De stand van uw hart: hoe digitale toepassingen helpen bij ritmestoornissen

Hartritmestoornissen zijn een groeiend probleem. Ze nemen toe naarmate de bevolking veroudert, maar ze treffen ook jonge mensen. Om ze te behandelen, zal nieuwe technologie een almaar grotere rol spelen. ‘We willen de oren en ogen van de artsen worden’, klinkt het bij het Limburgse FibriCheck, ontwikkelaar van medische apps.

Componist Ludwig van Beethoven (1770-1827) had wellicht hartritmestoornissen, al werd die diagnose in zijn tijd nog niet gesteld. Anderhalf jaar geleden lanceerden hartspecialisten in Perspectives in Biology and Medicine de term ‘muzikaal cardiogram’: in de speciale ritmewisselingen in Beethovens muziek zagen ze indicaties voor afwijkende ritmes in zijn hartslag. Mogelijk liet Beethoven, die zo goed als doof was, zich inspireren door het ritme dat hij in zijn borst voelde.

Veel mensen voelen hun hart weleens een rare slag slaan. Dat hoeft niet noodzakelijk zorgen te baren. Maar bepalen wanneer hartritmestoornissen onderzoek en een ingreep vragen, is niet vanzelfsprekend. ‘De meeste ritmestoornissen zijn goed op te lossen’, zegt cardioloog Yves Vandekerckhove van het AZ Sint-Jan in Brugge. Hij is ook voorzitter van de Belgian Heart Rhythm Association (BeHRA), die elk jaar de Week van het Hartritme organiseert. ‘De medische wetenschap boekt grote vooruitgang. Eind jaren 1980 wisten we amper iets over hartritmestoornissen, zodat we complicaties niet konden voorkomen. Nu hebben we het probleem goeddeels onder controle.’

Hartritmestoornissen verschillen van een hartaanval of hartfalen. Bij een hartaanval blokkeert een bloedklonter een kransslagader. Daardoor krijgt een deel van de hartspier geen bloed meer en raakt het zwaar beschadigd. Hartfalen is het gevolg van het verouderen en vermoeid raken van het hart. Daardoor kan het mogelijk te weinig bloed rondpompen en in de problemen komen. Ook hartritmestoornissen kunnen de pompfunctie dwarszitten. In extreme gevallen kan dat tot een plotse hartstilstand leiden.

Vandekerckhove: ‘We onderscheiden twee algemene types van hartritmestoornissen: stoornissen van de twee voorkamers, die frequent voorkomen, en stoornissen van de twee kamers, die minder frequent zijn. Voorkamerritmestoornissen kunnen we bijna allemaal genezen door een katheterbehandeling via de lies. Soms moeten we een pacemaker inplanten om het hartritme bij te sturen. Voorkamerritmestoornissen treffen jaarlijks zo’n honderdduizend Belgen. De meesten overleven als ze de juiste behandeling krijgen.’

‘Kamerritmestoornissen zijn moeilijker te behandelen en te genezen. De meeste patiënten krijgen daarom een defibrillator ingeplant. Die kan hun hart met een elektrische shock opnieuw in een normaal ritme brengen. Plotse hartstilstand is een kamerritmestoornis waarvoor we nog geen oplossing hebben. Elk jaar worden er zo’n 10.000 mensen door getroffen, van wie amper 5 tot 10 procent overleeft. De aandoening maakt meer slachtoffers dan aids, borst- en longkanker sámen. Alleen een defibrillator kan je tegen een nieuwe hartstilstand beschermen.’

Elektrische correctie

Een doorbraak in de behandeling van voorkamerstoornissen kwam er midden jaren 1990. Cardiologen slaagden erin om vanuit de lies met een katheter naar het hart te gaan en er met een mesje wat spierweefsel weg te schrapen – de behandeling die Yves Vandekerckhove daarnet beschreef. Dat komt neer op een elektrische correctie. Bij kamerstoornissen werkt dat zelden. Ze zijn vaak te complex om te behandelen of leiden snel tot een hartstilstand, waardoor er geen tijd is voor een ingreep. Aanvankelijk leek er goede medicatie in de maak om ritmestoornissen te voorkomen, maar die had te veel bijwerkingen. ‘Het was teleurstellend’, zegt Vandekerckhove. ‘Ze leverde zelf nieuwe ritmestoornissen op. Ik vrees dat hartritmestoornissen gewoonweg niet met medicatie te genezen zijn.’

Een tiental jaren geleden kwam er wel een nieuwigheid in de behandeling van voorkamerstoornissen. Door betrouwbare bloedverdunners toe te dienen, zo bleek toen, kun je tegengaan dat zich bloedklonters vormen. Nogal wat mensen met voorkamerstoornissen krijgen een beroerte, omdat een klonter de bloedstroom naar de hersenen blokkeert. Een kwart van de beroertes zou zelfs zijn oorsprong in afwijkende hartritmes hebben.

‘Bloedverdunners die je kunt innemen zonder dat je bloed regelmatig moet worden gecontroleerd: dat was een revolutie in de strijd tegen hartritmestoornissen’, zegt cardioloog Hein Heidbuchel van het UZ Antwerpen, sinds vorige maand de eerste Belgische voorzitter van de European Heart Rhythm Association (EHRA). ‘Met de EHRA hebben we praktijkrichtlijnen opgesteld om de bloedverdunners te gebruiken. Want de behandeling is niet risicoloos: ze verhoogt de kans op onverwachte bloedingen. Het kan nog vijf jaar duren voor er verdunners met minder nevenwerkingen op de markt zijn.’

Ondertussen is de techniek om spierweefsel in het hart weg te schrapen zo geperfectioneerd geraakt dat ze, volgens Hein Heidbuchel, bij eenvoudige stoornissen in meer dan 99 procent van de gevallen succesvol is. Ook de toepassing van pacemakers en defibrillatoren wordt verbeterd. Heidbuchel: ‘Die apparaten worden almaar kleiner. Pacemakers zitten nu standaard onder het sleutelbeen; ze worden door middel van draadjes met het hart verbonden. Er is een evolutie naar toestelletjes die we in het hart zelf kunnen inplanten. Voor defibrillatoren is dat moeilijker – die hebben meer energie nodig – maar we kunnen ze nu al onder de huid in de borst plaatsen. Daardoor moeten er geen draden meer door de bloedbaan lopen. Binnenkort zullen ze niet groter meer zijn dan een slangetje.’

Heidbuchel onderstreept het belang van digitale toepassingen in de gezondheidszorg. ‘Hartritmespecialisten zijn voorlopers in het gebruik van telemonitoring: pacemakers zijn via een minizendertje verbonden met een apparaat naast het bed van de patiënt. Dat stuurt de informatie door naar een computer. Die onderwerpt de binnenkomende gegevens aan een eerste analyse. Stelt hij een afwijking vast, dan alarmeert hij de artsen. Zo kunnen we patiënten opvolgen zonder dat ze zich moeten verplaatsen. De grote uitdaging is de massa meetresultaten zo samen te brengen dat ze coherente conclusies oplevert. De overheid vreest dat we door die nieuwe methodologie te veel zullen ingrijpen. Daarom zullen we haar goed moeten afbakenen. Maar zulke toepassingen zijn niet weg te denken uit de geneeskunde van morgen.’

3D-hart

Daarmee is biomedicus Lars Grieten van de Limburgse start-up FibriCheck het volmondig eens. FibriCheck heeft een gelijknamige app ontwikkeld waarmee je via de camera van je smartphone je hartritme kunt registreren. Voorlopig kun je ze alleen gebruiken na een digitaal voorschrift van een arts en met een tijdsbeperking. Dat doen op dit moment een vijfhonderdtal patiënten, onder meer jongeren die geregeld een superhoog hartritme hebben. Grieten: ‘Soms voelen mensen dat ze problematische hartritmestoornissen hebben. Als ze dan niet in het ziekenhuis zijn, kan dat niet gemeten worden. Met onze technologie kunnen ze gewoon een opname met hun smartphone maken en die aan hun arts voorleggen.’

FibriCheck is de eerste medisch gecertificeerde applicatie in Europa. Hoewel er talloze apps bestaan voor wie sport of fitnest, stroomt die nieuwe technologie traag door naar de medische wereld. ‘We botsen op de klassieke geneeskunde met haar stevige waarden’, stelt Grieten vast. ‘Maar ook – en misschien zelfs vooral – in de gezondheidszorg moet innovatie kansen krijgen. Omdat ze patiënten kan helpen. We zitten ook in pilootprojecten waarin we nagaan hoe je de terugbetaling van die nieuwe vorm van medische zorgverlening kunt organiseren. Alles is nieuw aan onze sector.’

In de toekomst moet FibriCheck meer dan alleen het hartritme meten. Is de gebruiker rustig tijdens de meting of niet? Ook dat zal de app bijvoorbeeld meten. Grieten: ‘We willen de oren en ogen van de artsen worden. Maar vervangen kunnen we hen natuurlijk niet. We leveren uitsluitend metingen voor een betere diagnose. De app moet voorts voor risicopatiënten voorbehouden blijven. Lang niet alle hartritmestoornissen zijn gevaarlijk: als je de gebruikers niet goed selecteert, is de kans dat je iets oppikt laag. Toch krijgt 2 procent van de bevolking ooit met een mogelijk bedreigend afwijkend hartritme te maken. En van alle mensen boven de 40 jaar zal een kwart nog afwijkende hartritmes krijgen. Er is dus een markt voor onze technologie.’

Iedereen werkt op zijn manier aan betere behandelingen. Cardioloog Tom De Potter van het Onze-Lieve-Vrouwziekenhuis in Aalst heeft een techniek ontwikkeld waarmee hij via 3D-beeldvorming het hart van elke patiënt helder in beeld krijgt. Zo kan hij nagaan waar op de hartspier hij moet ingrijpen om een ritmestoornis te behandelen. Met 3D-prints van een hart kan hij de ingreep zelfs inoefenen. ‘Elk hart is anders’, legt hij uit. ‘Onze technologie is een stap in de richting van de gepersonaliseerde geneeskunde. De tijd dat iedereen dezelfde behandeling kreeg, ligt achter ons. We houden steeds meer rekening met de individuele kenmerken van een patiënt.’

‘Een pijnpunt is’, zegt De Potter, ‘dat je moeilijk kunt voorspellen wie last van hartritmestoornissen zal krijgen. Er zijn zelden zichtbare aanwijzingen voor een groeiend probleem. Bij mensen die een hartaanval gehad hebben, ligt het risico op levensbedreigende stoornissen wel hoger. Daarom wordt bij hen vaker een defibrillator ingeplant. Je krijgt ook meer kans op voorkamerstoornissen naarmate je ouder wordt of een hoge bloeddruk hebt: om die hoofdreden zullen zulke stoornissen tegen 2050 mogelijk in frequentie verdubbelen. Maar levensstijlfactoren lijken geen rechtstreekse rol te spelen: we weten alleen dat te weinig lichaamsbeweging nadelig is. De genetica is, ten slotte, nog te complex om de volgende jaren bruikbare indicaties te kunnen geven. Als een jong familielid van je aan een plotse hartstilstand overlijdt, dan ligt jouw risico ook hoger. Maar in veel gevallen is een plotse dood het gevolg van brute pech: toevallig gaan te veel dingen in het hart op hetzelfde moment mis.’

Screenen of niet?

De kracht van het hart, dat tientallen jaren lang dag in dag uit in een hoog ritme blijft kloppen, zonder noemenswaardige problemen, zonder al te veel energie te verbruiken, blijft Tom De Potter verbazen. ‘Soms moeten we hoogtechnologische hart-longmachines inzetten om hartpatiënten in leven te houden. Daarmee loopt weleens iets mis. Als je dat vergelijkt met het gemak waarmee de “menselijke hart-longmachine” van een moeder de baby in haar buik in leven houdt, kun je alleen maar gefascineerd zijn.’

Hein Heidbuchel zit op dezelfde golflengte: ‘Het hart is het resultaat van miljoenen jaren evolutie waarin fouten weggeselecteerd zijn. Het is vooral robuust omdat het zo complex is. Er zitten zo veel elektrische en andere terugkoppelings- en controlemechanismen in – er moet heel wat gebeuren voor het in de fout kan gaan. Veel mensen evolueren weleens in de richting van een hartprobleem, maar meestal corrigeert het hart zichzelf op tijd. Ondertussen wordt de cardiologie steeds meer een werk van complexe teams, met loodgieters die de bloedvaten openhouden en elektriciens die de ritmestoornissen aanpakken, met chirurgen, genetici en huisartsen. Onze kennis over het hart neemt zo snel toe dat niet iedereen alles nog even goed in de vingers kan hebben.’

Voor Heidbuchel is de levenskwaliteit van de patiënt een belangrijk aspect van de behandeling. ‘Niet iedereen heeft evenveel last van een stoornis. Sommige mensen leven probleemloos met geregeld voelbare kloppingen, anderen zijn al ongerust als ze hun hart enkele keren voelen overslaan: daarmee moeten we rekening houden. Tegelijkertijd zijn niet alle ritmestoornissen voelbaar, en zijn ze zeker niet te voorspellen. Wij maken een score op waarbij we vooral rekening houden met het risico op bloedklonters. Aan de hand daarvan bepalen we of we bloedverdunners zullen toedienen. Maar dat is geen perfect systeem.’

Dat brengt ons bij de zin en onzin van een screening van de bevolking op hartritmestoornissen. Stemmen gaan op om iedereen op jonge leeftijd zo’n screening te laten ondergaan. Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE), dat onder meer op de betaalbaarheid van onze geneeskunde let, is radicaal tegen: het zou te veel kosten en een te laag rendement hebben (lees: te weinig levens redden). ‘De realiteit is: veel mensen zijn bezorgd dat ze iets aan hun hart zullen krijgen als ze sporten’, zegt Hein Heidbuchel, ‘onder meer omdat ze via de media met plotse overlijdens van sporters geconfronteerd worden. We moeten daaraan tegemoetkomen, want het blijft belangrijk dat iedereen voldoende beweegt. Zeker als een controle op kosten van de sporter zelf gebeurt, heb ik er geen bezwaar tegen.’

Zonder een algemene screening te willen promoten, vindt Heidbuchel dat het KCE vertrekt van pessimistische stellingen, bijvoorbeeld dat een behandeling meer kwaad dan goed zou doen. ‘Veranderingen in de hartactiviteit die normaal zijn voor sporters, mag je natuurlijk niet als “afwijkend” bestempelen. Maar het KCE gaat ervan uit dat een algemene screening 30 procent valspositieve evaluaties zou opleveren. Wij denken dat het eerder 3 procent zou zijn. Dat is een wereld van verschil. De tests zijn niet zo slecht als het KCE denkt, ook al zijn ze niet 100 procent sluitend.’

Yves Vandekerckhove is het daarmee eens: ‘Mensen die dagelijks veel uren trainen, lopen per definitie een hoger risico op hartritmestoornissen. Maar zulke mensen laten zich meestal al screenen. Nog iets waar ik op wil wijzen: professionele jonge sporters die overlijden na een plotse hartstilstand zijn allemaal gescreend. Een screening garandeert niet, met andere woorden, dat je alle problemen terugvindt. Een vorm van screening kan aangewezen zijn om risicopatiënten te detecteren, maar het pleidooi voor een algemene screening op jonge leeftijd volgen wij niet. Het zou veel kosten en nodeloos onrust veroorzaken.’

Vandekerckhove pleit er wel voor om EHBO-cursussen meer te promoten. ‘Idealiter kan iedereen reanimeren en een defibrillator gebruiken – die apparaten zouden bij wijze van spreken op de hoek van elke straat moeten hangen. Krijgt iemand met een hartstilstand geen hulp in de eerste vijf minuten, dan daalt zijn overlevingskans meteen naar maximaal 10 procent. Als mensen alerter zouden kunnen reageren, zou je jaarlijks duizenden levens kunnen redden. Hartziekten zijn bij ons tenslotte doodsoorzaak nummer 1: de belangrijkste winst in levensduur was de jongste decennia aan een betere behandeling van die ziekten te danken.’

In The Journal of the American Medical Association verscheen vorige week een studie die aansluit bij Vandekerckhoves laatste verzuchting. Zweedse onderzoekers toonden aan dat je levens kunt redden door een defibrillator met een drone naar het slachtoffer van een hartstilstand te transporteren. Dat ging in veel gevallen 15 minuten sneller dan met een ziekenwagen – genoeg om een leven te redden. Tenminste: als er ook iemand aanwezig was die het apparaat kon bedienen.