‘Aanklampen’ of ‘ontkoppelen’: welke structurele hervormingen in de gezondheidszorg?

Om aan de overconsumptie en verspilling van al dat geld van onze solidaire ziekteverzekering het hoofd te bieden kunnen twee structurele hervormingen veel soelaas bieden, zegt huisarts Dirk Van Duppen.

‘Volgend jaar wordt een overgangsjaar voor de gezondheidszorg’, stelt minister van Sociale Zaken en Gezondheidszorg Maggie De Block (Open VLD). Ze is van plan enkele grote hervormingen door te voeren die grote besparingen gaan moeten opleveren. Voor 2015 zet ze al enkele snelle besparingen op de rails. Die stelde ze op 20 oktober 2014 voor aan de Algemene Raad van het RIZIV en werden er goedgekeurd.

Aanklampend beleid

Een opvallende maatregel was deze onder de titel ‘aanklampend beleid’. Aanklampend beleid betekent dat ‘men via een uitgebreid administratief instrumentarium (het opsporen van obsolete technieken, onverklaarbare consumptiepatronen en praktijkvariaties, het identificeren van geografische verschillen en sensibiliseringscampagnes van voorschrijvers) de uitgaven tracht te harmoniseren en verspillingen tracht te minimaliseren.’ Verder schrijft de minister: ‘Het regeerakkoord verwijst overigens expliciet naar een task-force die, in overleg met alle sectoren, als doel heeft de gezondheidszorg doelmatiger te maken’.

Kortom een werkgroep die binnen het RIZIV de komende jaren de verspilling en overconsumptie moet aanpakken. Klinkt mooi, alleen was ik stomverbaasd over de schamele meeropbrengst die men verhoopt via dit ‘aanklampend beleid’ binnen te halen. Amper 5 miljoen euro per jaar.

Overconsumptie

De ene na de andere studie van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) legt de vinger op de schaamteloze verspilling en overconsumptie in ons gezondheidszorgsysteem. De meest recente studie over de ziekenhuisfinanciering meldt dat in ons land veel meer onderzoeken worden uitgevoerd dan elders. Jaarlijks worden volgens het KCE rapport bijvoorbeeld 178 CT-scans genomen per 1.000 Belgen, tegenover gemiddeld 125 per 1.000 inwoners in West-Europa. Het aantal nodeloze onderzoeken in de beeldvorming en in de klinische biologie wordt geschat op 15 procent à 30 procent. Dat betekent dat alleen al in die twee sectoren besparingen mogelijk zijn tussen de 400 à 800 miljoen euro.

Een andere studie van het KCE ‘naar praktijkverschillen bij electieve chirurgische ingrepen in België’ onderzocht de verschillen per regio voor zes heelkundige ingrepen. Arthroscopie van de knie komt veel meer voor in het noorden van ons land, terwijl carotisstenten vaker worden ingeplant in het zuiden. In de Westhoek en in het zuiden krijgen veel meer mensen een knie- of heupprothese. Het oosten van het land telt twee keer zoveel keizerssneden als het westen. Verwijdering van de baarmoeder vormt een mozaïekpatroon, met een overwicht in het noorden. Volgens de studie zijn die ingrepen ‘in veel gevallen onterecht’. Een verklaring voor de frequentie zou volgens de studie onder meer te wijten zijn aan ‘de densiteit van het aanbod’, ‘een aanbodsgedreven beleid’, ‘een overdreven enthousiasme bij de chirurgen’. Kortom: een prestatiegericht betalingssysteem met inhalige specialisten. De gezondheidszorgmarkt verschilt van een klassieke markt van consumptiemiddelen. Niet de patiënt is koning, maar de dokter. Hij beslist welke onderzoeken, behandelingen en geneesmiddelen een patiënt krijgt. Toch is zijn financiële verantwoordelijkheid gering. Integendeel, de betaling per prestatie is een blanco cheque. Een arts kan zoveel onderzoeken doen of behandelingen voorschrijven als het hem of zijn portemonnee belieft. Een snellere genezing, zelfbehandeling of echt preventief werken en zo ziekten voorkomen worden in dit systeem financieel afgestraft, terwijl medicalisering wordt beloond. Op de geneesmiddelenmarkt, maar ook in de klinische biologie, de medische beeldvorming, de technische prestaties in de inwendige geneeskunde en zelfs in de chirurgie tref je specialisten die direct belang hebben bij medische overconsumptie. Niet te verwonderen dat farmaceutische bedrijven of handelaars in medisch materiaal al hun marketingkracht op hen concentreren.

Concurrentie in plaats van samenwerking

Een tweede bron van ergerlijke verspilling binnen onze gezondheidszorg is het gebrek aan samenwerking tussen zowat alle actoren en op alle niveaus. In Antwerpen bijvoorbeeld is er een hevige concurrentieslag gaande tussen drie ziekenhuisgroepen: het Ziekenhuisnetwerk Antwerpen (ZNA) – de voormalige OCMW-ziekenhuizen- , de Gasthuiszusters (Sint-Vincentius, Sint-Augustinus en Sint-Jozef) en Monica-UZ-Antwerpen. Van samenwerking is er geen sprake. Ook binnen die ziekenhuizen is er een onvoorstelbaar gebrek aan samenwerking. Bijvoorbeeld heeft binnen Monica iedere specialist zijn eigen elektronisch medisch dossier. Er is geen uitwisseling onderling of geen toegang tot mekaars gegevens mogelijk binnen eenzelfde ziekenhuis. Binnen ZNA moet ieder specialist onder het alibi van ‘responsabilisering’ instaan voor zijn eigen kosten voor logistiek en personeel. M.a.w. ZNA financiert zijn eigen medische diensten niet meer naar behoeften, maar marktconform. Dat brengt de kwaliteit van de medische behandelingen in gevaar. Chirurgen hebben ineens geen instrumentisten meer nodig. Anesthesisten doen epidurale infiltraties op hun eentje, zonder hulp van verpleegkundigen. Op de polyklinieken is nog nauwelijks verpleegkundige ondersteuning. In een artikelenserie in het dagblad De Tijd uitten ZNA-artsen hun twijfels bij dit systeem van zogenaamde kostendeling: “Ze zien patiënten, die te snel naar huis gestuurd werden, terugkomen met complicaties. Velen geven toe dat het bang afwachten is tot er fouten gemaakt worden. ‘We worden gedwongen alles in rekening te brengen’, zegt een chirurg van het ZNA. ‘Hebben we die technicus nog nodig tijdens de operatie? Of die psycholoog om onze patiënten te begeleiden? Als de specialisten dat van hun eigen honorarium moeten betalen, is het soms snel beslist. Of ontstaat er ruzie. De ene wil de psycholoog wel, de andere niet. Het voert de druk binnen de artsenassociaties in de ziekenhuizen op.’ ‘Die centenstrijd’, zegt de chirurg, ‘wordt uitgevochten op de rug van de patiënt’. ‘Je riskeert dat ziekenhuizen vooral nog geïnteresseerd zijn in de quick wins en de moeilijkere gevallen afstoten. Heupen brengen meer op dan handen. Ruggen meer dan hersenen. Dat soort afwegingen begint te spelen. Snel werken, met zo weinig mogelijk omkadering. Het wordt bandwerk. Sorry, maar daarvoor ben ik geen arts geworden.'” (De Tijd, 19/10/2013) Sinds dat marktgerichtsysteem in ZNA in voege is zijn zo goed als alle specialisten overgestapt naar een BVBA binnen de ziekenhuisgroep. In plaats van samen te werken en aan optimale uitwisseling te doen, werken ze ieder apart als een concurrerende private praktijk binnen dezelfde ziekenhuisgroep. Ook werden eensklaps de ereloonsupplementen voor eenpersoonskamers van 100% naar 200% verhoogd en deconventioneerden alle radiologen. Dat betekent dat ze zich niet meer aan de RIZIV-tarieven hoeven te houden en de patiënt kunnen vragen wat ze willen. Hierdoor zijn de voormalige OCMW-ziekenhuizen nu de duurste van Antwerpen geworden. Dat blijkt uit de publicatie van de CM-ziekenhuisbarometer van 9 november 2013.

Ontkoppelen van profijt om te kunnen samenwerken onder mekaar

Om aan de overconsumptie en verspilling van al dat geld van onze solidaire ziekteverzekering het hoofd te bieden kunnen twee structurele hervormingen veel soelaas bieden.

Eén: Ontkoppel het voorschrijfgedrag van de specialisten van financieel profijt, beëindig de prestatiegeneeskunde. Het is precies omdat de specialisten die zelf veel met machines werken (nefrologen, cardiologen, pneumologen, orthopedische en abdominale chirurgen, endoscopisten…) en zo het meeste financieel profijt kunnen halen uit een overconsumerend voorschrijfgedrag, dat de inkomenskloof tussen hen en de specialisten die bijna alleen met patiënten werken (geriaters, pediaters, psychiaters) zo groot is. Je lost dat niet op door hier en daar wat te morrelen aan de nomenclatura en de remgelden. Voor de medische beeldvorming en de klinische biologie geldt dit a fortiori. Het hoeft ook niet geld te zijn dat artsen drijft. De eigenheid van het beroep laat toe om te steunen op veel krachtigere intrinsieke motivatoren. Eigenschappen van het artsenberoep als een hoge graad aan autonomie en controle, de mogelijkheid tot zelfontwikkeling, aan kwaliteitsverbetering te kunnen doen, met anderen constructief te kunnen samenwerken, ten dienste te staan van de patiënt werken sterk intrinsiek motiverend. Betaal alle specialisten het fatsoenlijke salaris van de universiteitsprofessoren in de geneeskunde. Met volwaardige sociale zekerheid en pensioenopbouw. Met extra’s voor extra-prestaties en extra-kwaliteit. Specialisten met zulke grote verantwoordelijkheid en inzet mogen gerust meer verdienen dan de eerste minister van dit land. Maar niet twee of drie keer zoveel, zoals nu dikwijls het geval is.

Twee: stimuleer optimale samenwerking in plaats van concurrentie en uitwisseling in plaats van monopolievorming. Dit op alle niveaus en tussen alle actoren: specialisten, huisartsen, verpleegkundigen en andere disciplines; tussen ziekenhuizen onderling, tussen afdelingen binnen hetzelfde ziekenhuis, tussen ziekenhuizen en andere zorginstellingen, tussen ziekenhuizen, de huisarts en de thuiszorg; tussen nulde, eerste, tweede en derde lijn enz. Maar hiervoor is het nodig om het winst gestuurd marktdenken en concurrentiedenken uit de zorg te halen. Gezondheidszorg mag geen koopwaar zijn. Vertrek van een wetenschappelijke behoefte-analyse en rationele planning van de zorgen. Verdeel de middelen gelijk naargelang de behoeften van de patiënt (equity).

Kiwimodel

Binnen zulke hervormingen waar samenwerking het haalt van concurrentie, uitwisseling van monopolievorming en de patiënten boven de centen staan, is het veel makkelijker om de collectieve koopkracht van de gemeenschap volop uit te spelen. Dit om op de winstgestuurde markten van de farmaceutische industrie en van de medisch-technische industrie de beste prijs voor de beste kwaliteit te bedingen, via de toepassing van het kiwimodel (openbare aanbestedingen). Dat zal ook de woekerprijzen die op deze markten nog steeds overheersen kunnen corrigeren.