De gezondheidsproblemen die met een hoge bloeddruk gepaard gaan zijn al lang bekend, maar toch blijft het moeilijk om patiënten te bewegen tot ingrijpen. Psychologische obstakels, een ongezonde levensstijl en aarzelende artsen dragen bij tot de laksheid. Goede medicatie is beschikbaar, maar ze moet efficiënter gebruikt worden. Ook de opsporing kan beter. De helft van de mensen met een te hoge bloeddruk is nog altijd niet op de hoogte van hun probleem.
Het meten van de bloeddruk behoort tot de routine van een bezoek aan de huisarts, maar helaas worden aan de meetresultaten nog altijd niet de juiste conclusies gekoppeld. Al meer dan een halve eeuw zijn de risico’s verbonden aan een te hoge bloeddruk bekend. Er is een verhoogd risico op ernstige problemen met hart en bloedvaten, inbegrepen hartaanvallen en beroertes. Meer dan de helft van de cardiovasculaire sterfgevallen vindt zijn oorsprong minstens gedeeltelijk in een te hoge bloeddruk. Hoge bloeddruk kan ook leiden tot sluipende schade aan andere organen, verergert de verwikkelingen van aandoeningen als diabetes en verhoogt de kans op erectiestoornissen en dementie. Een te hoge bloeddruk doet het aantal kwaliteitsvolle levensjaren naar schatting met tien procent afnemen.
Redenen te over om de problematiek ernstig te nemen zou je denken, maar niets is minder waar. ‘Veel patiënten beseffen nog altijd niet dat een hoge bloeddruk een probleem is’, zegt Luc Missault van het Algemeen Ziekenhuis Sint-Jan in Brugge en voorzitter van de wetenschappelijke raad van de Belgische Cardiologische Liga. ‘Als ze bij de huisarts een te hoge waarde laten registreren, zoeken ze meteen naar excuses, zoals stress van het wachten in de wachtzaal. Veel huisartsen vinden het vermoeiend om telkens opnieuw op het belang van een normale bloeddruk te wijzen en hebben daarom niet altijd de overtuigingskracht om toch een medicatie op te starten. Die therapeutische inertie zou absoluut bestreden moeten worden, onder meer door een grotere aandacht voor de problematiek tijdens de opleiding en de bijscholing in de geneeskunde.’
Verschillende mechanismen liggen aan de basis van de laksheid. ‘Je voelt niet dat je bloeddruk te hoog is’, vertelt Denis Clement, emeritus van het Universitair Ziekenhuis Gent en bestuurslid van de Europese Vereniging voor Hypertensie. ‘De aandoening voelt evenmin aan als een acuut risico, en het is niet evident om mensen bewust te maken van risico’s die ze op lange termijn lopen. Het is dus moeilijk om een hoge bloeddruk te linken aan een gevaar voor de gezondheid. Dat werkt zelfs door op het niveau van de gezondheidsautoriteiten, die nu meer aandacht hebben voor kinderziekten en zeldzame ziekten, en minder voor dat oude verhaal van de bloeddruk. Daarenboven krijgen patiënten tegenwoordig voortdurend te horen dat er te veel pillen worden voorgeschreven, hoewel medicatie in het geval van hoge bloeddruk uiterst efficiënt kan zijn. Patiënten hebben ook angst om veroordeeld te worden tot het levenslang nemen van pillen. Want de middelen genezen niet, ze houden de bloeddruk alleen onder controle en voorkomen op die manier complicaties.’
Ongeveer een op de vijf Vlamingen, en een op de twee zestigplusser zou met een te hoge bloeddruk kampen, maar de helft daarvan is niet op de hoogte van zijn probleem. Die mensen moeten dringend opgespoord worden. Van de andere helft wordt een deel niet goed behandeld. ‘De behandelingsgraad van hoge bloeddruk is veel te laag’, bevestigt cardioloog Jan Staessen van het Universitair Ziekenhuis Leuven. ‘We hanteren daarbij de rule of half: slechts de helft van de patiënten wordt behandeld, en daarvan wordt slechts de helft zo behandeld dat hun bloeddruk beneden de drempelwaarde daalt. Veel patiënten hebben de neiging om met een behandeling te stoppen als hun bloeddruk weer normaal is, maar dat is fout, want dan gaat hij opnieuw stijgen. Soms volgen patiënten de voorschriften niet of gaan ze geen nieuw doosje pillen halen als het vorige leeg is. Een mogelijke oplossing is dat medicatieschema’s gedigitaliseerd in het medisch dossier terechtkomen, zodat ze automatisch verlengd kunnen worden. We kunnen er niet genoeg op blijven hameren dat mensen met een te hoge bloeddruk hun leven lang hun pillen moeten blijven nemen om complicaties te voorkomen. Maar dat is een moeilijke boodschap.’
24 uur lang
Staessen vindt ook dat er dringend moet worden overgeschakeld op een betere meting van de bloeddruk: ‘Artsen zouden geen diagnose meer mogen stellen zonder een ambulante meting, waarbij een patiënt een kleine monitor krijgt die 24 uur lang regelmatig zijn bloeddruk meet. Als je uitsluitend bij de huisarts je bloeddruk laat meten, krijg je dikwijls afwijkende waarden. 10 tot 15 procent van de patiënten lijdt aan wat wij “wittejashypertensie” noemen: hun bloeddruk gaat omhoog omdat ze bij de arts zijn. Maar nog eens 15 procent vertoont het omgekeerde. Ze lijden aan gemaskeerde hypertensie, omdat ze bij de arts een lagere bloeddruk vertonen dan in het dagelijks leven, bijvoorbeeld omdat ze hun medicatie wel genomen hebben als ze naar een consultatie moeten. Die mensen missen we met het huidige meetsysteem. En zodra er problemen met hart en bloedvaten opduiken, is het dikwijls te laat om ernstige complicaties te vermijden.’
Het gebrekkige succes is des te schrijnender, omdat er efficiënte geneesmiddelen tegen een hoge bloeddruk op de markt zijn – de laatste tien jaar is er zelfs niets echt nieuws meer bijgekomen, omdat de bestaande middelen goed werken. ‘Maar niet alle middelen werken bij iedereen even goed’, waarschuwt cardio-loog Missault. ‘Sommige mensen krijgen last van nevenwerkingen van bepaalde middelen. Dat zijn weinig dramatische effecten, zoals voeten die zwellen, meer moeten hoesten of plassen, een vermoeid gevoel, maar het zijn klachten die de mensen niet hebben als ze de middelen niet nemen, want een hoge bloeddruk geeft geen klachten. Het is een van de redenen waarom veel patiënten een behandeling voortijdig staken. En de huisarts heeft niet altijd voldoende energie om dat op te volgen en naar een behandelschema te zoeken dat voor een patiënt de minste nevenwerkingen geeft.’
Dikwijls moet een patiënt een combinatie van middelen nemen, wat psychologisch moeilijk te verteren is. ‘De farmaceutische industrie combineert nu verschillende stoffen in één pil, maar dat maakt het dan weer moeilijker om voor elke individuele patiënt het juiste behandelschema te vinden’, stelt Missault. ‘Het kan een tijdje duren voor je het juiste schema gevonden hebt, waardoor je het risico loopt op een hoge kostprijs aan verloren medicatie voor de maatschappij. De terugbetalende autoriteiten raden artsen nu aan om voor dure medicijnen met kleine verpakkingen te beginnen, waardoor de kans op verloren medicatie een stuk kleiner wordt.’
Vrouwen
Vroeger werd een hoge bloeddruk gemakkelijk geassocieerd met mannen, maar tegenwoordig weet men dat vrouwen er even gevoelig voor zijn, hoewel dat besef evenmin goed is doorgedrongen. ‘De geneeskunde is te lang te veel op mannen toegespitst geweest’, weet cardioloog Clement. ‘Maar vrouwen hebben evenveel kans op een hartinfarct als mannen, hoewel de pijn in de borst die daarmee gepaard gaat bij vrouwen minder uitgesproken is, waardoor ze gemakkelijker over het hoofd wordt gezien. Over het algemeen stijgt de bloeddruk van mensen met het ouder worden, zodat je dan alerter moet zijn voor de gevolgen. Want het is niet omdat het een natuurlijke stijging is, dat het gezond is. De natuur voert de druk in de slagaders wat op om vernauwingsverschijnselen te counteren, maar dat kan problemen met de gezondheid versterken.’
In de strijd tegen een te hoge bloeddruk wordt regelmatig gehamerd op het bijsturen van levensstijlfactoren, hoewel ook dat een moeilijke boodschap is. ‘We hebben de voorbije kwarteeuw wel een grote weg afgelegd’, zegt Dirk Devroey van de Vakgroep Huisartsgeneeskunde van de VUB. ‘We hebben met campagnes voor bloeddrukverlaging betere resultaten behaald dan met campagnes voor kankerpreventie. Er is nooit zo veel gesport als vandaag! Maar je moet bij de aanpassing van de levensstijl altijd rekening houden met de levenskwaliteit en het bevorderen van levensvreugde, want anders kom je er niet. Sommigen zullen vreugde vinden in sporten, anderen in goed eten. Daar moet je in een preventieve aanpak rekening mee houden. Je moet als arts onderhandelen met je patiënt over wat hij qua levensstijl het gemakkelijkst vindt, anders gebeurt er niets.’
Hapjes, nootjes en koekjes
‘Wij voeren met de Belgische Cardiologische Liga elk jaar opnieuw campagne om een gezonde levensstijl te bevorderen en een hoge bloeddruk te bestrijden zonder geneesmiddelen te gebruiken’, benadrukt cardioloog Missault. ‘We moeten die boodschap blijven herhalen, zeker omdat jongeren ze zelden oppikken. Mensen worden er pas vatbaar voor naarmate ze met het ouder worden meer problemen met de bloeddruk krijgen. Maar het is zo verleidelijk om een pilletje te nemen in plaats van je wekelijkse portie frieten met stoofvlees eens te laten staan. Op je voeding letten is moeilijk vol te houden met al die hapjes, nootjes en koekjes die je in onze westerse maatschappij overal vindt. We zien ter zake weinig verbetering over de jaren heen. Mensen met een extreem hoge bloeddruk zijn zeldzaam, waardoor het grootste deel van de infarcten en beroertes voorkomt bij mensen met een bloeddruk die slechts een beetje te hoog is. Ook dat zou het belang van preventie en een goede behandeling moeten onderstrepen.’
De veranderingen in levensstijl die in allerlei richtlijnen aanbevolen worden, zijn bekend, wat niet wil zeggen dat ze op grote schaal worden toegepast. Het zijn klassiekers in de campagnes, maar niet noodzakelijk in het dagelijks leven. De belangrijkste is het verminderen van het lichaamsgewicht: per kilogram gewicht die je verliest, daalt je systolische bloeddruk (dat is de hoogste van de twee waarden die je bij een meting krijgt) met 1 tot 2 millimeter kwik. Regelmatige fysieke activiteit heeft een bloeddrukverlagend effect, losgekoppeld van eventuele andere voordelen, zoals gewichtsverlies. Stoppen met roken is uiteraard belangrijk, net als het onder controle houden van de cholesterol en het beperken van alcohol en zout, hoewel dat laatste volgens sommige experts alleen een bloeddrukverlagend effect heeft als je zout bijna helemaal uit je voeding bant.
Niet iedereen is het met die laatste stelling eens – een klassiek geval van wetenschappelijke onenigheid die het maatschappelijk bijsturen van een onaangepaste levensstijl niet in de hand werkt. ‘Ik meen toch dat er genoeg studies zijn die dat blijven hameren op het aanpakken van het zoutprobleem in de strijd tegen een te hoge bloeddruk rechtvaardigen’, stelt cardioloog Denis. ‘Twee derde van de mensen zou echt gevoelig zijn voor zout, waardoor ze een verhoogd risico lopen. Maar een maatschappelijke bijsturing is niet gemakkelijk, omdat zout de smaak in onze voeding bevordert. De voedingsindustrie moet meegaan in dit verhaal, door de hoeveelheid zout die ze gebruikt geleidelijk te verminderen, zodat mensen het verschil bijna niet merken. Het kan dus alleen stapje voor stapje. Tegelijk kunnen de mensen hun voeding wat op smaak brengen met kruiden en peper.’
Smartphone
‘Dikwijls speelt er een combinatie van factoren’, zegt huisartsexpert Devroey. ‘Als je uitsluitend met wat overgewicht te kampen hebt, is het probleem kleiner dan wanneer je daarenboven rookt of een overwegend zittend leven leidt. Maar het zou helpen als je ook in de preventie combineert, als je zowel op je eten let als meer beweegt.’ Hij is voorstander van een verder uitbouwen van mobiele meting van bepaalde gezondheidsaspecten. ‘De meeste smartphones hebben een stappenteller, maar veel gebruikers weten dat niet’, stelt hij. ‘De app zou nuttig kunnen zijn in het bijsturen van de levensstijl, bijvoorbeeld door regelmatig automatisch een verslagje te sturen naar de huisarts of een gezondheidsvoorlichter. Het is sowieso belangrijk dat een patiënt meer betrokken wordt bij de opvolging van zijn bloeddruk. Ik acht het niet uitgesloten dat gezondheidsapps binnen vijf jaar de regel zullen zijn, en hun informatie rechtstreeks zullen doorsturen naar het elektronisch medisch dossier van een patiënt.’
Belangrijk is rekening te houden met het gegeven dat een bloeddruk voortdurend varieert, en moet variëren: bij een inspanning of een emotionele gebeurtenis moet hij omhoog, als je rustig in de zetel zit moet hij laag zijn. ‘Bij bejaarden moet je er wel over waken dat je de bloeddruk met een behandeling niet te laag laat worden’, waarschuwt Devroey. ‘Je beperkt dan wel het risico op een hartfalen of een beroerte, maar je verhoogt de kans op evenwichtsstoornissen waardoor ze gemakkelijker gaan vallen, wat voor bejaarde mensen op zichzelf al tot ernstige complicaties kan leiden.’
Cardioloog Staessen benadrukt ten slotte dat hij niet begrijpt waarom de ambulante bloeddrukmeting gedurende 24 uur niet wordt terugbetaald door de gezondheidszorg, evenmin als de zelfmonitoring thuis (zelfmeting door de patiënt is een alternatief voor het meten van de bloeddruk in het ziekenhuis of een artsenpraktijk, maar niet met een polsbloeddrukmeter, want die apparaten zijn onnauwkeurig): ‘De voordelen van zulke metingen zijn enorm, omdat je zo veel meer zicht krijgt op de problematiek van een patiënt, waardoor er ook een efficiëntere behandeling kan worden voorgesteld. In veel landen wordt dit al terugbetaald, in Groot-Brittannië wordt een bloeddrukverlagende therapie zelfs niet terugbetaald als ze niet gekoppeld is aan een 24- uursmeting. Ik hoop dat onze overheid snel beseft dat hier een beduidende winst uit te puren valt, zowel qua de gezondheid van patiënten als wat besparingen in de gezondheidszorg betreft.’
DOOR DIRK DRAULANS
Ongeveer een op de vijf Vlamingen zou met een te hoge bloeddruk kampen.
Minder zout zou volgens sommige experts alleen een effect op je bloeddruk hebben als je het bijna volledig uit je voeding bant.
