest worden in proefdieren waarin menselijke kankercellen zijn ingebracht, of op kankergezwellen die in laboratoriumschaaltjes worden gekweekt. Het zijn klassieke technieken voor de strijd tegen kanker van volwassenen die ook voor kinderkanker worden gebruikt. Zo hopen we de overlevingskansen van onze patiëntjes verder te verhogen met een zo klein mogelijk risico op neveneffecten later in het leven.’
‘Het koppel-zijn valt als eerste weg’
Klinisch psychologe Marieke Van Schoors (UGent) onderzoekt de impact van kinderkanker op het gezin. ‘Kinderkanker treft ouders op hun kwetsbaarste plek: de gezondheid van hun kinderen. Daarenboven kunnen ze zelf niet veel doen. Ze willen hun kind beschermen, maar kinderkanker is zo overheersend dat ze het moeten loslaten. Ze ondergaan mee de behandeling. Als het kind er dan doorkomt, is de dankbaarheid vaak groot. Dikwijls willen ze dan iets terugdoen voor de onderzoekers en artsen.’
Het is altijd een overweldigende ervaring, zegt Van Schoors, maar niet alle gezinnen reageren er op dezelfde manier op: ‘Sommige mensen willen het gebeuren achteraf zo snel mogelijk vergeten. Anderen willen een verlies meenemen in iets nuttigs, zoals een stichting.’ Er zijn ook onverwachte neveneffecten: ‘Zelfs na een genezing blijft de confrontatie met de sterfelijkheid zwaar. Bij het minste dat een genezen kind weer ziek wordt, is er de vrees voor hervallen. Ouders kunnen dan overbezorgd en overbeschermend gaan reageren.’
Er is dikwijls ook een verschil in reactie tussen de vader en de moeder. ‘Moeders ervaren doorgaans een zwaardere sociale impact dan vaders, omdat zij meestal hun werk tijdelijk stopzetten om bij het zieke kind te zijn’, legt Van Schoors uit. ‘Vaders blijven doorgaans werken, soms tegen hun zin, omdat ze liever ook bij het zieke kind zouden zijn. Maar de gezinsfinanciën moeten in de gaten gehouden worden, zodat één ouder het best blijft werken.’
Gezonde broers en zussen reageren eveneens op de aanwezigheid van een ziek kind. ‘Dikwijls worden ze door grootouders of vrienden opgevangen’, zegt Van Schoors. ‘Om dat te compenseren, cultiveren ze het beeld van het gezin. Zo proberen ze het draaglijker te maken dat ze wat naar de achtergrond verdwijnen.’
Een onderschat probleem, besluit Van Schoors, is dat er weinig aandacht is voor de gevolgen voor de relatie tussen de ouders: ‘Het is moeilijk om daarover te praten, omdat het zo futiel lijkt in vergelijking met de problemen van het kind. De ouders zijn vaker gescheiden van elkaar, wat hun onderling contact en zeker hun seksuele relatie niet bevordert. Het koppel-zijn valt als eerste weg na een kankerdiagnose bij een kind, terwijl de partners elkaar net kunnen helpen om erdoor te komen.’
Fout opgemerkt of meer nieuws? Meld het hier
