De bijziendheidsepidemie: ‘Eén letter meer kunnen lezen bij de oogarts kost 37.000 euro’

Het aantal oogoperaties boomt. Mensen worden nu eenmaal ouder en hun ogen natuurlijk ook, zou je kunnen denken. Maar ook bij jongeren neemt bijziendheid hand over hand toe. De ingrepen zijn erg duur, en de terugbetalingsregels van de overheid zijn bizar. ‘Laat je kinderen veel buiten lopen, dat helpt.’

‘Oogartsen hebben steeds meer werk’, zegt zelfstandig oogchirurg Frank Goes, die dit jaar het boek Het oog ontrafeld uitbracht. Oogziekten die samengaan met de leeftijd, zoals cataract (het vertroebelen van de ooglens door een degeneratie van eiwitten), glaucoom (schade aan de oogzenuw door verhoogde druk in het oog) en maculadegeneratie (slijtage van het netvlies) konden vroeger niet behandeld worden. ‘Zogoed als iedereen krijgt op hogere leeftijd met oogproblemen te kampen’, zegt Goes. ‘Maar de behandelingen zijn ondertussen zó efficiënt dat ze zelfs buiten het ziekenhuis kunnen worden uitgevoerd.’

Ook jonge mensen krijgen steeds meer oogproblemen. Sommige artsen spreken van een epidemie van bijziendheid (niet scherp kunnen zien wat veraf is). ‘Ik zou het geen epidemie noemen,’ zegt Goes, ‘maar de frequentie neemt sinds een halve eeuw wel toe, ook in Europa. Niemand weet precies hoe bijziendheid ontstaat. Er spelen zeker genetische factoren én omgevingsfactoren mee. Maar we hebben het raden naar de ware aard van de toename.’

De cijfers zijn niet min. In China en Zuid-Korea steeg het aantal gevallen van bijziendheid van 20 procent van de jongeren een halve eeuw geleden tot liefst 90 procent nu. In de Verenigde Staten lag het in het begin van de jaren zeventig op 25 procent, in het begin van de jaren 2000 op 42. In Europa zou 40 procent van de bevolking zo bijziend zijn dat een correctie nodig is om scherp te kunnen zien. ‘Ik heb dat cijfer niet weten veranderen’, countert oogchirurg Peter Stalmans van het UZ Leuven. ‘Er is vooral een betere diagnose dan vroeger. Daardoor wordt er meer bijziendheid vastgesteld, maar dat is niet noodzakelijk hetzelfde als een stijging.’

Boeken en schermen

Bijziendheid is een gevolg van het feit dat de oogbol langer wordt dan normaal, waardoor het brandpunt voor de scherpstelling iets te ver naar voren ligt, en er op grotere afstand geen scherpte meer is. Aziaten hebben gemiddeld een wat grotere oogbol, bij zwarten is die wat kleiner, waardoor zwarten vaker verziend zijn dan bijziend, en Aziaten andersom. Evolutionair gesproken is ons oog ingesteld op ver kijken, maar omdat we tegenwoordig vooral op korte afstand kijken, naar boeken en schermen, kan er tijdens de ontwikkeling van het oog een verschuiving naar bijziendheid gebeuren.

‘Toch word je niet bijziend van veel naar boeken of schermen te kijken’, zegt Stalmans. ‘Je krijgt er wel andere klachten van. Je moet constant je oogspieren spannen om dichtbij te kunnen kijken, wat op hogere leeftijd niet zo goed meer gaat, zodat de meeste 50-plussers een bril nodig hebben. De oogspieren kunnen bij te veel schermwerk in een soort spasme gaan, waardoor je na je werkdag slecht in de verte ziet, bijvoorbeeld bij het naar huis rijden. Ik had onlangs een patiënt die dacht dat hij blind werd, maar het ging gewoon om een spasme van de oogspieren. De kramp kan een drukkende pijn ter hoogte van de wenkbrauwen geven, maar dat is een comfortprobleem. Neem de oorzaak weg en de pijn verdwijnt. Als je op een scherm gefocust bent, knipper je minder met je ogen, zodat ze sneller uitdrogen. Dat kan verholpen worden door regelmatig even te pauzeren, of eventueel door kunsttranen in te druppelen.’

Bijziende chimpansees

Kinderoogarts Marcel Ten Tusscher van het UZ Brussel zit niet op dezelfde golflengte. ‘Natuurlijk is er een epidemie van bijziendheid’, zegt hij. ‘Ze is een gevolg van de aanpassing van de mens aan de moderne tijd. Vroeger keken we naar de einder, nu zitten we naar een scherm te staren dat met subtiele bewegingen bediend moet worden, waardoor we ons moeten concentreren. Het feit dat het voorkomen van bijziendheid in Azië in één generatie van 30 naar 90 procent steeg, bewijst dat het om meer gaat dan een genetisch verschijnsel. Genetica bepaalt wie aanleg heeft voor bijziendheid, de rest is grotendeels een kwestie van omgevingsomstandigheden.’

Er zijn studies die de link tussen bijziendheid en het kijken op korte afstand ondersteunen. Chimpansees zijn verziend in de natuur, maar in kooien worden ze bijziend omdat ze niet ver meer kunnen kijken. Van de grootoudergeneratie van de huidige Inuïts, die grotendeels ongeletterd was, was amper 2 procent bijziend. Bij de huidige generatie is dat 60 procent. Een studie die vorig jaar in het vakblad Ophthalmology verscheen, besloot dat in Duitsland 24 procent van de mensen zonder diploma van hoger onderwijs bijziend was, tegenover 35 procent van de mensen met een hogeschooldiploma en 53 procent van de universitair geschoolden. Nature Genetics presenteerde in 2013 een lijst van 24 genen die met bijziendheid in verband staan, maar een studie die enkele maanden geleden in Public Library of Science Genetics gepubliceerd werd, toonde aan dat minstens één gen uitsluitend aanleiding gaf tot bijziendheid bij mensen die in hun kindertijd veel lazen. De wisselwerking tussen genen en omgeving speelt voortdurend.

Suikers en vet

Ten Tusscher legt uit dat de meeste mensen lichtjes verziend geboren worden, maar met de ontwikkeling van het oog tot aan de puberteit evolueren ze geleidelijk richting beter dichtbij zien, als een natuurlijk proces. Maar dat kan doorschieten als het oog onder druk wordt gezet. ‘Zolang een oog niet zijn volledige lengte bereikt heeft, kan er eventueel ingegrepen worden’, zegt hij. ‘Je kunt dus voorkomen dat je bijziend wordt, maar uitsluitend in je jonge levensjaren. Wij ontwikkelen apparatuur waarbij we bij baby’s kunnen meten wat ze zien om zo vroeg mogelijk in te kunnen grijpen, mocht het nodig zijn. Kinderen die veel buiten lopen, hebben minder kans om bijziend te worden. Dat heeft deels met meer ver kijken te maken, deels met een grotere blootstelling aan natuurlijk licht, wat gunstig is voor de oogontwikkeling.’

Het spreekt vanzelf dat alles in een lichaam slijt met het ouder worden, dus ook de ogen, zegt Ten Tusscher. ‘Maar vroeger leefden de mensen gezonder dan nu. De voedingsindustrie biedt gemakzuchtige voeding aan, met veel suiker en vet. Dikker worden en diabetes zijn een bedreiging voor onze ogen, omdat de bloedvaatjes beschadigd worden. Er wordt vooruitgang geboekt in de behandeling. Techniek is onze grootste vriend. Bij cataractoperaties gebruiken we een femtoseconde-laser waarmee we een nieuwe lens nauwkeuriger in het oog kunnen plaatsen. Met technieken zoals laseren en het vervangen van lenzen zouden we het oog zelfs beter kunnen maken dan het was. Al is het de vraag of de hersenen er weg mee zouden kunnen.’

Genetisch genezen

Ook Frank Goes ziet belangrijke technische verbeteringen: ‘Het is natuurlijk niet zo dat je iemand van 70 jaar oud weer kunt laten zien als een 20-jarige, maar we zijn toch op weg om bij 50-plussers de natuurlijke lenzen courant door iets nieuws te vervangen, zodat het vervelende gezoek naar de bril voorbij zal zijn. Oogarts Bart Leroy van het UZ Gent slaagde er enkele jaren geleden in om jonge patiënten die geleidelijk blind werden als gevolg van het afsterven van hun netvlies door een fout werkend gen, grotendeels te genezen met gentherapie: hij verving het foute gen door een correcte kopie, waardoor de aftakeling gestopt werd en de degeneratie gedeeltelijk kon worden teruggedraaid. Dat was prachtig werk. Maar het kostte veel geld: bijna 1,5 miljoen euro per patiënt. Dat bedrag zal uiteraard verminderen als de behandeling op grotere schaal wordt toegepast.’

Peter Stalmans van het UZ Leuven is met zijn team betrokken bij twee wetenschappelijke studies. Ze werken aan een behandeling van een verstopt bloedvat in een oog, dat aanleiding kan geven tot een trombose. Noem het een soort hartinfarct in het oog, dat een gevolg is van een ongezonde levensstijl. Daarvoor willen ze een middel inspuiten dat de klonter oplost. Het moet gebeuren met een naald met een dikte van amper 40 micrometer (even dik als een mensenhaar). Daarvoor ontwikkelden ze met de ingenieursafdeling van de KU Leuven een robot, want geen enkele mens kan zo’n spuit minutenlang stil genoeg houden om de ingreep met succes uit te voeren. Een tweede studie is de creatie van een artificieel netvlies. Het gaat om een chip die wordt ingeplant bij mensen van wie het netvlies al op vrij jonge leeftijd begint af te sterven. De chip ziet eruit als een minizonnepaneeltje dat de lichtgevoelige cellen waarmee het in contact komt stimuleert. Proeven met varkens leverden veelbelovende resultaten op, zodat er volgend jaar klinische tests bij patiënten komen.

Stalmans heeft de werklast op zijn dienst gestaag zien toenemen: ‘We doen nu 4,5 keer meer netvliesoperaties dan vijftien jaar geleden. De toename is een gevolg van betere diagnoses en van betere operatietechnieken, die toelaten aandoeningen in een vroegere fase te behandelen. Vroeger waren veel oogoperaties risicovolle ingrepen die je uitstelde tot het niet anders meer kon, omdat een patiënt anders blind zou worden. Nu is dat anders. Maculadegeneratie is de meest voorkomende vorm van blindheid in de westerse wereld. Tot vijftien jaar geleden kon ze niet behandeld worden, nu zijn er goeie technieken voor.’

Maar het blijft een belastende behandeling. Patiënten moeten elke maand een inspuiting in het oog krijgen – in de oogkliniek van het UZ Leuven zijn dat er ongeveer 10.000 per jaar. ‘Zo’n injectie kost 1000 euro per keer’, zegt Stalmans. ‘Dat komt doordat klinische studies van nieuwe geneesmiddelen tot 500 miljoen euro kunnen kosten, en dat moet terugverdiend worden. Als je dan als patiënt een honderdtal inspuitingen nodig hebt, ben je duur voor de maatschappij. Om iemand op de leeskaart van een oogarts één letter meer te kunnen laten lezen, is een investering van 37.000 euro nodig. Dat is veel geld, maar patiënten blind laten worden is uiteraard geen optie.’

Een gevolg is wel dat de overheidsinstanties die over terugbetalingen beslissen op de rem gaan staan. Er bestaan middelen voor de behandeling van een trombose in het oog die 1300 euro kosten, maar ze worden niet terugbetaald. Hetzelfde geldt voor het middel Jetrea van het Belgische bedrijf Thrombogenics, dat Stalmans inschakelde in de ontwikkeling van het product. ‘Het behandelt een aangeboren constructiefout in het oog, maar de 3000 euro voor de behandeling wordt voorlopig niet terugbetaald. In onze buurlanden is dat wel het geval’, zegt Stalmans. ‘Het is een bizar standpunt van de overheid, want het alternatief is een operatie die wel wordt terugbetaald maar die de samenleving dubbel zoveel kost.’

Contractbreuk

De overheid neemt op het vlak van ooggeneeskunde wel vaker bizarre beslissingen. ‘Wij onderhandelen al sinds 2008 over de terugbetaling van het middel Avastin, dat veel goedkoper is dan het concurrerende Lucentis maar dezelfde werking heeft’, zegt oogchirurg Johan Blanckaert, voorzitter van de Belgische Beroepsvereniging van Oogheelkundigen. ‘Alleen zet de producerende firma het niet in de markt als een middel voor oogbehandelingen, waardoor ze de risico’s van het gebruik door oogartsen niet dekt. De grootste verzekeraar voor oogartsen volgde ons in onze analyse, waardoor hij de risico’s toch dekt, maar het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG) stuurde een brief naar de oogartsen om dat als “ondeontologisch en gevaarlijk” te bestempelen. Dan sta je als oogarts machteloos, en moet je het duurdere geregistreerde product gebruiken. Stilaan raakt de overheid overtuigd om een studie te laten doen, maar de lijdensweg heeft al tot een beduidende meeruitgave aan vermijdbare gezondheidskosten geleid.’

Blanckaert wijst erop dat het aantal oogartsen in Vlaanderen beperkt is door de overheid, hoewel ‘hun aantal niet in de eerste plaats is ingegeven door wat nodig is, maar door wat betaald kan worden’. Alleen komen er steeds meer ouderdomsaandoeningen en steeds meer langdurige behandelingen, waardoor de werkdruk voor de oogartsen toeneemt. ‘Het beroep is ook complexer geworden door nieuwe technieken. Daarom pleiten wij voor een extra jaar studie voor oogchirurgie, en we willen ook aandacht voor de terugbetaling van nieuwe middelen en technieken. De oogpatiënt wordt het slachtoffer van het recente succes van de ooggeneeskunde. Onze kennis gaat vooruit, maar innovatie wordt niet snel opgenomen in de courante terugbetaling. Het is al moeilijk om een bestaand product met bewezen efficiëntie goed te laten keuren, en dat geldt nog meer voor nieuwe producten.’

Het gevolg is dat sommige patiënten voor de keuze staan tussen langzaam blind worden of alles zelf betalen. ‘De gemiddelde leeftijd van onze patiënten is 73 jaar’, zegt Blanckaert. ‘Bejaarden vormen een fragiele groep zonder duidelijke maatschappelijke stem, zodat ze kwetsbaar zijn voor besparingen. Ik vind het vreemd dat uitgerekend de mensen die een leven lang socialezekerheidsbijdragen hebben betaald geen terugbetaalde zorg kunnen krijgen op het ogenblik dat ze die nodig hebben. Dat neigt naar contractbreuk.’