Moeten artsen in loondienst? Vier experts reageren

Is het beter om artsen-specialisten een salaris van maximaal 250.000 euro bruto te geven, zoals gynaecoloog Michel Bafort voorstelt in Knack? De meningen bij de mensen in het veld en de beleidsmakers zijn verdeeld.

‘Het is zeer positief dat vandaag ook artsen zélf openlijk het huidige systeem van prestatiegeneeskunde ter discussie durven te stellen’, reageert gezondheidseconoom Lieven Annemans (UGent). Hij beschreef de problemen die Bafort aankaart al in 2014 in zijn boek De prijs van uw gezondheid. ‘Zes jaar geleden gaven artsen mij enkel stilletjes gelijk na een lezing. Nu beseffen ze steeds beter dat het niet alleen schadelijk is voor het systeem, maar ook voor hun eigen levenskwaliteit.’

Het voorstel van Bafort noemt hij een goede aanzet, maar Annemans pleit voor bijsturing. ‘De betaling per prestatie heeft volgens de wetenschappelijke literatuur één voordeel en drie nadelen. Het voordeel is dat de patiënt gemiddeld sneller geholpen wordt als een arts betaald wordt per prestatie. Een nadeel is het risico op overconsumptie, omdat zowel de arts als het ziekenhuis daar financieel belang bij heeft. Daarnaast leidt de scheefgroei in bezoldiging ook tot wrevel tussen de verschillende artsendisciplines en zet die niet aan tot multidisciplinaire samenwerking.’

Tegenover het salarisvoorstel zet Annemans een alternatief. ‘Uit studies blijkt dat gesalarieerde artsen zeker geen slechtere kwaliteit bieden, zelfs eerder betere. Maar een belangrijke voorwaarde daarbij is dat je artsen vrij moet laten kiezen of ze een loon willen of niet. Je mag het niet opleggen.’

Daarom stelt Annemans voor om afgestudeerde artsen zélf te laten kiezen of ze in loondienst willen zijn of niet. ‘Wie zelfstandige wil blijven, moet evolueren naar een afbouw van de betaling per prestatie en naar een gedeeltelijke vaste vergoeding. Zo kun je hen een vast bedrag geven om chronische patiënten maandelijks op te volgen of een vergoeding voorzien voor de samenwerking tussen artsen. Nu wordt dat weinig of niet vergoed. Dan creëer je géén overconsumptie, maar motiveer je de arts wel om goede kwaliteit te bieden.’

Wat het salaris betreft, stelt Annemans 180.000 euro bruto als gemiddelde voor. ‘Dat gemiddelde bedrag kwam naar voren in een internationale vergelijking en is ook geïnspireerd op de Balkenendenorm (het maximumjaarsalaris voor openbare bestuurders in Nederland bedroeg vorig jaar 187.000 euro, nvdr). Dat is betaalbaar met de nodige randvoorwaarden.’

‘Niet langer kwantiteit maar kwaliteit belonen’

– Minister van Volksgezondheid Maggie De Block

‘De reactie van dokter Bafort is goed gefundeerd en haalt een aantal zeer pertinente pijnpunten aan. Geneeskunde is inderdaad te prestatiegedreven, alleen belicht hij niet dat we moeten evolueren naar een systeem dat kwaliteit beloont. Dan stop je met overbodige zorg, zoals onnodige CT-scans, te financieren en kunnen we met het geld dat we vandaag investeren veel meer realiseren voor de patiënt.

‘De artsenbezoldiging is maar een radertje in een groter geheel, dat moet je eerst bekijken. Om te evolueren van een systeem dat niet langer kwantiteit maar kwaliteit beloont, heb ik al een aantal hervormingen ingevoerd. Denk aan de vorming van ziekenhuisnetwerken, in plaats van het concurrentiemodel waarbij ziekenhuizen strijden om elke patiënt en alle zorg zelf willen aanbieden. Dat oude model was een belangrijke oorzaak van de overconsumptie. Het recente KCE-rapport over de materniteiten past in de nieuwe evolutie. Daarnaast hebben we stappen gezet naar een andere financiering van de ziekenhuizen, door voor vijftig courante ingrepen een vaste vergoeding in te voeren. We willen dat verder uitbreiden. Ten slotte zijn we een deeltje van het ziekenhuisbudget beginnen toe te kennen op basis van de kwaliteit die het levert.

‘Wat de artsenbezoldiging zelf betreft, is het absoluut noodzakelijk om de nomenclatuur, de basis voor de bezoldiging van onder meer artsen, te herzien. We betalen vandaag meer voor ’technische’ prestaties dan voor ‘intellectuele’ prestaties. Dat is historisch gegroeid, maar valt vandaag niet meer te verantwoorden. Voor die herijking is voorbereidend werk gebeurd. Het RIZIV heeft opdracht gegeven aan de ULB en UGent om een hervorming uit te werken. Het belooft zeer moeilijk te worden, maar ik hoop dat de volgende regering dit werk verder zet.

‘We moeten ook de verantwoordelijkheidszin van de artsen zelf aanspreken. Deze hervorming kan enkel slagen als bepaalde beroepsgroepen inzien dat ze een deel van hun budget moeten afstaan aan andere disciplines. Het is makkelijk om te ijveren voor een hervorming en vervolgens de hakken in het zand te zetten als het gaat over je eigen budget. Het is de bedoeling dat binnen het bestaande budget zaken gaan verschuiven, níét dat de samenleving nóg meer geld uittrekt om ondergewaardeerde disciplines op te waarderen. Ziekenhuizen kunnen ook zelf kiezen om meer middelen te oriënteren van de artsen naar de verpleegkundigen.

‘Als dat allemaal lukt, staan we al héél ver. Daarna kunnen we kijken of we moeten evolueren naar een loonmodel. Dat is een maatschappelijke discussie, waar jonge en toekomstige artsen een belangrijke stem in hebben. Persoonlijk ben ik geen voorstander van een loon of een plafond. Artsen die kwaliteit leveren en mensen redden, mogen veel verdienen. Maar excessen horen daar niet bij.’

Marc Moens van de Belgische Vereniging voor Artsensyndicaten (BVAS) vindt het voorstel van collega Bafort geen goede oplossing. ‘De betaling per prestatie is een erg performant systeem, nergens is aangetoond dat een ander systeem betere of goedkopere geneeskunde zou geven. Op een recent BVAS-symposium heeft Jo De Cock, topman van het RIZIV, over de betalingswijze van de artsen-specialisten nog gezegd dat “geen van de bestaande systemen goed was”.

‘Als artsen een salaris van een universiteitsprofessor zouden ontvangen, of maximaal 10.000 euro zoals professor Jan De Maeseneer (UGent) eerder voorstelde in Knack, dan zouden enkel de artsenhonoraria al ongeveer 10,5 miljard bedragen. Vandaag is dat 8,3 miljard, maar daar zit ook de medisch-technische infrastructuur inbegrepen en het grootste deel van het personeel. Een “knip” zou dan niet meer nodig zijn, de kosten zouden explosief stijgen. Want niet alleen de artsen zouden veel duurder worden, ook het personeel dat nu door artsenhonoraria wordt betaald zal apart gesalarieerd moeten worden. De vergelijking met de minister-president is populistisch, voor iedereen die minder verdient zal elk bedrag te veel zijn. BVAS wenst geen maximum te vermelden. Het artsenberoep is tot op heden een vrij beroep.

‘Bovendien heeft minister De Block begin 2019 een eerste voorzichtige hervorming van de betalingswijze van ziekenhuisartsen ingevoerd: ongeveer 15 procent van de prestaties wordt sindsdien betaald via een forfaitair honorarium waar alle nodige prestaties inbegrepen zijn om een bepaalde pathologie te behandelen. Nu dadelijk nog andere hervormingen doorvoeren zou onvoorzichtig zijn.

‘We gaan ook niet akkoord dat de meeste ziekenhuisartsen schijnzelfstandigen zijn. Dat debat is jaren geleden al beslecht. De betrokkenheid van artsen bij het ziekenhuisbeleid is overigens van groot belang, ook de financiële betrokkenheid.

‘De stijgende uitgaven van de gezondheidszorg zijn overigens niet te wijten aan overdreven erelonen voor de artsen. Tussen 2009 en 2018 stegen die jaarlijks met 2,44 procent, een matige toename gezien de vergrijzing, meer chronische zieken en duurdere behandelingen, onder meer door zeer kostelijke medicijnen.’

‘Loonspanning tussen artsen is niet te verantwoorden’

– Luc Van Gorp, voorzitter Christelijke Mutualiteiten

‘Zowat iedereen is het erover eens dat de huidige loonspanning tussen de verschillende artsen-specialisten niet te verantwoorden is en dat het bezoldigingssysteem niet meer van deze tijd is. Elk initiatief om daarover het debat aan te gaan, juichen we toe. Wij zijn uiteraard bereid hier een rol in op te nemen.

‘Al 15 jaar stellen we in onze ziekenhuisbarometer vast dat de supplementen op erelonen stijgen. We moeten af van de prestatiegeneeskunde en naar een correcte financiering die kwaliteit en gezondheid bevordert. Er is al jarenlang behoefte aan een diepgaande hervorming van de financieringswijze van onze gezondheidszorg. We zijn blij dat de geesten rijpen in die richting.’