Cholesterolremmers: voor wie zijn ze zinvol?

Patiënten met een hoge cholesterol die niet aan hart- en vaatziekten lijden, nemen nog te vaak onnodig medicijnen. Voor wie zijn statines wel nuttig?

‘Je let toch wel een beetje op je cholesterol, he?’ Als 55-plusser heb je die opmerking vast al eens gekregen op het moment dat je een dikke laag boter op je brood smeert of naar een extra stukje vlees op de barbecue grijpt.

Cholesterol is onmisbaar voor een gezond lichaam en wordt in combinatie met vetzuren uit verzadigd vet via lipoproteïnen doorheen het lichaam gevoerd. Lipoproteïnen met een lage dichtheid (LDL) brengen cholesterol naar allerlei lichaamsweefsel, maar zijn zo klein dat ze kunnen wegzakken in de vaatwand en verkalkingen en vernauwingen doen ontstaan. Gelukkig is er ook nog zoiets als ‘goede’ cholesterol, HDL, die als een stofzuigertje een teveel aan LDL verwijdert.

Je LDL-gehalte houd je het best zo laag mogelijk, luidt het officiële advies. ‘Toch is cholesterol geen zwart-witverhaal’, zegt Rik Vanhoof, directeur van de Belgische Cardiologische Liga. ‘Een te hoge LDL op zichzelf leidt niet per definitie tot gezondheidsproblemen. Bij mensen die nooit eerder een hartinfarct of beroerte hadden, is een cholesterolgehalte in het bloed slechts een getal. Je kunt een hoge cholesterol hebben en dus veel plaqueafzettingen op de wanden van de bloedvaten, maar als de plaque nooit scheurt, zul je geen problemen ervaren. Anderzijds, bij mensen met een lagere cholesterol die roken, overgewicht, diabetes of een hoge bloeddruk hebben, kunnen de plaques net wel scheuren door verzwakte vaatwanden.’

(Lees verder onder de preview)

Voor wie zijn statines nuttig?

Aanvankelijk was cholesterolverlaging een kwestie van minder vet eten en dierlijke vetten vervangen door plantaardige. Tot in de jaren 1980 de eerste LDL-cholesterolremmers uit de familie van de statines op de markt kwamen. Ondertussen zijn statines een van de meest gebruikte geneesmiddelen in België, met een kostenplaatje van ruim 146 miljoen euro per jaar voor de ziekteverzekering.

Zo’n 1,5 miljoen Belgen ouder dan 40 (een op de vijf volwassen Belgen) krijgt statines voorgeschreven, drie keer meer dan tien jaar geleden. Dat komt omdat de grenswaarden voor LDL-cholesterol in 2019 zijn verlaagd, waardoor meer mensen in aanmerking komen. 1,3 miljoen van die statinegebruikers doet dat in het kader van primaire preventie en had nooit eerder een hartaandoening.

‘Voor atherosclerotisch hart- en vaatlijden zijn cholesterolverlagende middelen ontegensprekelijk een zeer belangrijke pijler om de patiënt te beschermen tegen toekomstige incidenten’, zegt cardioloog Peter Sinnaeve (UZ Leuven). ‘Onderzoek heeft meermaals heel duidelijk aangetoond dat cholesterolremmers bij deze patiënten de prognose op het vlak van mortaliteit, nieuwe infarcten en beroertes verbeteren. Ook mensen met familiale hypercholesterolemie, waarbij men al van kindsbeen een hoge cholesterolwaarde heeft en in de loop der jaren behoorlijk wat vernauwingen in de kroon- en halsslagaders produceert, behandelen we al vanaf de adolescentie met medicatie om te vermijden dat er op jonge leeftijd een hartinfarct optreedt. Helaas wordt deze genetische aandoening in België  minder actief opgespoord dan in de buurlanden en krijgt niet iedereen de noodzakelijke behandeling.’

Overmedicalisering

Maar dat een grote groep gezonde mensen overmatig gemedicaliseerd wordt, is voor Sinnaeve een bron van frustratie. ‘We hebben in de geneeskunde nog te veel een one size fits all-visie. De richtlijn is: “Ga in dialoog met de patiënt.” Drie vierde van de statinegebruikers in de primaire preventie zitten in een grijze zone waar we heel goed de voor- en nadelen moeten afwegen. Preventie bestaat in de eerste plaats uit een gezonde levensstijl: meer bewegen, vermageren, stoppen met roken, gezonde voeding en een hoge bloeddruk vermijden. Cholesterol is maar een van de risico’s. Zomaar pilletjes geven kan niet de bedoeling zijn. De medicijnen hebben pas na langere tijd effect, ze kosten geld en veroorzaken mogelijk bijwerkingen.’

‘Waarom ze dan zo massaal worden voorgeschreven? De richtlijnen zijn bij huisartsen te weinig bekend. Nochtans bestaat er in België een heel eenvoudige interacieve tool om het tienjaarsrisico op cardiovasculaire sterfte te berekenen en te evalueren of een behandeling aangewezen is. De gemiddelde arts in België is echter erg medicijngericht en sommige patiënten nemen liever een pilletje om hun bourgondische levensstijl te kunnen aanhouden. En we moeten er niet flauw over doen: jarenlang zijn er vanuit de farmaceutische industrie heel wat incentives geweest om ook aan mensen die het niet nodig hebben statines te geven.’

De kracht van de farmamarketing

‘Je moet de farma niet leren hoe ze een product zo gunstig mogelijk in de markt kan zetten’, zegt ook de Nederlandse arts-epidemioloog en auteur van Het pillenprobleem Dick Bijl, die zijn bedenkingen uit over de gezondheidswinst van statines bij primaire preventie. ‘Je moet al 100 patiënten behandelen om één hartinfarct te vermijden.’

Vooral de manier waarop de klinische tests worden opgezet, stuit Bijl tegen de borst. ‘Proefpersonen gaan vaak eerst door een ‘run-in-periode’. Ze slikken de medicijnen een paar weken voor de trial begint en wie de statines niet goed verdraagt, wordt uit de officiële trials geweerd. Dat geeft een vertekend beeld van de bijwerkingen.’

Het stoort Bijl nog meer dat onafhankelijke wetenschappers geen volledige inzage krijgen in de onderzoeksdata van de fabrikanten en dat de gouden standaard voor klinisch onderzoek, namelijk, gerandomiseerde, bij voorkeur dubbelblinde, en placebogecontroleerde studies niet gevolgd is voor statineonderzoek. ‘Hoe kun je richtlijnen opstellen op basis van onderzoek dat niet transparant en controleerbaar is? De farma pleegt een machtsgreep. Artsen studeren massaal af met de gedachte dat er voor elke kwaal een pilletje is. En in de politiek stelt niemand een kritische vraag. De belangen van de patiënt worden onvoldoende behartigd.’

‘Zonden des Israëls’

‘Wij hebben als onderzoekers wel degelijk inzage in alle data’, repliceert cardioloog Sinnaeve. ‘Dat medische opinieleiders hun data niet met iedereen delen, is omdat ze vrezen dat die foutief geïnterpreteerd zullen worden of uit de context gehaald. En natuurlijk sturen farmaceutische bedrijven voortdurend hoera-berichten de wereld in. Het is aan arts en patiënt om de nodige nuchterheid aan de dag te leggen en het persoonlijke risico als leidraad te nemen. Statines worden vandaag overladen met de zonden des Israëls en dat is funest voor de therapietrouw van mijn patiënten voor wie ze wél enorm nuttig zijn. Ik begrijp hun zorgen, maar het is belangrijk dat ze eerlijke informatie krijgen.’

Zoals eerlijke informatie over de bijwerkingen. Typische klachten zijn spierkrampen en vermoeidheid. ‘Dat wordt nog te vaak geminimaliseerd door artsen’, geeft Sinnaeve toe. ‘Uiterst zeldzaam is rhabdomyolyse of overmatige afbraak van spierweefsel. Meestal komt dat door interferentie met andere, nieuwe geneesmiddelen, daar hebben we tegenwoordig waarschuwingssystemen bij de apotheker voor. Dat je een hoger risico zou hebben op dementie, is niet bewezen. De waarden die we nastreven met cholesterolverlagers liggen gigantisch veel hoger dan wat je eigenlijk nodig hebt voor al je lichaamsprocessen, inclusief de hersenen. Zelfs als je LDL-waarde nul is, heb je nog steeds genoeg transporteurs die cholesterol in je bloed ronddragen.’

Lees verder onder het artikel.

Wat met het vrouwenhart?

Vooral vrouwen kunnen statines niet goed verdragen, weet de Nederlandse cardioloog Janneke Wittekoek, die zich inzet voor het vrouwenhart. 60 procent van de vrouwen ervaart bijwerkingen. Zij hebben nu eenmaal een lager lichaamsgewicht, kleinere organen en een hoger percentage lichaamsvet. En zij zijn ook minder goed vertegenwoordigd in klinische studies. Wittekoek wijkt naar eigen zeggen af van het standaardprotocol en halveert voor vrouwelijke patiënten de doses. Ze geeft ook enkel de statine rosuvastatine, waar in onderzoek redelijk goed is gekeken naar man-vrouwverschillen. Haar advies voor vrouwen luidt: ‘Begin voor alle cardiovasculaire medicatie met een lage dosering, houd de bijwerkingen in de gaten en verhoog stap voor stap de doses.’

Sinnaeve vindt dat daar nog te weinig wetenschappelijk gefundeerde redenen voor zijn. Toch slaat Wittekoek volgens hem de nagel op de kop met haar uitspraken dat vrouwelijke hart- en vaatziekten ondergewaardeerd worden. ‘Vrouwen zijn inderdaad minder vertegenwoordigd in klinische studies, maar dat komt omdat zij pas op latere leeftijd een hart- en vaatziekte ontwikkelen. In die studies zijn doorgaans jongere mensen vertegenwoordigd. Dat is vervelend.’