Het opereren van ongeboren baby’s in de baarmoeder staat nog in zijn kinderschoenen, maar heeft een grote toekomst. De nieuwste technieken, die de moeder zoveel mogelijk sparen, worden mee in België ontworpen. Een gesprek met wereldexpert Jan Deprest.

Website: http://www.eurofoetus.org.

Volgende week: hersenchirurg Henry Colle.

‘In feite opereer ik altijd twee patiënten tegelijk: de moeder en haar foetus’, zegt gynaecoloog Jan Deprest van de Universitaire Ziekenhuizen Leuven, wereldexpert inzake foetale chirurgie. ‘De moeder is de verpakking waar we doorheen moeten om in de baarmoeder aan haar foetus te kunnen. We moeten bij een ingreep dus rekening houden met twee soorten risico’s. Risico’s voor de foetus die we willen genezen, maar ook en misschien wel vooral risico’s voor de moeder.’

Het opereren van foetussen behoort nog altijd tot de zeldzame ingrepen, maar niets wijst erop dat dit in de toekomst zo zal blijven. ‘Vijf jaar geleden kregen geneticus Jean-Jacques Cassiman en ik onderzoekskredieten voor een visionair project’, vertelt Deprest. ‘We wilden mucoviscidose behandelen vóór de geboorte, door in de foetus het foute gen dat tot de ziekte leidt te vervangen door de correcte versie. Wij hadden een techniek om het vervangende gen met een ballonnetje in te planten in de meest getroffen organen: de long en de darm. Maar we slaagden er niet in de geschikte enveloppe te vinden voor het transport van het gen naar het genetisch materiaal. Binnenkort proberen we het opnieuw, met een nieuwe enveloppe.’

Ondertussen doet Deprest voortdurend ervaring op met het opereren van foetussen. Hij voert nu een tachtigtal operaties per jaar uit, met een techniek die hij grotendeels zelf heeft verfijnd. Hij behandelt eerder zeldzame ziekten, zoals de gevolgen van een gat in het middenrif van een foetus, of het scheiden van tweelingen waarbij de ene foetus als het ware parasiteert op de andere, zodat ze beide in levensgevaar zijn.

Hoe beslist u welke ziekten van een foetus u behandelt?

JAN DEPREST: Het moet in eerste instantie natuurlijk om een aandoening gaan waarvan de behandeling niet kan wachten tot na de geboorte. Het makkelijkste wat we kunnen doen, is een bloedtransfusie vóór de geboorte. Je brengt een naald in een bloedvat van de foetus en pompt er twintig milliliter bloed in. Soms moeten we echter een volledige operatie uitvoeren op een foetus van bijvoorbeeld twintig weken of 500 gram, die zeker zou sterven mochten we wachten tot na de geboorte, omdat hij bijna geen longen ontwikkelt of een hartklep heeft die niet functioneert.

Is zo’n beslissing over wat opereren en wat niet altijd ondubbelzinnig?

DEPREST: Eigenlijk nooit. Over het opereren van een open ruggetje, bijvoorbeeld, is er veel discussie. Een open rug is geen dodelijke aandoening en de patiënten die eraan lijden, functioneren volwaardig in de maatschappij. Maar uit experimenten met dieren is gebleken dat een behandeling in de baarmoeder bepaalde negatieve effecten, zoals de opstapeling van water in de hersenen, kan wegnemen. Dan rijst de vraag wat je moet doen. Want als het tijdens de ingreep fout gaat, verliest de moeder een kind dat ze anders zou hebben gekregen. Toch opereert men nu vooral in de Verenigde Staten regelmatig open ruggetjes bij foetussen.

Maar niet in Europa?

DEPREST: Bijna niet, nee. De realiteit in Europa is dat ouders hier vaker kiezen voor zwangerschapsonderbreking in het geval van een foetus met open rug. De wieg van de foetale chirurgie stond trouwens in de VS, omdat moeders daar blijkbaar meer risico’s willen lopen voor een ongeboren kind dan hier.

Is een operatie op een foetus hetzelfde als een andere operatie, maar dan in het klein?

DEPREST: Technisch gesproken wel, en het is niet eens zo moeilijk als je fijne instrumenten en goede ogen hebt. En in de toekomst zal het écht fijne werk met robotten gebeuren.

Wat kan er misgaan bij een klassieke openbuikoperatie?

DEPREST: Een foetus die uit de baarmoeder wordt gehaald, kan afkoelen en uitdrogen, wat het genezingsproces verstoort, en na het sluiten van de baarmoeder kan er vruchtwater lekken of kunnen er voortijdig weeën optreden, waardoor de foetus te vroeg geboren wordt. Daarom werd er in Europa lang geaarzeld om deze mogelijkheid aan moeders aan te bieden.

Maar in de VS gingen ze ervoor?

DEPREST: Iemand moest het doen. De Amerikaanse artsen hebben in de jaren zeventig alles volgens het boekje gedaan, eerst proeven met muizen, dan met konijnen, schapen en apen. En dan komt er het moment dat je zegt: nu moeten we naar de mens. Dat is altijd de moeilijkste stap in de geneeskunde. Toen wij in het begin van de jaren negentig geconfronteerd werden met de uitdaging om foetale chirurgie in België te introduceren, was de eerste vraag die we ons stelden: kunnen we de risico’s verbonden aan het openen van de verpakking niet omzeilen door met een kijkbuis in de baarmoeder zelf te gaan opereren?

Wat ze in de VS niet deden?

DEPREST: Later is gebleken dat ze er mee bezig waren, maar wij waren eerst, wat op het internationale podium altijd een opsteker is. Onze stelling was: als we de foetus niet uit de baarmoeder halen, kunnen we de meeste neveneffecten van een openbuikoperatie vermijden. Op die manier heeft de ingreep meer kans op slagen en wordt hij aanvaardbaarder en minder pijnlijk voor de moeder, ook inzake de esthetische aspecten, zoals het vermijden van een lelijke ritssluiting op haar buik. Hoewel het ondertussen mijn ervaring is dat artsen meer wakker liggen van zulke problemen dan patiënten.

Hoe groot zijn de risico’s voor een patiënt bij de nieuwe ingreep?

DEPREST: Er zal altijd een risico voor de moeder zijn. Er kan, zoals bij elke geboorte, vruchtwater in de bloedbaan lekken – een nachtmerrie voor een gynaecoloog, want de moeder sterft dan haast zeker. Als je door een darm prikt met een naaldje, kan er een spectaculaire infectie optreden. Dat is al beschreven voor vruchtwaterpuncties, toch een algemeen aanvaarde ingreep. Het risico ligt echter in de grootteorde van één per honderdduizend ingrepen, en dat is te klein om patiënten mee af te schrikken. De ongeschreven regel in de Belgische gynaecologische wereld is dat je een patiënt informeert over het risico op complicaties vanaf een kans van één op duizend. Maar wij zijn bezig met experimentele geneeskunde, en dan moet je alles zeggen, dan moet je zelfs je twijfels naar de patiënt toe vertalen.

Is er al iets misgelopen bij dit soort operaties?

DEPREST: We hebben één ernstige infectie gehad waardoor een zwangerschap verloren ging. En we hebben eens een foetus niet kunnen opereren, omdat we hem in de baarmoeder niet gedraaid kregen. We hebben dan gewoon een week gewacht en het nog eens geprobeerd, en toen ging het wel.

Hoe pakt iemand de ontwikkeling van een totaal nieuwe ingreep aan?

DEPREST: We zijn begonnen met tests op schapen, om na te gaan of we in de baarmoeder konden opereren zonder de buik te hoeven opensnijden. In twee jaar tijd kregen we dat in de vingers. We spitsten ons vervolgens toe op de aandoening van het gat in het middenrif, een vrij banaal probleem dat op alle leeftijden voorkomt. Maar bij een foetus kan het dramatisch zijn, want de darmen gaan omhoog door het gat en de lever komt in de borstkas te zitten, wat de ontwikkeling van de longen hindert. Bijna de helft van de getroffen kinderen sterft vlak na de geboorte, omdat hun longen te klein zijn. We ontwikkelden de instrumenten om de operatie uit te voeren, en we zochten een vloeistof waarin de foetus tijdens de operatie veilig kan zwemmen, want het vruchtwater is te troebel om in te opereren. We maakten zelfs een mutsje om over het hoofd van de foetus te trekken, omdat we niet wisten of het sterke licht van onze kijkbuis schadelijk zou zijn voor de ontwikkeling van de ogen of de hersenen, maar dat bleek niet nodig. Finaal slaagden we erin in negentig minuten tijd een lam in een schapenbuik te opereren zonder dat er iets misliep.

Alles begint dus bij het proefdier?

DEPREST: Er zijn veel operaties mislukt omdat chirurgen te weinig oefenden. Ik voel mij zelf veel geruster als ik tegen mijn eerste patiënt kan zeggen: ik heb de techniek met succes op 120 schapen getest, en ik denk dat we er klaar voor zijn. Toch blijft de stap naar de mens moeilijk. Ik heb hem uiteindelijk gezet omdat een Britse collega me zei: je vertelt ons al jaren op congressen hoe goed je bent met schapen, wordt het niet tijd dat je het eens op mensen bewijst? Ik had de eerste keer echt plankenkoorts, nu nog altijd trouwens. En ik leed aan faalangst, vooral omdat we geen vangnet hadden. Als het niet lukte, konden we de foetus niet vlug uit de baarmoeder halen, want dat was net wat we wilden vermijden.

Hebben schapen dezelfde ziekten als mensen?

DEPREST: Er zijn niet veel dieren die dezelfde ziekten hebben als wij. Wij bootsen de aandoeningen die we willen aanpakken na. We opereren de schapen heel vroeg en maken dan een defect in de ongeboren lammeren, dat we dan later proberen te herstellen. We opereren nu nog vijf tot tien schapen per jaar. De longontwikkeling hebben we op honderden konijnen bestudeerd.

Dat zal GAIA geweldig vinden.

DEPREST: Wat GAIA doet, is lovenswaardig, maar de vereniging zal ons probleem en dat van onze patiënten niet oplossen. Het is nu al veel moeilijker dan tien jaar geleden om dierenexperimenten uit te voeren. Daar is veel weerstand tegen, ook politieke. Maar ik ben van oordeel dat de ene opvatting de andere niet kan terroriseren. Sommige biologische processen zijn nu eenmaal niet in een schaaltje na te bootsen. En mijn boek van mislukte experimenten is veel dikker dan dat van de gelukte, dus moet ik wel met dieren werken voor ik de stap naar mensen zet.

Op een mens kan in principe alles, als hij maar akkoord gaat?

DEPREST: Mijn Britse collega’s kunnen nagenoeg geen experimenten meer doen op dieren. Maar patiënten mogen ze wel opereren. Wat is het belangrijkste verschil tussen een varken en een mens? Met wat ironie zou je kunnen zeggen: een varken kan niet tekenen dat het akkoord gaat met een behandeling, een mens wel. Als je een mens iets laat tekenen, kan je de meest gedurfde dingen met hem doen. Er zijn ethische commissies die proefdieren beschermen omdat ze niet mondig zijn, en die erover waken dat patiënten veilig zijn en correcte informatie krijgen. Het kan natuurlijk niet dat een patiënt zijn toestemming geeft voor een ingreep zonder dat hij precies weet wat er zal gebeuren.

Zo iemand is altijd te vinden?

DEPREST: Juist. Een moeder die zwanger is van een kind met een ernstige aandoening voelt zich door het grote verlangen naar een kind misschien bijna gedwongen om de voorgestelde behandeling aan te nemen, ondanks de risico’s. Letterlijk is ze misschien vrij, maar figuurlijk zal ze voor haar kind door het vuur willen gaan.

Wat wordt er ondertussen allemaal op foetussen geopereerd?

DEPREST: Met een kijkbuis kunnen we een gat in het middenrif of een blaasklep behandelen. Een hartklep kunnen we al met een naald en een catheter herstellen. Er zijn ook operaties op de moederkoek van identieke tweelingen, waarbij we een moederkoek als het ware in tweeën splitsen, zodat de foetussen niet meer op elkaar kunnen parasiteren.

Waarbij u een foetus doodt?

DEPREST: Dat gebeurt soms inderdaad gepland, zoals voor aandoeningen waarbij zonder ingreep beide leden van een tweeling zouden sterven. Onze eerste operatie was de navelstreng afbinden van een lid van een tweeling dat geen hart had. Hij parasiteerde op de andere en bracht hem in gevaar, terwijl hij zelf geen levenskansen had. Wij hebben in een operatie die toen nog 2,5 uur duurde, een knoop in de navelstreng van de abnormale foetus gelegd.

Wat gebeurt er met een dode foetus?

DEPREST: Die mummificeert, zoals bij een natuurlijk afsterven, en raakt ingekapseld, zodat je er bij een geboorte niet veel meer van ziet. Tenzij na een late ingreep, dan lijkt het natuurlijk op een pas overleden en dus doodgeboren kind. Veel moeders vinden het moeilijk om met een dood kind in hun buik rond te lopen, zodat je goed moet uitleggen dat je het voor het andere kind doet.

Die dode foetus kun je niet weghalen?

DEPREST: Dat zou kunnen, maar dan verlies je alle voordelen verbonden aan een kijkbuisoperatie, omdat je dan weer in buik en baarmoeder moet gaan snijden.

U werkt aan een katholieke universiteit. Zijn uw inspanningen voor het behandelen van foetussen mee geïnspireerd door de opmars van abortus?

DEPREST: Wat wij doen, heeft geen negatieve drijfveer, maar een positieve: het behandelen van een ziekte. De instelling van ons instituut op het gebied van prenatale diagnose is altijd geweest om aandoeningen niet alleen tijdig op te sporen, maar ze ook te willen behandelen. Wij proberen een alternatief te bieden voor het passief aan de zijlijn staan of het opgeven van de zwangerschap. Weet u dat wij in ons land veel geld besteden aan het opsporen van mongolisme, hoewel dat niet behandeld kan worden? De enige beslissing die men kan nemen, is het mongooltje te aanvaarden of de zwangerschap te beëindigen. Finaal pomp je een massa geld in het elimineren van negen op de tien gevallen van mongolisme. Dat is op zijn zachtst gezegd vatbaar voor discussie. Meer nog, het stigmatiseert een aantal mensen, zoals mensen met mongolisme zelf en de personen die met hen leven en werken. Wij doen niet alleen aan prenatale diagnostiek om te vernietigen, maar ook om te genezen. We sporen aandoeningen op omdat we denken dat we ze kunnen genezen.

Maar als de beste oplossing een abortus is, kan het?

DEPREST: Als bij een uitzichtloze situatie een onderbreking de manier is waarop mensen geholpen willen worden, dan kan dat in onze maatschappij. Het blijft een grote uitzondering, maar door ons programma komen we voor moeilijke ethische dilemma’s te staan. Een foetus wordt beschouwd als levensvatbaar vanaf 24 tot 26 weken, omdat de longen dan genoeg ontwikkeld zijn. En hoewel een foetus geen rechtspersoon is, overschrijdt men dan een morele én psychologische grens. Zelfs de meest vrijdenkende mens zal een onderbreking dan niet zonder meer evident vinden. Inzake de behandeling van het defect van het middenrif vragen wij de ouders te willen wachten tot 26 weken, omdat pas dan correct kan worden nagegaan hoeveel kansen de foetus na de geboorte heeft. Wat impliceert dat we soms aan een patiënte moeten vragen om enkele weken of zelfs anderhalve maand te wachten, om dan vast te stellen dat de situatie niet rooskleurig is.

En wat dan?

DEPREST: Op dat moment is het mogelijk dat de ouders niet meer door willen gaan, gezien de geringe levenskansen van het kind. Dat is dan een onverwachte wending, met een complexer moreel probleem dan ervoor: een vraag tot onderbreking in een vrij late fase van de zwangerschap. We zijn daar intens met de ethische commissies over gaan nadenken, en we kwamen tot de conclusie dat, als de geneeskunde een patiënt laat wachten, je als arts niet meer kan zeggen dat je niet alle opties zult benutten.

Dus dan wordt zo’n zwangerschap onderbroken?

DEPREST: Ook in zo’n geval nemen we onze verantwoordelijkheid, omdat we vinden dat we zowel in winst als verlies met onze patiënten moeten meegaan. We hebben het ethisch comité ook al eens gevraagd of we mochten wachten tot 26 weken om bij een lid van een tweeling zonder levenskansen de navelstreng af te binden. Door het wachten beperkten we het risico voor het andere kindje tot een minimum. Daar is toen lang over gedebatteerd, maar het verdict was uiteindelijk dat het verliezen van één foetus minder erg was dan het verliezen van de volledige zwangerschap.

Die 26 weken, is dat ook de minimumlimiet om te opereren?

DEPREST: Nee hoor. Enkele weken geleden hebben we al op veertien weken een operatie van de moederkoek uitgevoerd. Dat is bijna embryonaal.

Voelen foetussen pijn?

DEPREST: Ja. Een foetus kan niet vertellen dat hij pijn heeft, maar we zien er alle responsen van, al vóór ze 26 weken zijn. Op zestien weken zijn er al zenuwbanen die pijn geleiden, en vanaf twintig weken breidt dat netwerk zich snel uit. Iemand die pijn heeft, geneest minder snel dan iemand anders. Tot 26 weken helen geopereerde foetussen wel zonder littekens na te laten. Maar ze hebben pijn, daarom geven we ze er ook iets tegen.

Volgen jullie de kinderen na de geboorte?

DEPREST: Natuurlijk. Onze oudste tweeling is nu negen jaar. We willen al onze kinderen op zesjarige leeftijd bij een kinderarts krijgen om na te gaan hoe ze geëvolueerd zijn. Voorlopig zien we geen andere problemen dan bij prematuren. We kijken ook naar de psychische gezondheid van de moeders. Ze worden minder makkelijk zwanger na openbuikchirurgie, maar met sleutelgatchirurgie bestaat dat probleem niet. En vrouwen bij wie een ingreep mislukt, blijken zich te gedragen zoals de gemiddelde vrouw met vruchtbaarheidsproblemen. Gemiddeld haakt een derde af, omdat ze de druk te groot vinden.

Hebt u nog speciale wensen?

DEPREST: Wat ik zeker wil bereiken, is dat alle patiënten in moeilijke omstandigheden uiteindelijk terechtkomen bij de juiste arts. Dat is nu lang niet het geval in de prenatale geneeskunde, waar een patiënte niet alleen een juiste diagnose moet krijgen, maar ook een correcte prognose, zo nodig behandelingsmogelijkheden als foetale chirurgie inbegrepen. Soms is de doorstroom van patiënten in de gezondheidszorg onvoldoende. Ik hoop dat onze beroepsgroep zich op dat vlak zelf organiseert, want van bovenuit lijkt het niet te zullen gebeuren. Daarom proberen we niet alleen artsen, maar ook patiënten via het internet met informatie te bereiken. Veel Belgische patiënten komen nu al op eigen initiatief tot bij ons.

Door Dirk Draulans en Joël De Ceulaer

‘Als de ingreep mislukt, gedragen vrouwen zich zoals elke vrouw met vruchtbaarheidsproblemen.’