‘Baten borst- en dikke darmkankerscreening worden opgeblazen, de schade verhuld’

Bij campagnes voor borst- en dikke darmkankerscreening worden de kleine baten opgeblazen en de aanzienlijke schade verhuld, zegt arts Luc Bonneux.

Over borstkankerscreening en WC-eend

Borstkankerscreening leidde tot verhitte debatten in de wetenschappelijke pers in de jaren 1980. De baten zijn beperkt, omdat sterfte aan een welbepaalde kankersoort steeds beperkt is. Tussen 55 en 79 jaar, de doelgroep waar screening effect kan hebben, sterft 2% van de vrouwen aan borstkanker. 98% van de deelnemende vrouwen kunnen dus enkel schade oplopen. Die schade is aanzienlijk.

Een mammografie (een radiografie van de borst) is een feilbare techniek. Omdat er veel meer vrouwen zijn zonder kanker dan met kanker, is het merendeel van de positieve resultaten vals positief. Deze vals positieve resultaten worden gecorrigeerd bij verder onderzoek, maar het is een bijzonder angstaanjagende ervaring.

De achilleshiel van borstkankerscreening is dat ze slechts bestaande tumoren kan ontdekken. Er is grote variatie in kwaadaardigheid. Als een tumor snel groeit, ontsnapt hij aan tweejaarlijkse screening. Dat is een intervalkanker, zo genoemd omdat hij optreedt in het interval tussen screenings. Deze intervalkankers zijn bijzonder kwaadaardig. Het zijn wolven.

Vrouwen doen mee aan screening om te worden gerust gesteld. Maar valse geruststelling kan tot dodelijk uitstel leiden. Andersom, hoe langer een tumor aanwezig is, hoe gemakkelijker hij wordt gevonden bij screening, hoe trager hij groeit. Dat zijn schoothondjes. Borstkankerscreening vindt de schoothondjes, maar mist de wolven. Bij screening ontdekte borstkanker heeft daarom een goede prognose, omdat de schoothondjes worden behandeld. Om te kunnen beweren dat borstkankerscreening de sterfte doet dalen, heb je onderzoek nodig dat in staat is om georganiseerde screening te vergelijken met de dagelijkse praktijk zonder screening.

Op het einde van de jaren 1970 werden veel dergelijke studies opgezet. Het toeval bepaalde of je als vrouw werd gescreend of niet. Kankerscreeningstudies zijn technisch bijzonder moeilijk. Daar zijn velerlei redenen voor, maar de hoofdreden is dat het op te sporen effect te klein is. Er is dan ook veel variatie tussen de studies. Hoe slechter de studie, hoe groter het effect van screening. Dit zijn de meest geciteerde studies. Dat heet citatiebias: studies citeren die in je kraam passen. Hoe beter de studie, hoe geringer het effect.

De recente ophef over borstkankerscreening in de kranten was te wijten aan een nieuwe publicatie over de resultaten van de grote Canadese studie. Dit is de methodologisch beste studie. Ze vond geen enkel effect. Deze Canadese studie wordt zelden of nooit geciteerd. Sindsdien verbeterde de behandeling van borstkanker dramatisch, met een forse daling van de borstkankersterfte tot gevolg. Vrouwen gaan ook spontaan vroeger met een gezwel in de borst consulteren dan vroeger. De Canadese trial was negatief, omdat de kankergezwellen bij de niet gescreende vrouwen reeds erg klein waren. Door deze variatie in resultaten en de veranderende context is er veel ruimte voor onzekerheid.

In de moderne praktijk kan je ook landen of leeftijdsgroepen vergelijken. Er is dan nergens enig effect van georganiseerde borstkankerscreening aantoonbaar. Er is geen verschil in borstkankersterftedaling tussen gescreende en niet gescreende leeftijdsgroepen. Er is geen verschil in borstkankersterftedaling tussen landen of regio’s die vroeg en intens versus landen die laat en laks zijn beginnen screenen. Dat geldt bijvoorbeeld wel voor baarmoederhalskanker en dikke darmkanker. Je kan het effect van de sterk verbeterde behandeling van borstkanker omzeilen door te kijken naar gevorderde kanker bij diagnose. Er is geen daling na invoering van screening.

Maar ook als screening werkt, het werkt nooit goed. De totale sterfte in de doelbevolking over vijfentwintig jaar was 2% (voor de verbeterde behandeling). Een gemiddelde reductie van 20% van de borstkankersterfte (een optimistische schatting) betekent dan een absolute daling van de sterfte van 4 per duizend. Als je het uitrekent per mammogram, had je in Nederland minimum 2000 mammogrammen nodig om één geval van kankersterfte te voorkomen. De te betalen prijs daarvoor was drie tot acht extra kankerdiagnosen, schoothondjes waarvan de vrouw nooit zou hebben geweten.

Wegen de voordelen op tegen de nadelen? Het strijdpunt van de screeningsscepsis is dat vrouwen over deze balans van baten en schade in het ongewisse worden gelaten. Dat is beleefd uitgedrukt voor ‘bedrogen’. In Europa heeft 90% van de aan screening deelnemende vrouwen geen flauw benul van de voor- en nadelen van borstkankerscreening. Ze overschatten de baten met meerdere orden van grootte. Dat screening ook nadelen heeft, weet bijna niemand. Komt dat door ‘recente kennis’?

Sceptici beschreven het noodzakelijk beperkte effect van kankerscreening in de jaren 1980. Ze schreven toen ‘Grote tumoren waren ooit klein, maar kleine tumoren worden daarom niet groot’. Ze voorspelden dat georganiseerde screening het aantal kankerdiagnosen zou doen ontploffen. Zoals meestal, hadden de sceptici gelijk. Met de invoering van dikke darmkankerscreening krijgt de burger van hetzelfde laken een pak: het opblazen van de kleine baten met het verhullen van de aanzienlijke schade.

Kankerscreening is politiek heel zichtbaar, en mobiliseert veel mensen en middelen. ‘Gratis’ kankerscreening besteedt veel gemeenschapsgeld aan welgestelde burgers. Naast de uitvoerders van screening zelf, verdienen aanzienlijke aantallen ambtenaren en onderzoekers er hun brood mee. Die hebben geen belang bij de wetenschappelijke waarheid over borstkankerscreening. Dat de waarheid toch komt bovendrijven, is een fantastische overwinning van enige gedreven strijders voor evidence based medicine.

Net als tijdens de onverdraaglijke schande van de Mexicaanse griepvaccinatie, toont de borstkankerscreeningsoap hoe de belangen zijn verstrengeld tussen ambtenaren, onderzoekers en medische industrie. De conclusie van het doorsnee wetenschappelijke rapport over borstkankerscreening valt te lezen als ‘Wij van WC eend adviseren WC eend’. Het eindresultaat is dat, in een tijd van steeds meer informatie en gezondheidsonderzoek, de burger minder dan ooit betrouwbare kennis heeft over gezondheid.