Borstkankerchirurgie: ‘We zullen borstkanker alsmaar met minder snijden kunnen bestrijden’

Wat beweegt er binnen het domein van de therapeutische en reconstructieve chirurgie bij borstkanker? Een verhelderend gesprek met chirurg Jan Lamote, die van 2009 tot 2019 coördinator van de borstkliniek van UZ Brussel was.

Patiënten met borstkanker die een borstoperatie moeten ondergaan komen inmiddels al met een kans van minimaal 2 op 3 in aanmerking voor een borstsparende ingreep. Een volledige amputatie is nog nodig als, bijvoorbeeld, de tumor in de borst sterk verspreid zit, of het weg te nemen volume vrij groot is in verhouding tot het totale borstvolume. “We kunnen al tot een vierde van de borst wegnemen met alsnog een esthetisch aanvaardbaar resultaat”, vertelt Jan Lamote. “Dat danken we vooral aan de ontwikkeling in de afgelopen 15 jaar van de oncoplastie: de combinatie van oncologische en plastische chirurgische technieken, waardoor we de anatomische vorm van de borst tijdens een borstsparende ingreep beter kunnen behouden. Maar gelukkig worden de weg te nemen volumes ook alsmaar kleiner. We kunnen tumoren alsmaar beter in beeld brengen, lokaliseren en afbakenen, én achtergebleven tumorcellen doeltreffender vernietigen met radiotherapie. Bovendien kunnen we al veel tumoren, nog voor de ingreep, enigszins verkleinen met chemotherapie.”

Borstkankerchirurgie: ten dode opgeschreven?

Vooral agressieve tumoren slinken vaak sterk door preoperatieve chemo. Soms lijken ze op de beeldvorming zelfs volledig te zijn verdwenen. Toch doet men dan alsnog een borstoperatie om wat borstklierweefsel weg te snijden rond het clipje waarmee de tumor vóór de chemo werd gemarkeerd. Want alleen microscopisch onderzoek kan uitsluitsel geven of de tumor volledig weg is. “Uiteraard zouden we dat liever kunnen verifiëren zonder te snijden. Zoals via biopsieën of ‘puncties’ in de regio van dat clipje. Alleen, hoeveel moet je er daarvan dan doen om – met grote zekerheid – geen tumorcellen te missen? Een studie van The University of Texas MD Anderson Cancer Center gaat na of 12 van die biopsieën volstaan.”

Tegelijk zal deze studie, waarvan de resultaten tegen 2028 worden verwacht, ook klaarheid brengen over een ander verbeterpunt. Tijdens een borstoperatie gaat men vandaag standaard na welke lymfeklieren als eerste het lymfevocht van de tumor draineren. Deze ‘schildwachtklieren’ – 1 tot enkele per borst – worden weggenomen voor microscopisch onderzoek. Als in maximaal 2 schildwachtklieren tumorcellen worden gevonden, laat men de andere okselklieren met rust. Radiotherapie is dan even doeltreffend en heeft een aanzienlijk minder groot risico op bijwerkingen, zoals lymfoedeem of ‘een dikke arm’ (zie ook boek*).

De beslissing om al dan niet een volledige okselklieruitruiming te doen valt dus pas op het moment van de borstoperatie. “Tenzij bij de borstkankerdiagnose al verdachte okselklieren worden opgemerkt, aangeprikt, en na microscopisch onderzoek aangetast bevonden”, zegt Jan Lamote. “Dan beslissen we – op dat moment al – om later, bij de borstoperatie, sowieso een volledige okselklieruitruiming te doen. Dus zonder het effect van de preoperatieve chemo af te wachten. In die Amerikaanse studie daarentegen markeert men de klieren die bij de diagnose al zijn aangetast. En wanneer later, bij de borstoperatie, dan blijkt dat er uitsluitend schildwachtklieren gemarkeerd zijn, kan men via de schildwachtklierprocedure nagaan of een volledige okselklieruitruiming nog wel nodig is! In het beste geval behoudt de patiënt niet alleen de volledige borst, maar ook alle okselklieren, op de schildwachtklieren na. Door al die nieuwe evoluties zullen we borstkanker alsmaar doeltreffender én met minder snijden kunnen bestrijden.”

Reconstructie met prothese of eigen weefsel

Hoopgevend nieuws dus, maar vooralsnog ondergaan de meeste borstkankerpatiënten een borstoperatie. Ongeveer een vijfde van hen kiest voor een borstreconstructie. De keuze voor een reconstructie – opnieuw een heelkundige ingreep – is uiteraard geen lichte beslissing en vraagt om een goed informatief gesprek over de opties. En dit nog vóór de oncologische ingreep, omdat de reconstructie soms gelijktijdig kan gebeuren.

Jan Lamote: “In ongeveer de helft van de reconstructies wordt nog voor de klassieke reconstructie met een prothese, in de holte achter de borstspier, gekozen. Meestal plaatst men eerst een tijdelijke ‘expanderprothese’, die regelmatig met vloeistof wordt bijgevuld, om de borstspier en de huid geleidelijk uit te rekken. Enkele maanden later, wanneer ook de radiotherapie achter de rug is, volgt dan de definitieve prothese, gevuld met siliconen of fysiologisch water. Maar geleidelijk aan zijn meer patiënten voor een reconstructie met eigen weefsel gaan kiezen. Hierbij worden huid, vetweefsel en een paar bloedvaten weggesneden op een donorplek – meestal de onderbuik. Om vervolgens de ‘vrije flap’ op de borstwand te leggen en de bloedvaten weer aan te sluiten op bloedvaten van de borst. Het is best mogelijk dat we zelfs nog evolueren naar een reconstructietechniek waarbij stamcellen uit eigen vet in de geopereerde borst worden gespoten. En wel samen met een dragende structuur, die hen helpt te overleven en hen stimuleert om vetcellen te worden, te groeien en te delen.”

De reconstructie met eigen weefsel duurt gemakkelijk enkele uren en is chirurgisch veel complexer dan deze met een prothese. “Het terugbetaalde honorarium is hieraan inmiddels aangepast”, vertelt Jan Lamote. “Maar zoals altijd is het verstandig om te vragen naar een prijsraming voor de ingreep en je eigen bijdrage als patiënt.”

Wikken en wegen

Om weloverwogen voor een van de reconstructietechnieken te kiezen – áls beide een optie zijn – moet je uiteraard ook weet hebben van de mogelijke verwikkelingen. “Hoe vaak die voorkomen, is niet eenvoudig in enkele cijfers uit te drukken, omdat ze behalve met de techniek ook met persoonsgebonden factoren samenhangen”, merkt Jan Lamote op. “Praat hierover met de plastisch chirurg, maar algemeen kunnen we alvast dit meegeven. Een prothese is lichaamsvreemd materiaal, waardoor er net na de ingreep meer kans is op infecties en vochtophopingen. Vroeg of laat gaat het littekenweefsel rond de prothese verdikken, verharden en in meer of mindere mate samentrekken, wat vervormingen en pijnklachten kan geven. Door slijtage kan de prothese bovendien gaan lekken of scheuren, en na zo’n 7 tot 10 jaar moet ze sowieso worden vervangen. Een reconstructie met eigen weefsel voelt en oogt natuurlijker en gaat levenslang mee, maar je moet langer van de ingreep herstellen en littekens op de donorplek erbij nemen. Net na de ingreep is er meer kans op trombose, vooral op de plaats waar bloedvaten met elkaar werden verbonden. In zeldzame gevallen kan de bloedvoorziening dan niet hersteld worden en gaat het getransplanteerde weefsel verloren.”

Preventieve amputatie

Een borstoperatie en -reconstructie blijven vooralsnog ingrepen die niet vrij zijn van verwikkelingen. “Een preventieve amputatie – van beide borsten of van de gezonde borst na borstkanker in de andere borst – overwegen we daarom alleen bij vrouwen met een verhoogd borstkankerrisico”, besluit Jan Lamote. “Zoals bij vrouwen die drager zijn van een afwijking in het BRCA1- of BRCA2-gen, of die geen drager zijn maar wel een groot familiaal risico hebben.”

Borstamputatie bestaat al sinds de oudheid, en niet alleen in het kader van borstkanker

Amazones. Zo noemden de oude Grieken een mythisch volk van vrouwelijke strijders. Hun naam zou afgeleid zijn van het Griekse woord ‘a-mazos’, dat ‘zonder borst’ betekent. Volgens de legende waren de Amazones zulke fanatieke krijgers dat ze hun rechterborst lieten verwijderen om beter te kunnen boogschieten. Het is een verhaal dat de tand des tijds heeft doorstaan, maar of het ook op waarheid berust? Dat valt te betwijfelen. Op de meeste schilderingen, tempelfriezen en oud-Griekse vazen staan Amazones afgebeeld met beide borsten. Ze vechten te voet, te paard of in strijdwapens en hakken erop los met bijlen en zwaarden. Vaak dragen ze een korte tuniek en is één borst ontbloot, om extra te benadrukken dat de heldhaftige krijgers geen mannen maar vrouwen zijn.

Amazones zouden geleefd hebben in Klein-Azië, het huidige Turkije en de regio rond de Zwarte Zee. Historische geschriften verhalen hoe ze in stammen leefden die uitsluitend uit vrouwen bestonden. Contact met mannen van een nabijgelegen stam was slechts sporadisch toegelaten en louter met het oog op het voortbestaan van de stam. De jongetjes die geboren werden, gingen naar hun vaders, de meisjes mochten blijven en werden opgeleid tot stoere krijgers.

Sterke vrouwen

In het huidige taalgebruik zijn amazones in de eerste plaats vrouwen te paard. Maar de term verwijst ook naar strijdbare vrouwen die van geen kleintje vervaard zijn. En de connotatie met borsten is meestal niet veraf. Zo is er de Stichting New Amazones, die de drempel van een preventieve borstamputatie wil verlagen voor vrouwen met een verhoogd risico op kanker. De link is duidelijk: zoals de Amazones in de oudheid een borst lieten verwijderen om beter te kunnen jagen en vechten, dus om te overleven, zo laten ook Nieuwe Amazones hun borsten amputeren om te overleven.

Nog een reden waarom de mythe van de Amazones eeuwen later nog tot de verbeelding spreekt: sisterhood. Bij dat onvoorwaardelijke verbond onder vrouwen draait het om herkenning en vertrouwen, om helpen en geholpen worden, om dragen en gedragen worden. Vooral bij ziekte en tegenslagen kan dat warme gevoel van vrouwelijke solidariteit zorgen voor extra kracht en steun. Samen sterk, zoals de Amazones.

Carine Stevens