Tekort aan geneesmiddelen: ‘Wie geen pil krijgt, voelt zich bedrogen’

Jaar na jaar duiken in de media klachten op van Belgen die de medicatie die ze nodig hebben nergens meer kunnen kopen of die er een groot deel van uit eigen zak moeten betalen. Knack zocht uit waarom geneesmiddelen almaar duurder worden. ‘Wie geen pil krijgt, voelt zich bedrogen.’

Het is onmogelijk om voor iederéén geneesmiddelen van 2 miljoen euro terug te betalen’, zegt gezondheidseconoom Jeroen Luyten (KU Leuven). ‘Nochtans zullen er innovatieve medicijnen op de markt blijven komen waarvoor farmaceutische bedrijven heel hoge prijzen vragen. Daardoor dreigen we steeds vaker in een situatie te belanden waarbij we mensen die in principe gered kunnen worden de noodzakelijke behandeling om economische redenen moeten weigeren. Die nachtmerrie kan alleen worden vermeden als we structureel van koers veranderen.’

Uit een studie van het ziekenfonds CM bleek onlangs dat de uitgaven voor terugbetaalde geneesmiddelen tussen 2014 en 2019 van 4 tot bijna 4,7 miljard euro zijn opgelopen. Dat is goed voor ongeveer 18 procent van het totale RIZIV-budget voor de gezondheidszorg. De stijging kan vooral worden toegeschreven aan geneesmiddelen die ambulante patiënten, die dus niet zijn opgenomen, van de ziekenhuisapotheek krijgen. Niet zo vreemd, want veel innovatieve en daardoor ook dure geneesmiddelen, zoals sommige antitumorale medicijnen voor kankerpatiënten, mogen alleen in een ziekenhuis worden afgeleverd. Opvallend is wel dat het niet de allerduurste medicatie is die de grootste impact op het budget heeft. De kosten voor bijvoorbeeld galsulfase, een middel tegen zeldzame stofwisselingsziekten dat jaarlijks gemiddeld 632.180 euro per patiënt kost, blijven binnen de perken omdat maar weinig mensen het gebruiken.

De medicatie die budgettair écht zwaar doorweegt, zit volgens het CM-onderzoek in de prijscategorie daar net onder. Nauwelijks tien geneesmiddelen zijn samen goed voor meer dan 17 procent van het medicatiebudget. Het medicijn met de grootste financiële impact is het kankergeneesmiddel pembrolizumab, dat jaarlijks 53.430 euro per patiënt kost. Aangezien naar schatting meer dan drieduizend Belgen het gebruiken, hangt er een stevig prijskaartje aan.

In 2015 is de 15-jarige Elias voorpaginanieuws. Hoewel hij aan de levensbedreigende nierziekte aHUS lijdt, krijgt hij het geneesmiddel Soliris, dat 18.000 euro per maand kost, niet terugbetaald. De Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen heeft uitgezocht bij welke groep aHUS-patiënten het middel een maximaal effect geeft en daar hoort Elias niet bij. Het verhaal wekt zo veel verontwaardiging dat de regering actie onderneemt: vandaag krijgen alle aHUS-patiënten Soliris terugbetaald.

Een eerste reden waarom we voor sommige geneesmiddelen veel geld overhebben, is dat ze een groot verschil maken. Dat wil zeggen dat de levensverwachting of -kwaliteit van de mensen die ze nemen er opvallend op vooruitgaat. Voor sommige nieuwe geneesmiddelen is dat daadwerkelijk het geval, maar daarnaast zijn er die weinig bijdragen. Zo zijn lang niet alle nieuwe kankermedicijnen die op de markt komen zo innovatief als de producent beweert. Toch wordt er vaak heel veel voor betaald.

Naast de meerwaarde van een nieuw geneesmiddel is ook de investering van het farmabedrijf bepalend voor de prijs. ‘Als we bij de kosten om het geneesmiddel te ontwikkelen nog een billijk winstpercentage optellen, kunnen we tot een prijs komen die rendabel is voor de producent’, legt Luyten uit. ‘Het probleem is dat we helemaal niet weten hoe duur de ontwikkeling en productie van een geneesmiddel is. Daar zou de sector veel transparanter over moeten zijn.’

Over de ontwikkelingskosten is al veel inkt gevloeid. Keer op keer wordt erop gewezen dat de basisresearch voor nieuwe geneesmiddelen veeleer in universiteiten dan in farmaceutische bedrijven gebeurt. Het slaat nergens op dat producenten gigantische prijzen vragen voor medicatie die met publieke middelen is ontwikkeld, is de redenering dan. Het bekendste voorbeeld is Zolgensma, het medicijn tegen spinale musculaire atrofie (SMA), dat bekend werd toen de ouders van baby Pia een sms-actie organiseerden om het te kunnen bekostigen. 1,9 miljoen euro per patiënt kost dat middel. Nochtans heeft de Zwitserse producent Novartis geen euro in de ontwikkeling ervan geïnvesteerd. Het concept is in een universiteitslaboratorium ontwikkeld en de klinische studies werden uitgevoerd door de spin-off AveXis, die uiteindelijk door Novartis werd opgekocht. ‘Zo gaat het heel vaak’, weet Luyten. ‘Een kleine start-up ontwikkelt een nieuw geneesmiddel en verkoopt de eigendomsrechten voor veel geld aan een groter bedrijf, dat ze op zijn beurt voor een nog hogere prijs aan een farmagigant doorverkoopt. Om de kosten terug te verdienen, moet dat laatste bedrijf heel veel geld voor zo’n geneesmiddel aanrekenen. Met ontwikkelingskosten heeft het niets te maken.’

Andere economen vinden het maar normaal dat farmabedrijven een hoge prijs vragen om hun investering terug te verdienen, ook als ze het geneesmiddel niet zelf hebben ontwikkeld. ‘In de farmaceutische sector gebeurt innovatie steeds meer in partnerschappen van verschillende ondernemingen. Dat komt doordat kleinere biotechnologische bedrijven wel een middel kunnen ontwikkelen, maar meestal niet over de nodige infrastructuur en organisatie beschikken om het op de markt te brengen’, zegt innovatie-econoom Walter Van Dyck (Vlerick Business School). ‘Had Pfizer geen alliantie met BioNTech gesloten, dan had het nooit zijn covidvaccin kunnen afleveren. Dan is het toch logisch dat het bedrijf dat het eindrisico neemt om een nieuw geneesmiddel op de markt te brengen er een hoge prijs voor vraagt?’

Willen we ervoor zorgen dat de prijzen van nieuwe geneesmiddelen in de toekomst niet door het dak gaan, dan zit er volgens veel gezondheidsexperts maar één ding op: de overheid moet meer initiatief nemen. ‘Om op de prijszetting te kunnen wegen, zouden overheden – op internationaal niveau – vaker samen met farmabedrijven in de ontwikkeling van belangrijke, dure geneesmiddelen moeten investeren’, vindt Paul Callewaert, algemeen secretaris van het socialistische ziekenfonds. ‘Nu wordt dat al te vaak aan de vrije markt overgelaten. In veel gevallen is de prijs al gezet vóór een geneesmiddel wordt terugbetaald. Tegen de tijd dat het in de verplichte ziekteverzekering wordt opgenomen, is het haast onmogelijk om de prijs nog te verlagen.’

Sommigen vinden dat de overheid zelf in nieuwe geneesmiddelen zou moeten investeren. ‘We moeten evolueren naar een systeem dat niet alleen op risicokapitaal van de industrie is gebaseerd’, vindt emeritus professor Jan De Maeseneer (UGent). ‘Hebben we een nieuw geneesmiddel nodig, dan werken we beter met internationale investeringsfondsen die onder meer door de Europese Unie, de Wereldbank, de industrie en internationale organisaties worden gefinancierd. Samen kunnen zij een aanbesteding doen die gericht is op wereldwijde behoeften, zoals voor een nieuw antibioticum of alzheimermedicijn. Consortia van universiteiten, wetenschappelijke instellingen en onderzoekscentra van farmaceutische bedrijven kunnen er dan op intekenen. Omdat de onderzoeks- en ontwikkelingskosten van de geselecteerde projecten volledig worden gefinancierd, hoeven alleen de productiekosten – met een normale winstmarge – via de verkoop van de geneesmiddelen te worden vergoed. Op die manier zullen we nooit meer 1,9 miljoen euro voor een spuit betalen.’

Die baanbrekende aanpak, die internationaal steeds meer aandacht krijgt, stuit ook op heel wat weerstand. ‘Zo’n systeem waarbij de prijsvorming van de onderzoekskosten wordt losgekoppeld, werkt tot nu toe alleen voor geneesmiddelen waarvan de ontwikkeling weinig risico inhoudt’, denkt Van Dyck. ‘Niet voor heel innovatieve geneesmiddelen met hoge ontwikkelingskosten, want daar is veel meer geld voor nodig dan een consortium van landen kan samenbrengen.’

In oktober 2019 staat in de krant dat de sociale zekerheid de afgelopen jaren een half miljard euro is kwijtgespeeld omdat een goedkoop geneesmiddel tegen ouderdomsblindheid, Avastin, niet terugbetaald wordt en de veel duurdere variant Lucentis wel. Maggie De Block (Open VLD), op dat moment minister van Sociale Zaken, weerlegt dat in het parlement. Via een geheime deal zou ze erin zijn geslaagd om de prijs van Lucentis zodanig te drukken dat het even goedkoop is als Avastin. Over de omvang van de korting die ze heeft gekregen, klemt ze de lippen op elkaar.

Sinds 2010 bestaat er een aparte procedure voor de terugbetaling van heel dure, innovatieve geneesmiddelen. Daardoor kunnen patiënten zo’n medicijn al krijgen op een moment dat er nog onzekerheid bestaat over de kosteneffectiviteit of doeltreffendheid ervan. Steeds meer nieuwe geneesmiddelen worden vergoed via zulke vertrouwelijke overeenkomsten tussen de minister van Sociale Zaken en farmaceutische bedrijven. In de meeste gevallen geeft een bedrijf korting op een nieuw geneesmiddel in ruil voor de toestemming om het alvast op de markt te brengen. Ingewikkelder wordt het als er een zogenaamde outcome-based agreement wordt afgesloten. Daarin wordt vastgelegd dat een eerste deel van de vergoeding voor een geneesmiddel bij toediening wordt betaald en een tweede deel pas als blijkt dat het werkt. In de praktijk krijgt het bedrijf het hele bedrag vaak in één keer, maar moet het een deel terugstorten als het middel niet effectief blijkt te zijn. ‘Zo’n overeenkomst brengt voor beide partijen heel wat werk en kosten met zich mee’, legt Van Dyck uit. ‘Dat doe je niet voor elke pil die op de markt komt, maar wel voor hele dure, innovatieve geneesmiddelen van pakweg 300.000 euro of meer.’

Sinds jaar en dag is er heel wat kritiek op die contracten. Vooral omdat de financiële afspraken niet worden vrijgegeven. ‘Het gebrek aan transparantie maakt het moeilijk om de kosteneffectiviteit van die geneesmiddelen in te schatten en te rechtvaardigen’, zegt CM-voorzitter Luc van Gorp. ‘We weten dus niet of de publieke middelen van de ziekteverzekering daarbij wel goed worden ingezet. En dat terwijl het budget onder druk staat en we elke euro maar één keer kunnen uitgeven.’

De vraag is of meer transparantie tot lagere prijzen zou leiden. Volgens Van Dyck, die dat samen met zijn Italiaanse collega Massimo Riccaboni onderzocht, alvast niet. ‘Ideologisch kun je argumenten bedenken voor kostentransparantie, maar economisch is het een heel slecht idee’, zegt hij. ‘Worden de onderhandelde prijzen openbaar gemaakt, zo blijkt uit ons onderzoek, dan zullen bedrijven net veel grotere kortingen geven. Geen enkel bedrijf zou instemmen met een lagere prijs dan die van de concurrentie.’

Wat de onderhandelingspositie van de overheid bij zulke vertrouwelijke contracten ondermijnt, is dat België een kleine markt is. Daarom is zo goed als iedereen het erover eens dat het veel beter zou zijn als negotiaties met farmaceutische multinationals vaker op Europees niveau zouden gebeuren. ‘Voor de nieuwste kankermedicijnen, bijvoorbeeld, zouden de Europese ministers met de farmasector moeten praten. Als het om een markt van meer dan 400 miljoen mensen gaat, zullen de bedrijven wel willen luisteren’, zegt Marc Noppen, ceo van het UZ Brussel. ‘Dan zou het tenminste impact hebben als de overheid aangeeft dat geneesmiddelen te duur zijn en er over een nieuw model moet worden nagedacht. Jammer genoeg heeft de Europese Unie niets over gezondheidszorg en sociale zaken te zeggen.’

Dat het loont om met vereende krachten te onderhandelen, bewijst Beneluxa, een initiatief van België, Nederland, Luxemburg, Oostenrijk en sinds kort ook Ierland. Door samen te werken, onderhandelen ze over grotere volumes en kunnen ze lagere prijzen bedingen. Onlangs hebben België, Nederland en Ierland op die manier met Novartis prijsafspraken kunnen maken over Zolgensma, het medicijn van baby Pia. Daardoor wordt het geneesmiddel voortaan in de drie landen terugbetaald.

M. (53) heeft net gehoord dat ze borstkanker heeft. Ze mag er niet aan denken dat ze voor de chemotherapie urenlang aan een infuus zal moeten hangen, zoals ze haar moeder indertijd heeft zien doen. Maar dan heeft de oncoloog toch nog een beetje goed nieuws, want ze hoeft alleen pillen te slikken en dat kan gewoon thuis. In de ziekenhuisapotheek mag ze een doosje Verzenios afhalen: 56 tabletten van 150 mg. Een maand lang moet ze er twee keer per dag eentje nemen. Zo’n doos kost meer dan 3800 euro, maar daar merkt M. niets van. Sinds 2019 wordt het middel volledig terugbetaald.

In ons land worden geneesmiddelen in vier categorieën ingedeeld. Categorie A krijg je helemaal terugbetaald, B en C gedeeltelijk en D helemaal niet. Het is de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen (CTG), met onder anderen vertegenwoordigers van de artsen, apothekers en farmaceutische industrie, die de minister van Sociale Zaken daarover adviseert. ‘Een geneesmiddel moet in de eerste plaats kosteneffectief zijn. Maar dat is natuurlijk niet het enige criterium, want er spelen ook altijd ethische overwegingen mee’, zegt Jeroen Luyten. ‘We zullen nooit één zaligmakende methode kunnen ontwikkelen om te beslissen of iets al dan niet wordt terugbetaald, maar we moeten het wel blijven proberen. Het alternatief is om zulke keuzes van dag tot dag te maken, maar dat is al helemaal onverdedigbaar omdat je dan in willekeur dreigt te vervallen. Sommige patiëntengroepen zijn ontzettend goed georganiseerd en heel mondig, waardoor ze zwaar op de besluitvorming kunnen wegen. Bovendien is de menselijke psyche heel wispelturig: we zijn bijzonder solidair met vormen van lijden waarmee we ons kunnen identificeren. Daardoor zijn we vaak te veel op particuliere belangen gericht. Worden er geen criteria vastgelegd, dan zal het algemene belang wellicht niet worden gediend.’

Patiëntenverenigingen vinden dan weer dat beslissingen over de terugbetaling van geneesmiddelen te vaak over hun hoofden heen worden genomen. ‘Soms wordt een geneesmiddel niet terugbetaald omdat de meerwaarde voor de patiënt wordt onderschat’, zegt Céline De Jaegher van het Vlaams Patiëntenplatform (VPP). ‘De wetenschappelijke studies waarop men zich baseert, concentreren zich meestal meer op levensduurverlenging dan op levenskwaliteit. Terwijl de patiënten zelf als geen ander weten in welke mate een geneesmiddel hun levenskwaliteit stabiliseert of verbetert. Daarom vragen wij dat er veel meer naar de patiënten zou worden geluisterd.’

A. (47) is reumapatiënte. Elke week krijgt ze een inspuiting met Ledertrexate om haar gewrichtsproblemen onder controle te houden. Wanneer ze op een dag met haar voorschrift naar de apotheek gaat, krijgt ze te horen dat de spuiten op z’n vroegst over drie maanden weer geleverd zullen worden. Er bestaat wel een generisch alternatief, maar dat is door de plots gestegen vraag ook uitverkocht. De apotheker belooft A. dat ze er alles aan zal doen om het middel alsnog te vinden. Desnoods in het buitenland.

De lijst met geneesmiddelen die in Belgische apotheken onbeschikbaar zijn, groeit jaar na jaar aan. Grosso modo zijn daar drie redenen voor. Om te beginnen zijn sommige medicijnen gecontingenteerd: in dat geval heeft de producent het aantal dozen beperkt dat maandelijks op de Belgische markt wordt geleverd. ‘Dat is om te vermijden dat bepaalde firma’s zulke verpakkingen zouden opkopen en exporteren naar landen waar ze duurder zijn’, zegt Koen Straetmans, voorzitter van de Belgische federatie van zelfstandige apothekers APB. ‘Het gevolg is dat veel gecontingenteerde geneesmiddelen tegen het eind van de maand onbeschikbaar zijn. Patiënten moeten dan hoogstens een paar dagen op hun medicatie wachten. De meeste mensen kennen het probleem en halen hun medicatie tijdig in huis.’

Veel ingrijpender is het als geneesmiddelen weken- of zelfs maandenlang niet kunnen worden besteld. Zo’n schaarste heeft vaak te maken met problemen op het vlak van de productie, de kwaliteit van het geneesmiddel of het transport. Het kan ook dat sommige grondstoffen ontbreken.

Ten slotte zijn er de geneesmiddelen die tijdelijk of definitief van de markt verdwijnen. Een van de mogelijke oorzaken van zo’n ‘stopzetting of onderbreking van commercialisatie’ zijn de systematische prijsdalingen die de Belgische overheid oplegt zodra het patent van een medicijn is vervallen. Dat mechanisme bestaat al lang, maar de opeenvolgende regeringen hebben bijkomende maatregelen genomen om de prijs nog meer te drukken. ‘Op den duur wordt de prijs zo laag dat het voor een bedrijf niet meer interessant is om een geneesmiddel in België op de markt te brengen of te houden’, weet Straetmans. ‘Een paar jaar geleden zakte de prijs voor een doos met twintig tabletten van een antistollingsmiddel bijvoorbeeld tot 1,20 euro. Voor die prijs kan de producent zo’n medicijn simpelweg niet maken. Er zou een procedure moeten worden uitgewerkt waarbij een bedrijf op tijd aan de alarmbel kan trekken: als de prijs nog verder zakt, moeten we de Belgische markt opgeven.’

Is een geneesmiddel tijdelijk onbeschikbaar, dan moeten mensen, meestal met de hulp van hun apotheker, op zoek naar alternatieven. Vaak is dat een min of meer vergelijkbaar geneesmiddel of een geneesmiddel bereid volgens magistrale receptuur dat door een apotheker wordt gemaakt. Een andere optie is dat het farmabedrijf de toestemming krijgt om een lot van het medicijn uit een ander land in te voeren, of dat een apotheker dat doet. Alleen wordt het middel dan niet terugbetaald.

E. (41) neemt al anderhalf jaar Temesta, een soort benzodiazepine. Die pillen schreef zijn huisarts hem voor het eerst voor toen hij net gescheiden was. Hij sliep amper, had dagelijks paniekaanvallen en was erg down. Ondertussen voelt E. zich een pak rustiger, maar zijn pillen blijft hij slikken. Zijn huisarts heeft hem er al verschillende keren van proberen te overtuigen om ermee te stoppen, maar dat ziet E. niet zitten. Zonder Temesta doet hij geen oog dicht.

De eenvoudigste manier om op de uitgaven voor geneesmiddelen te besparen, is natuurlijk minder pillen slikken. Op dat vlak is er nog heel wat marge voor verbetering, zo blijkt, want Belgen zijn verknocht aan hun medicatie. Zo worden in ons land maandelijks meer dan 900.000 doosjes paracetamol voor volwassenen verkocht en gaan ook neusdruppels, hoestdranken en maagtabletten vlot over de toonbank. Ook geneesmiddelen op voorschrift doen het goed. Al voor de coronacrisis leverden Belgische apotheken jaarlijks meer dan 1,2 miljoen dosissen slaap- en kalmeermiddelen af. En ondanks alle campagnes om minder antibiotica voor te schrijven, ligt het gebruik in België nog altijd boven het Europese gemiddelde. ‘Als we naar de dokter gaan, willen we met een voorschrift voor een geneesmiddel buitenkomen. Zo zijn we nu eenmaal opgevoed’, zegt Luc Van Gorp. ‘Patiënten die geen medicatie krijgen, voelen zich haast bedrogen. Alsof een voorschrift hun ziekte legitimeert. Sommigen gaan dan zelfs naar een andere dokter die hen wél pillen geeft. Dat zit diep in onze cultuur ingebakken en is niet uitsluitend de verantwoordelijkheid van de artsen. We grijpen gewoon te vaak en te snel naar een geneesmiddel terwijl het in veel gevallen de symptomen verhelpt maar niet het onderliggende probleem.’

Het is de apotheker die geacht wordt de rol van poortwachter op te nemen, zowel voor geneesmiddelen op voorschrift als voor pillen en drankjes die vrij verkrijgbaar zijn. ‘Goede zelfmedicatie is kostenbesparend, maar slechte zelfmedicatie zorgt net voor meer uitgaven in de gezondheidszorg’, zegt Koen Straetmans. ‘Uit studies blijkt dat in België jaarlijks meer dan 40.000 mensen in het ziekenhuis terechtkomen door verkeerd medicatiegebruik. De helft daarvan zou vermeden kunnen worden. Daarom willen we volgend jaar beginnen met een programma waarbij apothekers nog meer dan nu met hun patiënten in gesprek gaan over hun medicatieschema. In het buitenland is al gebleken dat zo’n aanpak gezondheidswinst én besparingen kan opleveren.’

De vraag is of dat veel zal helpen nu steeds meer Belgen ook medicatie bestellen bij online apotheken. Die werken overconsumptie net in de hand door met allerlei promotiecampagnes uit te pakken. ‘Het grootste probleem is dat die online spelers geen persoonlijk advies geven’, zegt Straetmans. ‘Als je er een doos Nurofen bestelt, zal niemand zien dat je zwanger bent en dus zul je ook niet worden gewaarschuwd dat je beter geen ibuprofen slikt.’

R. (53) heeft een pijnlijke spier- en gewrichtsziekte. Om toch te kunnen blijven werken, neemt ze op advies van haar specialist twee tabletten Dafalgan per dag. Een doos van vijftig pillen kost iets meer dan 12 euro. Ze gebruikt dat middel al twee jaar wanneer de nieuwe apotheker in de straat haar erop wijst dat er een veel goedkoper alternatief op de markt is: voor een iets lagere prijs kan ze dubbel zoveel pillen kopen.

Zowel de patiënt als de ziekteverzekering zou er wel bij varen als we systematisch kiezen voor het goedkoopste geneesmiddel op de markt. Meer dan vijftien jaar geleden al besliste de regering dat artsen en tandartsen een minimumpercentage goedkope geneesmiddelen moeten voorschrijven. Dat is soms, maar zeker niet altijd, een generisch product. ‘Toch evolueren we daarin trager dan de buurlanden’, zegt Koen Straetmans. ‘Dat komt onder meer omdat artsen niet verplicht zijn om medicatie op stofnaam voor te schrijven, zodat de apotheker de patiënt een van de goedkoopste middelen kan meegeven. Ze worden wel gestimuleerd om dat zo veel mogelijk te doen, maar sommige artsen willen helemaal zelf kunnen bepalen welk geneesmiddel hun patiënt inneemt en blijven dus op merknaam voorschrijven. Ik ben een voorstander van incentives, maar op termijn zal er wellicht een stok achter de deur nodig zijn om daar iets tegen te doen.’ Wanneer de dokter een geneesmiddel van een duur merk voorschrijft, mag de apotheker geen goedkoper alternatief afleveren. Tenzij het om antibiotica of schimmelwerende middelen gaat, want dan is de apotheker net verplicht om een van de goedkoopste middelen mee te geven. Ook als er op het voorschrift een merknaam staat.

Apothekers stellen ook weleens een goedkoper alternatief voor als mensen naar een middel vragen waarvoor ze geen voorschrift nodig hebben en dat dus niet wordt terugbetaald. Alleen staan nogal wat klanten daar niet meteen voor open. Zoals ze in de supermarkt bij chocopasta van Nutella en een wasproduct van Dash zweren, nemen ze in de apotheek vaak moeilijk afstand van hun doosje Dafalgan of tube Voltaren Emulgel.