‘Antipsychotica bij ouderen in woonzorgcentra: hoe de huidige situatie veranderen?’

‘Artsen moeten voor ogen houden dat toedienen van antipsychotica de laatste stap is en niet de eerste in de behandeling van moeilijk hanteerbaar gedrag bij dementie’, schrijft Mirko Petrovic (UGent). Het reportageprogramma Pano verzamelde deze week getuigenissen over het gebruik van antipsychotica in woonzorgcentra. Zo zou 1 op de 3 ouderen boven de 75 jaar in woonzorgcentra deze zware medicatie krijgen, vaak gaat het dan om  bewoners met dementie.

Antipsychotica zijn geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling van psychosen. In de praktijk worden ze ook vaak gebruikt bij mensen met dementie die neuro-psychiatrische symptomen of moeilijk hanteerbaar gedrag vertonen. In dat laatste geval spreken we over zogenaamd off-label gebruik, dat is het gebruik van een geneesmiddel dat voor een andere aandoening bedoeld is maar het werkt en gebruik wordt ook in situaties waar het eigenlijk niet voor goedgekeurd is. In België is enkel één antipsychoticum, risperidone, goedgekeurd voor een korte behandeling (tot 6 weken) van aanhoudende agressie bij patiënten met de ziekte van Alzheimer die schade aan zichzelf of anderen berokkenen. Andere niet-farmacologische methoden dienen vooraf gebruikt te zijn.

Antipsychotica bieden geringe voordelen bij kortdurende behandeling (tot 12 weken) van psychotische symptomen en fysieke agressie en bij dementie. Deze voordelen moeten steeds afgewogen worden tegen het risico op ernstige bijwerkingen, waaronder een tot bijna 2 keer zo hoge sterfte. Thans is er geen bewijs dat antipsychotica op lange termijn werkzaam zijn bij deze symptomen.

Alle antipsychotica zijn geassocieerd met tal van bijwerkingen gaande van verhoogd risico op beroerte, bewegingsstoornissen, risico op vallen en breuken, verminderd bewustzijn, hartritmestoornissen en plotse hartdood, toename van het gewicht en gestoorde suikerregulatie en tenslotte een verhoogd risico op hospitalisatie en overlijden.

Artsen moeten voor ogen houden dat toedienen van antipsychotica de laatste stap is en niet de eerste in de behandeling van moeilijk hanteerbaar gedrag bij dementie.

Gebruik van antipsychotica ligt hoger dan het voorkomen van de symptomen waarvoor ze in aanmerking komen. In de populatie van woonzorgcentrumbewoners gebruikt tussen 30 en 40% chronisch antipsychotica.

Verklaring voor hoog gebruik ligt onder andere in onvoldoende gebruik van bestaande meetinstrumenten om de ernst van de gedragsveranderingen te meten, subjectieve interpretatie van de symptomen door zorgverleners bij patiënten die vaak niet staat zijn om hun eigen klachten te benoemen, zorgverleners die niet overtuigd zijn van het nut van niet-farmacologische interventies, grote woonzorgcentra met een hoog aantal verschillende voorschrijvende huisartsen en niet of onvoldoende aanwezige recreatiemogelijkheden en betekenisvolle activiteiten.

Een opname in woonzorgcentrum is steeds een acute confrontatie met verlies van vertrouwde omgeving en onafhankelijkheid. Hierbij komt dat hoe gevorderder de dementie bij opname is, hoe hoger risico op psychotische symptomen en/of agressief gedrag als aanleiding voor het opstarten van antipsychotica.

Het is essentieel om een minderheid van patiënten die ernstige symptomen vertonen, die het kortstondig gebruik van antipsychotica kunnen verantwoorden, te onderscheiden van de meerderheid van patiënten die antipsychotica niet nodig hebben en bij wie het verminderen of stopzetten steeds overwogen moet worden.

Op niveau van de individuele voorschrijvers moet de nadruk liggen op het oordeelkundig voorschrijven van antipsychotica enkel in geval van ernstige symptomen bij het falen van niet-farmacologische aanpak, in zo laag mogelijk dosis die die een klinisch effect geeft en niet langer dan 12 weken, steeds met de stopdatum in vooruitzicht.

Op niveau van woonzorgcentrum zou een procedure moeten bestaan die garandeert dat de evaluatie van het gebruik van antipsychotica op een kritische en multidisciplinaire manier gebeurt met betrokkenheid van artsen, verpleegkundigen, de toeleverende apotheker, bewoners zelf of hun familie. Naast vorming van medewerkers en persoonsgerichte benadering is aanwezigheid van de referentiepersoon medicatiebeleid ook belangrijk. Het gebruik van het Elektronisch Medisch Dossier en het woonzorgcentrum geneesmiddelenformularium kan medisch besliskundige ondersteuning bieden. Informatie aan de bewoners en hun families geven volgens het principe van gedeelde besluitvorming is ook belangrijk.

Tenslotte op beleidsniveau is de kwaliteitscontrole met audit en rapportering nodig. Het opvolgen van bestaande aanbevelingen is essentieel. Deze aanbevelingen hebben betrekking op bestuursstructuren in woonzorgcentra die ervoor moeten zorgen dat systemen en diensten worden opgezet om goede praktijken te garanderen bij het starten, opvolgen en stopzetten van psychofarmaca voor mensen met dementie.

Mirko Petrovic is gewoon hoogleraar geriatrie aan de Universiteit Gent. De tekst is geschreven in eigen naam.