‘Biedt immuuntherapie hoop, of is het een hype?’

‘Immuuntherapie heeft het landschap van de kankerbehandelingen recent fors in beweging gebracht’, schrijft professor Evelien Smits naar aanleiding van haar college voor de Universiteit van Vlaanderen. ‘Het is gestoeld op het principe dat ons eigen immuunsysteem kankercellen kan vernietigen en we gebruiken deze term voor een behandeling die het immuunsysteem actief maakt om kanker te doden.’

Vandaag de dag zijn kankerspecialisten het erover eens dat ons afweersysteem of immuunsysteem in staat is om kankercellen te vernietigen, het vormt onze natuurlijke verdediging tegen kanker. Het immuunsysteem bestaat uit de witte bloedcellen en hun producten. Bij die witte bloedcellen zijn er soldaten die kankercellen kunnen vernietigen door deze een voor een aan te raken en bepaalde chemische moleculen als kruit richting de kankercel te schieten. Als gevolg hiervan zal de kankercel doodgaan. De voornaamste witte bloedcellen met deze vernietigende kracht zijn de natuurlijke killercellen en de T-dodercellen.

Hoe weten deze soldaten van het immuunsysteem welke de kankercellen zijn die ze moeten vernietigen en welke de normale cellen zijn die ze ongemoeid moeten laten? De T-dodercellen krijgen hiervoor instructies van de ‘generaals’ van het immuunsysteem, de dendritische cellen. Dendritische cellen hebben uitlopers of ‘dendrieten’ waarmee ze de omgeving aftasten. Ze eten deeltjes van dode cellen op, verteren die celdeeltjes en tonen aan hun buitenkant een afdruk van de eiwitten afkomstig uit de cel die ze verteerd hebben. Als de dendritische cel kankerceldeeltjes opeet, zal deze cel dus de eiwitten verteren die in de kankercel aanwezig waren en een afdruk hiervan tonen aan T-dodercellen. Ze toont als het ware de badge die de kankercel draagt. En ze geeft daarbij ook de instructie aan de T-dodercel dat deze moet aanvallen als ze een cel met die badge tegenkomt.

Kankercellen dragen een andere badge dan normale cellen en zo kan ons immuunsysteem het onderscheid maken. De natuurlijke killercellen werken op een andere manier. Zij communiceren ook met de dendritische cellen, maar hebben de instructies van deze generaals niet nodig om een kankercel te herkennen als een cel die onder stress staat. De natuurlijke killercellen en de dendritische cellen maken deel uit van onze eerstelijnsverdediging, de T-dodercellen schieten te hulp om de aanval te versterken.

Ondanks deze natuurlijke verdediging, zijn er toch mensen die kanker krijgen. Hun kankercellen kunnen als het ware ontsnappen aan het immuunsysteem. Dat is niet altijd een teken van een zwak immuunsysteem, kankercellen kunnen ook slimme manieren ontwikkelen om te ontsnappen. Met immuuntherapie geven we het immuunsysteem van kankerpatiënten de nodige wapens om sterker uit de hoek te komen in het gevecht met de kankercellen, en dit mét succes. In 2013 werd kankerimmuuntherapie daarom uitgeroepen tot wetenschappelijke doorbraak van het jaar en dat is merkbaar tot in de kliniek: ondertussen wordt het in België reeds gebruikt voor de behandeling van huidkanker, longkanker, nierkanker en lymfeklierkanker en de lijst breidt zich nog uit.

Belangrijk om te weten is dat er verschillende vormen van immuuntherapie zijn, elk met hun eigen voor- en nadelen. Je kan het immuunsysteem actief maken met behulp van medicijnen of met witte bloedcellen. De meest gebruikte immuuntherapiemedicijnen zijn antilichamen die een rem van het immuunsysteem blokkeren, de zogenaamde ‘immuuncheckpoint inhibitoren’. Kankercellen kunnen zo’n rem op de soldaten misbruiken om aan een immuunaanval te ontsnappen en met deze medicijnen blokkeer je dit ontsnappingsmechanisme. Dankzij deze medicijnen zijn er reeds patiënten genezen met vergevorderde ziekte, voor wie er daarvoor weinig of geen behandelingsopties meer waren. Bovendien treden er minder vaak ernstige nevenwerkingen op dan met chemotherapie. Deze immuuntherapie is de titel ‘doorbraak’ dus waardig.

Schild van bindweefsel

Dit nieuws is ook kankerpatiënten niet ontgaan. Helaas reageert niet elke patiënt even gunstig op deze medicijnen. Bepaalde kankertypes zijn er niet gevoelig voor, zoals pancreaskanker en de meerderheid van de dikkedarmkankers. We denken dat de omgeving waarin de kankercellen vertoeven, hier een belangrijke rol in speelt door het immuunsysteem tegen te werken, bijvoorbeeld in de vorm van een schild van bindweefsel dat zich rond de kankercellen bevindt en het immuunsysteem verhindert om de kankercellen te bereiken. We onderzoeken volop hoe we dit kunnen oplossen.

En zelfs binnen de kankertypes waar er succes geboekt wordt, zijn er patiënten die weinig of geen gunstige effecten van de medicijnen ondervinden. De vraag van 1 miljoen is hoe dit komt. We hebben al enkele clues. Zo hebben patiënten bijvoorbeeld meer kans om gunstig te reageren als er al T-dodercellen aanwezig zijn in de tumor bij de start van de behandeling. Maar tot hiertoe is geen van de clues een zwart/wit-verhaal om responders van non-responders te scheiden. Voor de patiënten die gunstig reageren, is het nog niet zeker hoe lang deze medicijnen dienen genomen te worden en hoe mogelijke resistentie tegen te gaan.

Onderzoekers zoals ik spannen zich in om meer patiënten te kunnen helpen met immuuntherapie. Hiervoor focussen we op het ontrafelen van de interacties tussen immuuncellen en kankercellen, zodat we er nog beter op kunnen inspelen. Daarnaast worden er ook andere vormen van immuuntherapie ontwikkeld, zoals celtherapie. Hierbij ga je een van de hoofdrolspelers (de dendritische cellen, de T-dodercellen of de natuurlijke killercellen) uit de witte bloedcellen van de patiënt halen en ze in een clean room (dit is een zeer steriel laboratorium) extra wapenen om kankercellen te herkennen en te vernietigen. Daarna ga je de versterkte immuuncellen in grote aantallen terug inspuiten bij de patiënt.

Dat is wat wij in het Centrum voor Celtherapie en Regeneratieve Geneeskunde (UZA/UAntwerpen) in studieverband doen met dendritische cellen voor het behandelen van patiënten met bloedkanker, asbestkanker en de hersentumor glioblastoom. Klinische studies in verschillende landen wijzen uit dat deze vorm van celtherapie de verwachte overleving kan verlengen (vaak verdubbelen) en dit zonder ernstige nevenwerkingen. Ondertussen wordt de therapie verder getest in grotere patiëntengroepen om te kijken of deze resultaten bevestigd kunnen worden en zijn besprekingen gaande hoe een dergelijke patiënt-specifieke celtherapie op voldoende grote schaal en met financiële ondersteuning aangeboden kan worden na de studiefase.

Verwacht wordt ook dat de resultaten van immuuntherapie verder verbeterd kunnen worden door deze toe te dienen als deel van een combinatiebehandeling. Dat kunnen combinaties zijn van verschillende vormen van immuuntherapie, alsook combinaties van immuuntherapie met chirurgie, chemotherapie, bestraling en/of doelgerichte therapie. Kankeronderzoekers zoals ik zetten dan ook sterk in op het uitwerken van deze combinaties.

Ik heb geen glazen bol, maar voor mij staat het vast dat immuuntherapie uit het aura van zweverigheid gebroken is en in de toekomst nog meer verankerd zal raken in de dagelijkse klinische praktijk. The best is yet to come. Ondertussen droom ik van extra onderzoekstijd door niet voor elke euro financiering in competitie met collega’s te hoeven treden.

Evelien Smitsis professor Kankerimmuuntherapie aan de Universiteit Antwerpen