‘Evidence Based Medicine redt niet alleen levens, het bespaart ook geld’

‘Er is geen bewijs dat osteopathie iets toevoegt aan de klassieke behandelingen van lage rugpijn. Terugbetaling is daarom een slecht idee’, vindt verzorgingsarts en epidemioloog Luc Bonneux, die krachtlijnen van Evidence Based Medicine (EBM) nog eens op een rij zet.

Aanleiding voor deze tekst over evidence based medicine is een uitspraak in De Standaard waar gezondheidseconoom Lieven Annemans stelde dat de ‘wetenschappelijke evidentie rond de osteopathische behandeling van lage rugpijn “tamelijk spectaculair” was’. Deze stelling steekt tamelijk spectaculair af tegen de medische consensus, gebouwd op de principes van de evidence based medicine (EBM). Daarop antwoordde Annemans met een drogreden, bekend als het stropopargument. Hij richtte als stropop een groteske karikatuur op van EBM en sabelde die neer. Alle belangengroepen in geneeskunde die hun soms erg dwaze claims wetenschappelijk niet waargemaakt krijgen, wijten dit aan het falen van de EBM. Tijd dus om uit te leggen wat evidence based medicine is, hoe bewijs wordt gegenereerd en hoe EBM wordt gebruikt.

Evidence based medicine (EBM) is feitelijk geen wetenschap, maar een methode om betere geneeskunde te beoefenen. EBM gebruikt het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs (‘evidence’) bij het maken van keuzes voor de behandeling van een patiënt. Beslissen over de beste handelwijze gebeurt steeds in onzekerheid, maar beslissingen op basis van bewijs zijn beter. Ik geef twee voorbeelden. In de jaren 1950 beginnen agentschappen aan te raden om baby’s op de buik te slapen te leggen, dit op basis van ervaringen in de Koreaanse oorlog bij zwaargewonden. De slachtoffers die op brancards via de helicopter geëvacueerd werden, overleefden beter als ze op hun buik werden gelegd, omdat ze zo minder minder kans liepen op verstikken in braaksel of bloed. Baby’s zijn echter geen zwaargewonde mannen. In de jaren 1960 toont experimenteel onderzoek via gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT, waarover later meer) aan dat het op de buik leggen van baby’s het risico op wiegendood verviervoudigt. Dit blijft onbekend, wat aanleiding geeft tot een wereldwijde epidemie van wiegendood. Je moet ongeveer 1.000 baby’s op de buik leggen om er één te doden. Enkel voor België betekende dat een honderdtal overbodig gestorven baby’s per jaar.

In de jaren 1980 ontdekken onderzoekers deze afschuwelijke vergissing en verandert het advies. De hel van preventie is geplaveid met goede voornemens: er volgen nooit verontschuldigingen.

Een tweede voorbeeld is een prachtig, positief verhaal: streptokinase. Streptokinase is een middel dat bloedklonters oplost, en daarom wordt gebruikt bij (onder andere) hartinfarcten. Het is ontwikkeld in de jaren 1930 en wordt de eerste keer gebruikt als behandeling bij een hartinfarct in 1958. Maar streptokinase heeft een erg slechte reputatie, in de jaren 1970 durft ongeveer niemand het gebruiken. In de jaren 1980 worden grote gerandomiseerde trials gepubliceerd die aantonen dat we met streptokinase een waar wondermiddel in handen hebben voor de behandeling van een hartinfarct. Sindsdien hebben streptokinase en zijn afstammelingen letterlijk ontelbaar veel infarctpatiënten het leven gered.

EBM baseert zich op het beste bewijs. Daartoe stelt EBM zich drie vragen: ‘Kan het?’, ‘Is het?’ en ‘Is het de moeite waard?’ Homeopathie faalt al op de eerste vraag: ‘Kan het?’ Oplosmiddel heeft geen geheugen, verdunningen waarbij onmogelijk een enkele molecule kan overblijven zijn daarom niet werkzaam. Dit essay gaat vooral over de tweede vraag: ‘Is het?’ Osteopathie is een vaag en slecht gedefinieerd gebeuren met grote verschillen tussen de landen, waarbij enkel de handen worden gebruikt voor diagnose en behandeling. Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg heeft in 2010 een mooi rapport over osteopathie afgeleverd: wie meer wil weten over osteopathie kan daar terecht. Klassieke osteopathie maakt claims over diagnose en behandeling van gezondheidsproblemen uit interne geneeskunde en pediatrie, gebaseerd op een rare theorie. Die valt onder vraag 1: ‘Kan het?’ Neen. Osteopathie blijft daar een rare theorie zonder enig spatje bewijs. Maar waar osteopathie zich beperkt tot problemen van beenderen, gewrichten en spieren, kan manuele diagnose en therapie werkzaam zijn. De tweede vraag onderzoekt of het dat ook is: is osteopathie bewezen werkzaam en hoe verhoudt zich dat tot andere medische behandelingen?

Evidence based medicine zoekt de evidence waar deze zich bevindt. EBM gebruikt alle bronnen van gegevens: van gerandomiseerde gecontroleerde trials tot en met expert consensus. Het is een fabel dat EBM zich beperkt tot trials. Onderzoek praat echter steeds de onderzoekers en hun financiers naar de mond. Onderzoek, uitgevoerd door belanghebbenden, vindt (veel) vaker wenselijke resultaten dan onderzoek door onafhankelijke onderzoekers. Hoe slechter het onderzoek, hoe beter de gevonden resultaten. Daarom staat in de rangorde van bewijskracht de goed uitgevoerde gerandomiseerde gecontroleerde trial bovenaan. De gerandomiseerde gecontroleerde trial wil twee volstrekt gelijke studiebevolkingen met elkaar vergelijken, de ene met, de andere zonder de bestudeerde interventie of pil.

De enige manier om dat te verkrijgen, is het lot laten bepalen wie behandeld wordt en wie niet (‘randomiseren’). Als dan zowel studiebevolking als onderzoeker niet weet wie wat krijgt, spreken we van dubbelblind en wordt de kans op vertekening verder verkleind. Bij osteopathie lukt dat uiteraard niet zo vlot als dat met pillen kan.

Betere beslissingen

Het beste wat de geneeskunde in de laatste dertig jaar is overkomen, is het Cochrane netwerk (Cochrane collaboration). Dat is een internationaal netwerk dat de enorme hoeveelheid medische onderzoeksresultaten opspoort, evalueert, samenvat en beschikbaar stelt voor EBM, met het doel om betere beslissingen te nemen inzake medische behandelingen. Het is een non-profitorganisatie, die geen commerciële sponsoring accepteert. Hun systematische overzichten vormen de gouden standaard.

In 2011 publiceert dit netwerk een review over het gebruik van manipulatieve therapie bij lage rugpijn. Ze zoeken en vinden 51 RCT waarvan ze er 26 redelijk betrouwbaar achten, met 6.070 deelnemers. Rubinstein en de zijnen besluiten dat er geen bewijs is voor relevante verschillen tussen manuele therapie en andere behandelingen. Manuele therapieën werken dus bij lage rugpijn, maar niet beter of slechter dan andere behandelingen voor lage rugpijn.

‘Wij van WC-eend’

In zijn antwoord op mijn reactie, beroept Annemans zich op een eigen review over de werkzaamheid van osteopathie. Ik vind een artikel in Complementary Therapies in Medicine . De titel van het tijdschrift boezemt geen vertrouwen in. Complementaire therapieën bevatten onder andere wat vroeger alternatieve geneeskunde heette, en nog vroeger kwakzalverij. De studie werd gefinancierd door de beroepsvereniging van osteopaten. Het zou van groot altruïsme getuigen mocht deze beroepsvereniging besluiten dat osteopathie niet werkt. Verhaeghe en anderen vinden vijf studies over lage rugpijn met samen 290 personen. Vier van de vijf studies komen uit proefschriften voor een Duitse Academie voor Osteopathie. Die zijn niet gepubliceerd of beoordeeld door onafhankelijke referees. Een vijfde stond in de Journal of the American Osteopathic Association. De auteurs besluiten dat het toevoegen van osteopathie aan de standaard behandeling een ‘dominante’ strategie is (dominant betekent: altijd beter dan enige andere strategie). Dit staat ook bekend bij Nederlandstalige epidemiologen als ‘Wij van WC-eend bevelen WC-eend aan’. Vervang WC-eend door osteopathie.

Datzelfde jaar (2018) verschijnt merkwaardigerwijze een veel betere review over osteopathie in Plos One, een hoog scorend tijdschrift, met dezelfde auteurs. Deze studie is ook gefinancierd door de beroepsvereniging van osteopaten. Maar nu lijkt het dat de auteurs last hebben van een dissociatieve identiteitsstoornis. Of waarschijnlijker: van bekwame referees die wilde claims hebben tegengehouden. Het nederige besluit luidt “There is some evidence suggesting that osteopathic care may be effective for people suffering from spinal complaints” en verder “Today, no clear conclusions of the impact of osteopathic care for spinal complaints can be drawn“. Er is enig bewijs dat suggereert dat osteopathie zou kunnen helpen bij lage rugpijn, maar we kunnen daarover vandaag geen harde uitspraken doen.

Bij gebrek aan enig bewijs dat osteopathie wat toevoegt aan klassieke behandelingen door de reguliere geneeskunde, vervalt de derde vraag van EBM: Is het de moeite waard? Als het niet of niet goed werkt, niet. Middelen zijn steeds schaars: geld uitgegeven aan behandelingen met of onderzoek naar osteopathie is niet meer beschikbaar voor nuttige behandelingen of onderzoek. Mocht osteopathie goed werken, is het nooit opgevallen. Evidence Based Medicine redt niet alleen levens, het bespaart ook geld.