‘De handdruk speelt geen majeure rol in de corona-epidemie’

Moet de handdruk als begroetingsgebaar na de coronapandemie op de schop, zoals Marc Van Ranst adviseert? Internist en infectioloog Steven Van Den Broucke vindt voorlopig geen enkel bewijs dat dit tot minder ziektes en sterfte zou leiden.

Met veel aandacht, maar ook met een hoge dosis ongerustheid, hoorde ik Marc Van Ranst onlangs verkondigen dat hij liefst zou hebben dat de handdruk als begroetingsgebaar samen met het coronavirus verdwijnt. Het is niet enkel Marc Van Ranst die dit beweert. Anthony Fauci – dé wereldautoriteit op vlak van virale epidemieën – verkondigt exact hetzelfde. Beiden stellen dat door minder handen te schudden, we niet enkel corona-overdracht kunnen vermijden, maar dat ook het aantal slachtoffers van griepepidemieën en zelfs maagdarmziekten kan afnemen.

Handen schudden zit sinds eeuwen diepgeworteld in vele culturen. Griekse vazen uit de vijfde eeuw voor Christus tonen reeds handdrukken. Een studie in 2015 suggereert dat vanuit evolutionair standpunt, mensen handen schudden om chemische sociale signalen uit te wisselen. Mensen brengen na het handdrukken hun handen vaker naar de neus om eraan te ruiken en zo meer te leren over de andere persoon zoals dieren doen die elkaar besnuffelen.

De kracht van de handdruk

Ik geef mensen gráág een hand en gebruik de handdruk om patiënten op mijn raadpleging duidelijk te maken dat ze welkom zijn, dat we op gelijke voet (hand) staan en dat ik voor hun verhaal open sta. Een handdruk is meer dan een initiële begroeting. Sanda Docos en collega’s onderzochten de kracht van de handdruk en de rol die de handdruk speelt in sociale interactie in de zakenwereld. Ze lieten een groep handen schudden en een andere groep moest dit bewust niet doen. Wat bleek? Handen schudden zorgde voor een hogere inschatting van competentie, interesse en betrouwbaarheid. Het gaf een positievere eerste indruk, zorgde voor meer toenadering en binding tussen de partijen, zorgde voor meer bevredigende sociale interactie en meer interesse in toekomstige interacties. Ook de hersengebieden die actief zijn bij sociale interactie (de amygdalae en de sulcus temporalis superior) vertoonden meer activiteit in de groep die een hand gaf. Een rekruteerder zei ooit eens: “Als twee kandidaten evenwaardig zijn voor een job, dan baseer ik me op de indruk die de eerste handdruk naliet om te kiezen wie ik neem.”

Smijten we het eeuwenoude krachtige symbool van handen geven met een ondoordachte vingerknip weg omdat een expert denkt dat dit goed zou zijn? En als we geen hand meer mogen geven, mogen we dan bij uitbreiding ook geen kus meer geven aan vrienden en familie? Een gemiddelde menselijke mond bevat driemaal meer bacteriën dan er mensen leven.

Alvorens ik mijn vraag verder legitimeer, wil ik twee dingen duidelijk stellen. Ten eerste: ik heb veel respect voor mijn collega Marc Van Ranst die sinds het begin van de epidemie op een heel serene en vertrouwen uitstralende manier onze bevolking klaar en duidelijk informeert. Hij geeft goede raad zonder paniek te zaaien. Hij nuanceert waar nodig en bouwt zijn betoog op rond de op dat moment beschikbare wetenschappelijke evidentie. Terecht wordt zijn mening hoog in het vaandel gedragen door vele Vlamingen. Ten tweede: zolang de coronaepidemie niet voorbij is, gedraag ik mij als plichtsbewuste burger en volg ik de geldende aanbevelingen: ik schud geen handen. Zelfs als handen geven niet werd afgeraden, dan is het technisch niet mogelijk handen te schudden zonder de 1,5 meter afstandsregel te overtreden gezien de gemiddelde armlengte van de West-Europeaan 68 cm bedraagt. Die 1,5 meter is gebaseerd op de kans op overdracht door hoesten en praten.

Wetenschappelijke evidentie

Maar wat ná corona? Aan Marc Van Ranst hoef ik niet uit te leggen hoe medische richtlijnen opgesteld worden, aan niet-wetenschappers wel. Aan een aanbeveling wordt een graad van evidentie of kracht gekoppeld. Hiervoor wordt meestal een schaal van 1 tot 4 gebruikt waarbij een graad 1 evidentie betekent dat meerdere gerandomiseerde, goed uitgevoerde studies (randomized controlled trials) de aanbeveling ondersteunen. Dit wil zeggen dat er robuuste, soliede wetenschappelijke evidentie is voor de richtlijn. Graad 2 evidentie stoelt op slechts 1 goed uitgevoerde studie of op een niet gerandomiseerde studies waarin veel biasen en confounders zitten. Graad 3 stoelt op niet-experimentele, beschrijvende studies en zijn vaak nog minder betrouwbaar. Een voorbeeld: men observeerde in de Verenigde Staten dat mensen die vitamine A-supplementen namen minder gezondheidsproblemen hadden. Dit was dan ook jarenlang een aanbeveling. Tot een gerandomiseerde studie vitamine A met placebo vergeleek en ontdekte dat de groep die vitamine A-supplementen nam méér gezondheidsproblemen kregen. Wat bleek? Mensen die vitamine A-supplementen namen, compenseerden het nadelige effect hiervan door sowieso al gezonder te leven door meer te sporten, gezonder te eten, niet te roken… Ten slotte: graad 4 betekent ‘expert opinie’ gesteund op ervaring van een groep experts zonder dat er wetenschappelijke studies voorhanden zijn.

Wat is in de geneeskunde een algemeen aanvaard doel van een richtlijn? Minder ziekte en sterfte in een bevolking veroorzaken. Tussen haakjes: men kan zich terecht de vraag stellen of dit effectief het doel moet zijn? Corona en griep zijn vooral dodelijk voor zeer oude of reeds verzwakte mensen. Darwin ontdekte via het vergelijken van vinkenbekken de evolutietheorie en beschreef de natuurwet ‘Survival of the Fittest’. De heilige graal van de hedendaagse geneeskunde is de reeds volledig op z’n kop staande bevolkingspiramide nóg meer op z’n kop te krijgen en pleit voor een ‘Survival of the Weakest’. Maar om dingen niet te compliceren laat ik deze discussie even terzijde. Dus de vraag is: zal het mijden van de handdruk leiden tot minder ziekte en sterfte in een bevolking?

Hier komt mijn vraag voor mijn collega Marc: op welke harde wetenschappelijke gegevens is je vurige hoop dat de handdruk samen met het coronavirus verdwijnt gestoeld? Ik trek niet onvoorbereid naar de oorlog, dus ik heb zelf reeds meer dan oppervlakkig gegrasduind in de voorhanden zijnde wetenschappelijke evidentie. De studie die het dichtst in de buurt van ‘evidence’ komt is een studie van 2014 van Sara Mela en David Whitworth in het American Journal of Infection Control. Zij toonden in een experiment aan dat vuistjes en high-fives de helft minder bacteriën overdragen vergeleken met handshakes. Een kleine kanttekening bij de studie: ze deden dit met een niet-ziekteverwekkende E. Coli bacterie. Soortgelijke experimenten zijn niet gevoerd met ziekteverwekkende kiemen, ook niet met het coronavirus. Ik zal dus niet in twijfel trekken dat bacteriën en virussen door handen schudden kunnen worden overgedragen. Maar op basis van dit experiment concluderen dat geen handen meer geven zal leiden tot minder ziekte en sterfte in een bevolking is niet één stap te ver gaan, het is een hele marathon overslaan. Je zal geen expert vinden die vandaag zweert bij de stelling dat handen geven een majeure rol speelt in de corona-epidemie. Ik citeer hierbij een expert (Marc Van Ranst) in een televisie-uitzending: “De snelweg die het virus gebruikt om zich te verspreiden is hoesten”. Verder onderzoek is nodig om de juiste plaats van handen geven te kennen.

Kinderen moeten in contact komen met ziektekiemen

En stel dat pathogenen worden overgedragen door onze handdruk. Is dit dan goed of slecht? Als we deze redenering doortrekken, moeten we dan niet alle crèches voor altijd sluiten? Crèches zijn vergaarbakken van virussen en bacteriën waar kindjes neuze-neuze doen, in elkaars gezicht hoesten en proesten en de ander z’n mondje verkennen met hun handjes. Gaan we onze peuters vanaf nu angstvallig in het oog houden zodat ze dit niet meer doen? Gelukkig niet. Ik verwijs hierbij graag naar een studie uit de New England Journal of Medicine, het meest gerenommeerde vakblad in de geneeskunde.

Markus Ege en collega’s toonden in een zéér degelijk uitgevoerde studie in 2011 aan dat kinderen die minder blootgesteld worden aan micro-organismen een duidelijk verhoogd risico op astma hebben. Het is uiterst belangrijk dat kinderen in contact komen met ziektekiemen. Zo niet, ontwikkelt hun immuunsysteem geen weerstand en lopen ze net méér kans op ziektes, niet minder. Ik denk dat iedereen aanvoelt dat mensen laten leven in een steriele bokaal, geen goed idee is. Een niet geprikkeld immuunsysteem, is een lui immuunsysteem. Te veel hygiëne is vermoedelijk schadelijker voor de gezondheid dat een matige hoeveelheid on-hygiëne.

Graad 1 evidentie voor de stelling van Marc zou zijn: een studie van pakweg 20.000 mensen in dezelfde bevolking waarvan aan de helft gevraagd wordt handen te blijven schudden en deze groep vergelijken met de andere 10.000 mensen die de medemens geen hand geven. Vervolgens gaan we deze 2 groepen 5 à 10 jaar (of langer) opvolgen en kijken of er een significante toename is van ziektes of sterfte in de handschudvermijders. Idealiter bestuderen we in één ruk in dezelfde studie ook de nevenwerkingen zoals het verschil in aantal vrienden en sociale contacten, het verschil in vermogen succesvolle zaken te doen, het geluksgevoel… U raadt samen met mij wanneer we deze gegevens zullen kunnen inkijken: waarschijnlijk nooit.

Ik kom tot slot terug op mijn initiële vraag ‘zal mijden van de handdruk leiden tot minder ziektes en sterfte in een bevolking?’ Wel, het enige juiste en eerlijke antwoord is: we weten dit niet. Hier zijn geen gegevens over. Voorlopig is de graad van evidentie lager als graad 4 (expert opinion) want de stelling is nooit formeel voorgelegd aan een groep van experten met de vraag er een aanbeveling over te maken. De aanbeveling van Marc Van Ranst is mijns inziens niet gebouwd op een wankel staketsel, ze zweeft gewoon in de lucht.

Parallel met de rechtsgang geldt: de handdruk hoeft zijn onschuld niet te bewijzen. Het is aan de advocaat van de tegenpartij om zijn schuld te bewijzen. Dus Marc, kom je met sterke wetenschappelijke argumenten waar ik geen weet van heb, dan word ik jouw trouwste bondgenoot in het pleiten voor vuistjes en high-fives. Als je me die evidentie niet kan geven, wil je me dan wel een hand geven na de coronaepidemie? En misschien ook aan Anthony als je hem tegenkomt?

Steven Van Den Broucke is arts-infectioloog verbonden aan het Instituut voor Tropische Geneeskunde, Antwerpen en spoedarts in het Jessa Ziekenhuis, Hasselt