Geen enkele wet in België regelt het omgaan met embryo’s van mensen. De kans is groot dat dit zo zal blijven. Twee kampen wetten de wapens. Wetenschappers kijken toe en werken voort.
DE stem van België draagt niet ver meer op het internationale ethische forum,? zegt professor Herman Nys, als jurist verbonden aan het Centrum voor Biomedische Ethiek en Recht van de KU Leuven. ?Bij de jongste stemming in de Raad van Europa over de ontwerpconventie inzake bio-ethiek sloeg ons land een modderfiguur door zich te onthouden. Onze geloofwaardigheid is weg. Onze ministers waren het niet eens geraakt over het in te nemen standpunt. Federaal minister van Volksgezondheid Marcel Colla (SP) blijft dwars liggen, omdat artikel 18 van de conventie het onmogelijk zou maken dat er in ons land menselijke embryo’s voor wetenschappelijk onderzoek worden gebruikt. Dat is bizar, want de tekst van artikel 18 laat vele wegen open. Ik vermoed dat hier de vrees voor een nationaal debat speelt.?
De voorbereiding van de ontwerpconventie over bio-ethiek die een conventie over ?biogeneeskunde? zal worden, omdat de Duitsers het woord bio-ethiek niet aan hun bevolking verkocht krijgen volgt in ons land een lange lijdensweg. Twee blokken staan als kemphanen tegenover elkaar : aan de ene kant de door socialisten geleide federale ministeries van Volksgezondheid en Wetenschapsbeleid, aangevuld door de Franse Gemeenschap van PS-signatuur ; aan de andere kant de CVP-kabinetten van de eerste-minister en de minister van Justitie, en de Vlaamse Gemeenschap, van wie de minister van Gezondheidsbeleid Wivina Demeester (CVP) bij hoog en bij laag volhoudt dat alles wat met ethiek te maken heeft, haar bevoegdheid is. Vice-premier Philippe Maystadt (PSC) sloot zich onlangs bij dat Vlaamse blok aan. Als er toch een consensus zou komen, zal minister van Buitenlandse Zaken Eric Derycke (SP) begin november op de Europese ministerraad de kastanjes uit het vuur moeten halen.
De aandacht voor embryo’s is een rechtstreeks gevolg van de mogelijkheid om onvruchtbare koppels aan kinderen te helpen door een eicel in een laboratoriumschaaltje te bevruchten. Deze in-vitro-fertilisatie (IVF) kent een groeiend succes. Momenteel zijn er in ons land ?enkele tienduizenden? kinderen na IVF geboren niemand weet precies hoeveel. Om de kansen op succes te verhogen, worden bij een IVF meerdere embryo’s gemaakt. De cellenhoopjes die niet worden ingeplant, worden (meestal in het viercellig stadium) ingevroren voor eventueel later gebruik. Het debat over wat er moet gebeuren met de embryo’s die geen bestemming vinden, verloopt moeizaam.
GESLACHTSKEUZE.
Ook de vraag of wetenschappers embryo’s mogen maken die niet voor de voortplanting zijn bestemd, maar voor wetenschappelijk onderzoek, zorgt voor spanning. Daarbij wordt dikwijls vergeten dat IVF als techniek niet eens had bestaan, als er geen onderzoek op embryo’s was gebeurd. Sommige waarnemers beschouwen elke IVF nog altijd als een wetenschappelijk experiment, omdat de kans op een kind zo laag is dat ze bezwaarlijk van een behandeling kunnen gewagen.
?Wij vinden het inderdaad erg dat artikel 18 van de ontwerpconventie de creatie van embryo’s voor wetenschappelijk onderzoek verbiedt,? bevestigt attaché Peter Menu van het kabinet van Colla. ?Het artikel zegt niets over de overtollige embryo’s die gecreëerd worden bij IVF. Die kunnen dus in principe voor onderzoek worden gebruikt. Maar wetenschappers benadrukken dat overtollige embryo’s soms van minder goede kwaliteit zijn dan andere. Ook is het voor onderzoek naar genetische ziekten soms nodig om embryo’s met afwijkingen te produceren, zodat kan worden nagegaan of een behandeling efficiënt is. Zonder embryo-onderzoek zou de strijd tegen, bijvoorbeeld, de erfelijke en dodelijke ziekte mucoviscidose in ons land stilvallen. De preïmplantatiediagnose van embryo’s, die voor sommige afwijkingen goede resultaten geeft, zou op haar huidige niveau bevroren blijven.?
Het Centrum voor Reproductieve Geneeskunde (CRG) van de VU Brussel, met de professoren Paul Devroey (gynaecoloog), Inge Liebaers (geneticus) en André Van Steirteghem (embryoloog) aan het roer, is een van de weinige centra in de wereld waar door middel van preïmplantatietesten de kwaliteit van embryo’s wordt onderzocht, voor ze in de baarmoeder worden geplaatst. ?Wij hebben soms de indruk dat een embryo veel beter wordt beschermd dan een foetus, die toch ouder is,? zegt Devroey. ?In Duitsland is het invriezen van embryo’s verboden, maar een abortus mag er wel. Vele mensen schijnen niet te beseffen dat een preïmplantatiediagnose kan vermijden dat later een foetus met een zware afwijking geaborteerd moet worden. Voor ouders die drager zijn van een gekende genetische fout, is preïmplantatiediagnose de geijkte weg om te vermijden dat hun kinderen met de ziekte geboren worden.?
In het CRG is momenteel een koppel in behandeling, van wie de man om erfelijke redenen onvruchtbaar is. In zijn teelbalweefsel kon toch wat zaad gevonden worden, waarmee een kunstmatige bevruchting mogelijk is. Om te voorkomen dat de man zijn onvruchtbaarheid aan een zoontje zou doorgeven, dat zo voor zijn voortplanting ook van kunstgrepen afhankelijk zou worden, vroeg het koppel om een meisje. Meisjes lijden niet aan deze vorm van onvruchtbaarheid. De vraag is voor advies naar de ethische commissie van het ziekenhuis gestuurd.
?We zouden zo’n vraag nooit in overweging nemen als ze gesteld zou worden door een koppel dat, bijvoorbeeld, al drie meisjes heeft en absoluut een jongen wil,? benadrukt Van Steirteghem. ?Geslachtskeuze vóór implantatie kan wel als ze de voortplanting van erfelijke aandoeningen vermijdt. We hebben dat momenteel vijf keer gedaan. Het eerste kind van wie het geslacht van tevoren was gekozen, is onlangs geboren. Geslachtskeuze is overigens minder evident dan sommigen willen doen geloven. Van een aantal embryo’s in het achtcellig stadium nemen we twee cellen weg. Met fluorescentieprobes bepalen we daar het geslacht van. Vervolgens worden de vrouwelijke embryo’s ontdooid en ingeplant.?
VERGETEN BABY.
De geslachtskeuze om medische redenen is maar een van de ethische hangijzers die momenteel in het vuur steken. De vraag blijft open of een embryo in een vriezer een ?vergeten baby? is of gewoon ?het potentieel van een paar om een kind te krijgen.? Sommige katholieke doordenkers schuiven het leven steeds verder terug in de tijd. Er wordt nu al beweerd dat een mens bestaat vanaf het ogenblik dat zaad- en eicel elkaar raken dus vóór de bevruchting.
?De stelling dat een mens bestaat vanaf de bevruchting, impliceert dat de bevruchte eicel dezelfde beschermwaarde verdient als een levend persoon,? zegt attaché Menu van Volksgezondheid. ?Dat zou de creatie van embryo’s voor wetenschappelijk onderzoek onmogelijk maken, omdat er geen mensen gekweekt mogen worden voor experimenten. Toch zitten er in de katholieke doctrine contradicties. Ze beschouwt een foetus van twee maanden die spontaan afgedreven wordt, blijkbaar niet als een mens, want hij wordt niet begraven. Een embryo wordt ook niet gedoopt. Ik vrees dat het heel moeilijk zal worden om een consensus rond het statuut van het embryo te bereiken.?
Het embryo-in-vitro heeft in ons land geen enkel juridisch statuut. ?Het leeft in een rechtsvrije ruimte,? zegt jurist Nys van de KU Leuven. ?Er is geen analogie mogelijk, tenzij met het embryo in de baarmoeder, dat een zekere mate van bescherming geniet, onder meer in de wet op de zwangerschapsonderbreking. In die wet wordt het niet als een persoon beschermd. Het embryo in de proefbuis of de petrischaal kan dus evenmin een persoon zijn, want het zou die status verliezen zodra het wordt ingeplant. Een embryo wordt pas een persoon bij de geboorte.?
Het recht maakt alleen een onderscheid tussen zaken en personen. Nys meent dat het onpraktisch is om een embryo-in-vitro de wettelijke rechten van een persoon te geven. Het zou wel een beschermd statuut kunnen krijgen. De wet beschermt ook ?zaken? als dieren of gebouwen uit het cultureel patrimonium. ?Het beschouwen van een embryo als een zaak, wil niet zeggen dat het geen respect verdient,? benadrukt Nys. ?In Europa groeit de trend om handelingen die niet in het belang van het embryo zijn, te reguleren. De restricties op wetenschappelijk onderzoek zijn daar een voorbeeld van, alsook de leeftijdslimiet die op het gebruik van embryo’s wordt gesteld. Die ligt meestal op veertien dagen, omdat een embryo dan in principe een individu is, en niet meer in twee individuen kan splitsen.?
In België is er niets geregeld op het vlak van embryo’s, wat betekent dat in principe alles toegelaten is. Iedereen bepaalt wat hij doet of laat, afhankelijk van zijn overtuiging. Zo kan het gebeuren dat patiënten die in het universitair ziekenhuis van Leuven vernemen dat ze aan een genetische aandoening lijden, voor een IVF naar de VU Brussel worden doorverwezen, omdat de wetenschappers van Leuven geen preïmplantatiediagnose mogen uitvoeren. De zuilgestuurde impasse in het ethisch debat heeft trouwens een paradoxaal gevolg. Extreme stellingen maakten een wettelijk kader onmogelijk, wat spitstechnologie toeliet. ?Devroey en Van Steirteghem zijn wereldvermaarde pioniers, maar in ons land is het niveau van het maatschappelijk debat over de ethische gevolgen van hun werk bedroevend,? zucht Nys.
WILDGROEI.
De vrijheid die voortvloeide uit de politieke impasse, dreigt zich nu tegen de wetenschap te keren. ?In Groot-Brittannië laat de wet de creatie van embryo’s voor wetenschappelijk onderzoek toe,? zegt Menu van Volksgezondheid. ?Toch steunen de Britten de Europese ontwerpconventie, hoewel die de creatie van embryo’s voor onderzoek verbiedt. De conventie stipuleert echter dat de bestaande nationale wetgevingen van kracht blijven. Omdat er in ons land geen wettelijk kader is, zal een eventuele ratificatie en bekrachtiging van de conventie impliceren dat alle artikelen in wetteksten moeten worden gegoten. Het lijkt mij daarom hoogst onwaarschijnlijk dat de conventie bij ons van kracht zal worden.?
Wetenschappelijk onderzoek blijft nodig. Koppels die met de klassieke IVF niet geholpen kunnen worden, kunnen nu kinderen krijgen met een andere methode, die aan de VU Brussel werd ontwikkeld. Het gaat om de intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI), waarbij één zaadcel in de eicel wordt gespoten, en varianten die zaad gebruiken dat uit de teelbal van de onvruchtbare vader werd gehaald. In het buitenland zwelt de kritiek op deze methode aan, onder meer omdat de kans bestaat dat ze genetisch zwakke kinderen zal creëren.
?Vele ethische vragen behandelen louter theoretische problemen,? zegt hoogleraar Van Steirteghem. ?Zo is het voorbarig te debatteren over de vraag of proeven met embryo’s van veertien dagen oud wel kunnen. Ik ken geen enkele onderzoeksgroep die menselijke embryo’s zo lang in leven kan houden. De vijfde dag na de bevruchting breekt het embryo uit zijn omhulsel, en gaat de overleving in vitro steil bergaf. Andere vragen verdienen wel een praktisch antwoord. Wij beschikken momenteel over geen enkele aanwijzing dat onze technieken minder gezonde kinderen opleveren dan kinderen, geboren na een spontane zwangerschap. De resultaten van de technieken zijn ook onderling vergelijkbaar : de kans op een levend geboren kind is ongeveer twintig procent per behandelingscyclus. Ik betreur dat vele centra nu de veel duurdere ICSI toepassen waar klassieke IVF mogelijk is, gewoon omdat ze denken dat ze dan meer succes zullen halen.
Maar we moeten alert blijven. Het is belangrijk dat zoveel mogelijk kinderen worden gevolgd om onze methodes ook op lange termijn te testen. Wij pleiten voor een wettelijk kader, dat onder meer de vernietiging van overtollige embryo’s reguleert, en dat de mogelijkheid van wetenschappelijk onderzoek op embryo’s openlaat. Er moeten criteria voor dat onderzoek komen, en criteria voor de centra die IVF uitvoeren. Ons land kent een wildgroei van IVF-centra, die de techniek bagatelliseren. Zo gebeurt er heel dikwijls geen opvolging van de patiënten als ze de instelling verlaten. Dat kan niet.?
In Nederland zijn er slechts elf erkende instellingen voor IVF. In ons land zijn er 38 bekend. Het zou de bedoeling zijn dat aantal tot maximum 25 terug te voeren wat nog veel is. De wildgroei werkt het ondoordacht gebruik van de techniek in de hand. Nogal wat vrouwen krijgen een IVF, hoewel ze mits wat extra inspanningen op een minder artificiële manier zwanger waren geraakt. De IVF is op kousenvoeten ook de sociale zekerheid binnengeslopen. Sommige centra leiden kosten via omwegen naar de sociale zekerheid af, zoals een onbekend aantal abortussen als een ?baarmoedercurettage? wordt ingeschreven, en dus terugbetaald.
REGELING.
?IVF omvat onder meer een chirurgische ingreep die complicaties kan meebrengen,? zegt Menu van Volksgezondheid. ?We willen de toepassing dus beperken tot ziekenhuizen. Privé-praktijken moeten eruit. Voorts streven we een optimale geografische spreiding van de centra na. We zullen een pyramidale structuur creëren, waarin de universitaire ziekenhuizen als referentiecentra voor wetenschappelijk onderzoek fungeren. Tenslotte komen er duidelijke normen inzake begeleiding en omkadering, en regels voor controle. De follow-up van de moeder moet gegarandeerd zijn, en van elk embryo moet een gedetailleerd medisch dossier worden aangelegd.?
Colla heeft over de erkenning van IVF-centra een koninklijk besluit in voorbereiding, dat in principe begin 1997 van kracht wordt. Het besluit zegt bewust niets over ethische elementen, om te vermijden dat de volksgezondheidsaspecten door de zoveelste polemiek weer op de helling komen. In 1991 diende toenmalig minister van Sociale Zaken Philippe Busquin (PS) een vergelijkbaar besluit in, dat de Raad van State afschoot met de (naar verluidt politiek geïnspireerde) stelling dat ethische aspecten tot de bevoegdheid van de wetgever (het parlement) behoren. De huidige wildgroei van IVF-centra is een rechtstreeks gevolg van de toenmalige onwil van de christelijke zuil om het debat te voeren.
Het KB van Colla zal dus geen woord bevatten over het lot van overtollige embryo’s, waar onlangs zoveel over te doen was, omdat er in Groot-Brittannië een hele reeks embryo’s vernietigd moest worden, gedeeltelijk omdat de ?ouders? het kabinet van Colla heeft het systematisch over de ?aanbrengers van geslachtscellen? zich niet de moeite hadden getroost te reageren op de vraag wat er met hun genetisch materiaal diende te gebeuren.
?Wij hebben hier gelukkig slechts heel weinig weesembryo’s, waarvan de ouders spoorloos zijn,? stellen de hoogleraren van de VU Brussel. ?De meeste ouders zeggen vooraf duidelijk wat ze willen dat er met de overtollige embryo’s gebeurt. Sommigen willen uit overtuiging zelfs geen embryo’s laten invriezen. De meesten kiezen ervoor om hun embryo’s te laten bewaren voor het geval ze nog eens zwanger willen worden. Een minderheid staat ze af voor wetenschappelijk onderzoek of voor andere onvruchtbare koppels. Wij willen niet dat de mensen zeggen dat wij met hun overtollige embryo’s kunnen doen wat we willen. We vinden wel dat ze het ons moeten laten weten als ze geen verantwoordelijkheid willen. Hun embryo’s worden dan vernietigd, wat een geladen woord is voor het gewoon laten ontdooien op kamertemperatuur.?
Voor jurist Nys vormen deze overtollige embryo’s een nieuw ?paradoxaal probleem : toelaten dat ze sterven is voor de embryo’s zelf waarschijnlijk een betere oplossing dan het onbeperkt stockeren, omdat een stockage de mogelijkheid openlaat dat ze voor wetenschappelijk onderzoek worden gebruikt. Ook de effecten van stockage zijn niet bekend. Hoewel ik mij kan voorstellen dat ouders bang zijn om na een aantal jaren met embryo’s te worden geconfronteerd, vind ik dat ze betrokken moeten blijven. De wetgever mag hen in geen geval aanmoedigen om hun verantwoordelijkheid te ontvluchten.?
Dirk Draulans
Het vernietigen van embryo’s behelst gewoon het laten ontdooien van de cellenhoopjes op kamertemperatuur.
IVF omvat chirurgische ingrepen met mogelijke complicaties. Daarom komen er criteria voor centra.
Sommigen beschouwen dit menselijk embryo van vier dagen als een persoon. De rechtsleer houdt het op een zaak.
