Wie test eigenlijk nieuwe medicijnen? De zoektocht naar bereidwillige proefpersonen drijft farmaceutische bedrijven naar armere landen. Onderzoeken zijn er goedkoper, kritische vragen blijven er meestal uit, en artsen verlenen er gemakkelijker hun medewerking. Op zoek naar de moderne slaven van een inhalige sector. ‘De armoede en de hulpeloosheid van de mensen worden uitgebuit.’
Wie ziek wordt, kan beschikken over een geruststellende hoeveelheid pillen: zowat 100.000 geneesmiddelen zijn toegelaten. Van werkzame stoffen tegen hartzwakte en hartinfarct, tegen reuma, maagpijn, longontsteking, astma en vele soorten kanker, tot middeltjes tegen katers en andere kwaaltjes. We gaan ervan uit dat ze helpen. En uiteraard rekenen we erop dat ze geen kwaad kunnen. Tenslotte zijn ze vooraf getest: op proefdieren en uiteraard ook op proefpersonen.
Maar wie zijn die proefpersonen eigenlijk? En willen we dat wel weten? Wie is begaan met het lot van pillentesters als Dhanajay en Aman in India? Wie wil iets te maken hebben met het verhaal van Maria, of met dat van de baby’s uit Santiago del Estero in Argentinië? En wat hebben hun lotgevallen met ons te maken?
Verrassend veel eigenlijk. De pillentesters maken deel uit van het raderwerk van een lucratieve en onoverzichtelijke markt die iedereen aanbelangt die geneesmiddelen inneemt; ze zijn schakels waarmee ‘Big Pharma’ de hele geglobaliseerde wereld bespeelt om zo veel mogelijk preparaten zo voordelig mogelijk door de toelatingsmachinerie te sluizen.
Een middel kan slechts zo veilig en zo goed zijn als de onderzoeken die die veiligheid en kwaliteit moeten waarborgen. En het is maar de vraag hoe goed die onderzoeken zijn, en onder welke voorwaarden ze worden uitgevoerd. Wie controleert ze? Wie betaalt wat aan wie? En wie participeert? Wie neemt het risico om in dienst van de wetenschap een nog niet toegelaten medicijn in te nemen?
Laatste redmiddel
In industrielanden staan mensen niet bepaald te dringen om deel te nemen aan klinische studies. Veel farmaceutische bedrijven wenden zich daarom tot armere landen; ze verleggen hun onderzoeken naar Oost-Europa, India of Zuid-Amerika. De afgelopen jaren was er een aanzienlijke stijging van het aandeel deelnemers aan klinische studies in het Midden-Oosten, het Aziatisch-Pacifisch gebied en de voormalige Sovjetrepublieken. ‘Offshoring’ heet dat.
Het principe is altijd hetzelfde. In landen met middelgrote en lage inkomens kunnen in korte tijd grote aantallen proefpatiënten worden gerekruteerd. Niet zelden worden armere landen daarom ingeschakeld voor zogenaamde reddingsproeven (rescue trials). Dreigt een onderzoek te mislukken wegens een gebrek aan proefpersonen in de industrielanden, dan dient onbemiddeld clientèle als laatste redmiddel voor de farma-industrie.
‘In armere landen stellen patiënten en ethische commissies minder vragen’, zegt Annelies den Boer van de Nederlandse ngo Wemos, die de rechten van deelnemers aan farmaceutische studies wil beschermen. De kwaliteitsnormen waaraan geneesmiddelentests moeten voldoen, zijn vastgelegd in de good clinical practice van de Wereldgezondheidsorganisatie. Alleen blijken de rechten van proefpersonen in India, Oost-Europa en Zuid-Amerika meestal slechts op papier te bestaan.
De verhalen van pillentesters uit die landen leggen een systeem bloot waarbij een inhalige sector armoede en gebrek aan onderwijs uitbuit. In die wereld wordt de patiënt niet gezien als een ‘zieke’, maar als een ‘geval’ dat zo veel mogelijk studiegegevens moet opleveren, en dat liefst zo snel mogelijk, om te kunnen uitpakken met het nieuwe medicijn.
Dat systeem treft niet alleen de proefkonijnen uit India, Oost-Europa en Zuid-Amerika, het gaat ook patiënten in de rijkere industrielanden aan omdat het niet duidelijk is in hoeverre de resultaten van de farmaceutische ‘offshorestudies’ nog betrouwbaar zijn. Als de gegevens niet meer kloppen, is ook het vertrouwen in de werkzaamheid en de veiligheid van toegelaten geneesmiddelen op z’n zachtst gezegd schromelijk naïef te noemen.
Onbemiddeld en gewillig
Hij heeft de documenten van toen bovengehaald, ook al heeft hij geen idee wat erin staat – hij spreekt alleen Hindi, en lezen kan hij niet. Dhanajay Shrivastava (63) leeft samen met zijn vrouw Puslipa in een eenkamerwoning in Indore, een metropool van twee miljoen inwoners in het centrum van India. Vroeger werkte hij als chauffeur; hij en Puslipa konden de eindjes aan elkaar knopen en de kinderen grootbrengen. Maar de lucht in de verstopte straten van de stad was stoffig, vol drek en uitlaatgassen. En dan kwam de ademnood. Shrivastava ging naar de dokter, die een chronische longontsteking vaststelde. De medicijnen kostten een fortuin. Maar wat Shrivastava niet wist, was dat zijn arts werkte voor het Duitse farmaceutische bedrijf Boehringer Ingelheim. Van 2009 tot 2010 testte het concern in India een nieuw middel, Olodaterol, tegen Shrivastava’s longziekte.
***
Op een dag dacht mijn dokter dat hij voor mij een nieuwe pil had, een pil waardoor ik beter zou worden. Hoe de pil heette, heb ik niet begrepen. Ik heb een document ondertekend waarin ik verklaarde dat ik bereid was om de pil te testen. Waarom ook niet, dacht ik. Het is toch mijn dokter. Op een dag kreeg ik op weg naar huis geen lucht meer, ik viel gewoon om. In het ziekenhuis kwam ik weer bij, maar het is nooit meer goed gekomen. Ik ben te zwak en ik beef te veel om nog als chauffeur te kunnen werken. Ik ben daar beschaamd over. Mijn vrouw verkoopt nu fruit op de markt om rond te komen. Ik ben iedereen tot last.
***
Een schadeloosstelling kreeg hij niet. Volgens Boehringer Ingelheim is de zaak conform de Indiase wetgeving onderzocht door een commissie van experts. Daaruit bleek dat de patiënt niet het preparaat van Boehringer Ingelheim maar een vergelijkbaar medicijn had ingenomen, en dus geen recht had op een compensatiebetaling.
Shrivastava is maar een van de duizenden Indiërs die deelnemen aan geneesmiddelentests. De farmaceutische bedrijven weten waarom ze naar India trekken. De onderzoeken kosten er 40 procent minder dan in de EU of in de VS. Bovendien beschikt het land over goed opgeleide artsen, over de nodige geneeskundige infrastructuur en over een zeer ‘gewillige’ clientèle: officieel leeft zowat 30 procent van de 1,25 miljard inwoners onder de armoedegrens. En meer dan een derde van de bevolking kan lezen noch schrijven.
De Indiase regering maakte het aanbod voor de sector nog aantrekkelijker door de toegang tot de markt voor de firma’s te vergemakkelijken. Nog een ander pluspunt: veel Indiërs hebben nog nooit een geneesmiddel ingenomen. Dat is een onschatbaar voordeel voor klinische onderzoeken omdat de werking van een pil bij zulke proefpersonen veel gemakkelijker vast te stellen is dan bij Europeanen of Amerikanen. Want die slikken vaak al veel andere pillen die de testresultaten kunnen beïnvloeden.
De witte dame
Het behoort tot de good clinical practice dat artsen de deelnemers uitvoerig en duidelijk inlichten over de studie en een geschreven toestemming vragen. Een ethische commissie moet haar fiat geven voor de test. ‘Maar wat baten regels en wetten, als de toepassing niet deugt?’, vraagt Carolijn Terwindt zich af, juriste bij de mensenrechtenorganisatie European Center for Constitutional and Human Rights in Berlijn. ‘De armoede en de hulpeloosheid van de mensen worden uitgebuit’, zegt ze. ‘Zodra er geld mee gemoeid is, loopt het mis.’
Aman Dhawan was acht jaar oud toen in de lente van 2009 een vreemdelinge in zijn leven kwam. ‘De witte dame’, zo noemen ze haar nog altijd in zijn familie. Aman is het vierde en jongste kind van het gezin en woont met zijn ouders, broers en zussen in een stenen hut in Indore. De familie behoort tot de ‘Dalits’ of de ‘Onaanraakbaren’, een groep die in de Indiase samenleving helemaal onder aan de sociale ladder staat. Monika, de oudste dochter, is 22 jaar oud en werkt in een computerzaak in de stad. Ze heeft school gelopen en spreekt een beetje Engels.
***
De witte dame dook plots op. Ze zag eruit als een dokter en zei dat ze mijn kleine broer kon vaccineren tegen alle slechte dingen. Hij zou dan altijd gezond blijven. En het zou niets kosten. Mijn moeder stemde toe, ze wilde Aman die kans niet ontzeggen. Drie maanden lang kwam de witte dame hem telkens ophalen. We kenden haar niet, mijn ouders hadden geen naam en geen adres. Ze was zogezegd van het ziekenhuis. Van een test wisten we niets. Mijn moeder had iets ondertekend, maar ik denk niet dat ze toen begreep waarover het ging.
***
Pas jaren later vernam de familie dat Aman niet alleen tegen ‘alle slechte dingen’ was gevaccineerd. Er was ook een nieuw vaccin op hem getest. Opdrachtgever was het Amerikaanse concern Merck. Dat Amans deelname aan een farmaceutisch onderzoek überhaupt aan het licht kwam, is te danken aan dokter Anand Rai. Met zijn grimmige blik en jeansvest doet hij wat denken aan een cowboy. Met snelle passen doorkruist hij de stoffige straatjes van een slum in Indore. Een lijfwacht, gewapend met een pistool, volgt hem op korte afstand. Rai heeft vijanden, vanwege de schat aan informatie die hij in zijn kantoor in het regionale gezondheidscentrum bewaakt: patiëntendossiers, meterslange lijsten met de namen van meerdere duizenden proefpersonen, bewijzen.
In 2009 was het Rai duidelijk geworden hoe groot het wanbeheer was in de ziekenhuizen van Indore. ‘Mijn collega’s lieten zich gebruiken om farmaceutische tests uit te voeren en verdienden daar goed geld mee’, vertelt hij. ‘Naar de patiënten vroeg niemand.’ Daar wilde hij niet aan meedoen. Rai schreef verschillende protestbrieven aan nationale gezondheidsverantwoordelijken en diende ontelbare petities in. Gesteund door mensenrechtenactivisten, kreeg hij ten slotte inzage in tot dan toe geheime ziekenhuisdocumenten. Daaruit bleek dat tussen 2005 en 2010 in twee stedelijke klinieken van Indore zowat 3300 patiënten in 90 klinische onderzoeken waren opgenomen. Uiteindelijk moesten 15 medewerkers van het ziekenhuis en 40 private artsen zich voor het gerecht verantwoorden. Alleen al aan de vaccinaties zouden ze miljoenen euro’s verdiend hebben.
Wondermedicijnen
‘Er zijn hier nagenoeg geen schandalen of hoogoplopende debatten over onethisch onderzoek’, zegt bio-ethicus Andrei Famenka uit het Wit-Russische Minsk. Niet omdat er in Oost-Europa geen wanpraktijken zouden voorkomen, maar omdat ze het daglicht niet zien. ‘Zoals in Sovjettijden’, zegt Famenka.
De belangrijkste instelling voor de bescherming van proefpersonen is de lokale ethische commissie, die de studies moet goedkeuren. Maar vaak zijn de commissieleden zo slecht vertrouwd met bio-ethiek, dat het zeer twijfelachtig is of ze complexe dossiers wel genuanceerd kunnen beoordelen. In vele gevallen staan de commissieleden in een afhankelijkheidsrelatie tot de universiteit die het onderzoek uitvoert.
‘Dat er wantoestanden zijn, weten de farmaceutische bedrijven goed genoeg’, zegt Patrick Durisch van de onafhankelijke Zwitserse ngo Erklärung von Bern. ‘En de farmaceutische bedrijven buiten de zwaktes van het systeem in hun voordeel uit.’ Zo hebben proefpersonen in principe het recht om het op hen uitgeteste geneesmiddel na de studie te kunnen blijven nemen wanneer blijkt dat het hun effectief helpt. Net als andere ethische voorschriften is dat recht zelfs vastgelegd in de Verklaring van Helsinki van de World Medical Association. Alleen is die Verklaring juridisch niet bindend en bestaat dat recht voor vele patiënten dus slechts op papier.
Maria Filipova is boekhoudster in een kleine Zuid-Bulgaarse stad. In 2006 werd bij haar zware reumatoïde artritis gediagnosticeerd. Vooral ’s morgens had ze last van pijn in verschillende gewrichten, en vaak was ze zo vermoeid dat ze zich amper naar haar werk kon slepen. De medicijnen die ze nam, hielpen nauwelijks. Van het zwaarste en meest werkzame middel, een biologisch preparaat, kreeg ze een zware longontsteking waardoor ze het niet langer mocht gebruiken.
***
Toen zei mijn dokter dat ik nog een ander biologisch preparaat kon proberen, dat me misschien kon helpen. Daarvoor moest ik deelnemen aan een studie. Ik kreeg het medicijn een jaar lang. Zelden verging het me zo goed. Ik barstte van energie. Anders voelde ik me ’s morgens alsof ik onder een trein had gelegen. Ook mijn dokter zegt nu nog altijd: ‘Wat een schitterend geneesmiddel was dat!’ Maar ik ken de naam er niet van, mijn dokter weet het ook niet. Ooit, toen ik het middel tijdens het onderzoek toegediend kreeg, las ik op de zak van het infuus de naam van een farmaceutisch bedrijf: Novartis. Misschien maakt dat bedrijf het wel. Hoe dan ook, sinds het onderzoek voorbij is, moet ik een ander middel nemen. Straks krijg ik mijn vierde kunstgewricht.
***
Klinische onderzoeken zijn in Oost-Europa al lang een belangrijke economische factor en een vast onderdeel van de medische zorg. Ze bieden de artsen een welgekomen bijverdienste en de patiënten een kans op een betere behandeling. Het uitzicht op een nieuw wondermedicijn wekt alleszins hoopvolle verwachtingen. Zeker is ook dat patiënten met zulke verwachtingen vaak de risico’s verdringen die aan medicijnen verbonden zijn. Die positieve, al te optimistische instelling kan het onderzoeksresultaat verdraaien of zelfs onbruikbaar maken. Bij wie aangewezen is op klinische tests, ‘werkt’ het geneesmiddel vaak beter dan in de therapeutische praktijk, terwijl de nevenwerkingen worden verdrongen. Of ze worden verzwegen door de arts, die afhankelijk is van het honorarium van de farmaceutische firma.
De GSK-vaccins
Het plaatsje Juan Felipe Isarra in Santiago del Estero, een van de armste provincies van Argentinië, was een ideaal gebied voor informanten die in 2007 in opdracht van farmareus GlaxoSmithKline (GSK) naar proefpersonen zochten voor een nieuw geneesmiddel. GSK was geïnteresseerd in zwangere vrouwen die bereid waren om hun baby’s twee maanden na de bevalling te laten inenten tegen pneumokokken. Het onderzoek liep onder de naam COMPAS in Colombia, Argentinië en Panama. Ongeveer veertienduizend kinderen moesten worden getest.
‘In Santiago del Estero kregen de deelnemende artsen voor elk kind een premie van 310 euro’, zegt Leandro Gamba, die toen de afdeling intensieve zorgen van het ziekenhuis leidde. ‘Zo krikten ze hun maandloon op.’ De provinciegouverneur maakte de test tot een prioritaire zaak en duidde zijn Gezondheidsminister aan om er werk van te maken. In de praktijk werd het onderzoek geleid door diens broer. Hij en de directeur van het ziekenhuis zouden maandelijks ongeveer 9000 euro hebben geïncasseerd van GSK. ‘Vrijwel de hele staatsinfrastructuur van het ziekenhuis werd ingezet voor de GSK-test’, zegt Gamba.
Haastig werd een ethische commissie samengesteld dat het licht op groen zette voor het onderzoek. ‘Vele moeders ondertekenden het toestemmingsdocument, hoewel ze kunnen lezen noch schrijven’, zegt Gamba. ‘Ze deden wat de dokters vroegen.’
Uiteindelijk was het niet het GSK-vaccin dat een tragedie veroorzaakte, maar het corrupte systeem dat de testvoorwaarden vastlegde. Zo mocht een baby na de vaccinatie in geval van complicaties alleen worden onderzocht door de artsen die aan de studie deelnamen. ‘Verscheidene moeders werden afgewezen toen ze met hun zieke kinderen naar het ziekenhuis kwamen, omdat niemand van die dokters aanwezig was’, zegt Jorge Yabkowsky, voorzitter van de Argentijnse koepelorganisatie van de vakbonden in de gezondheidszorg. ‘En de dienstdoende artsen weigerden die baby’s te behandelen omdat ze geen geld van GSK kregen.’ In totaal zouden veertien kinderen gestorven zijn omdat ze niet tijdig werden behandeld. Dankzij Gamba en de vakbonden werd het schandaal openbaar gemaakt. GSK stopte de test.
In de armenwijken van Santiago del Estero is nog altijd nauwelijks iemand bereid om erover te spreken. ‘De mensen zijn bang voor de Mano Negra’, zegt Gustavo Romano, een taxichauffeur wiens dochtertje de test overleefde. Met Mano Negra, of Zwarte Hand, bedoelt hij het web van politiek, georganiseerde misdaad en justitie dat in vele provincies de plak zwaait en ook een hand had in de medicijnentest in Santiago del Estero. Vele moeders zijn bang omdat ze geloven dat de maffia nog altijd aan het werk is. Elisabeth Costa, de echtgenote van de taxichauffeur, is op aandringen van haar man bereid om over de vaccinatie te spreken. Maar enkel thuis, ‘achter gesloten deuren, zodat de buren niets horen’.
***
Ik werk als poetsvrouw. We hebben drie kinderen van zeven, zestien en twintig jaar. Mijn jongste dochter Fatima was twee maanden oud toen ze de eerste injectie toegediend kreeg, ze kreeg nummer 31. 725. Verpleegsters van het staatsgezondheidscentrum in onze wijk waren tevoren van deur tot deur gegaan. Ze registreerden alle zwangere vrouwen en vroegen of ze hun baby’s na de geboorte wilden laten vaccineren. Ze zeiden dat het ging om een nieuw vaccin tegen longontsteking en hersenvliesontsteking. Normaal is de vaccinatie zeer duur, maar wij moesten niets betalen als we deelnamen aan de test. Een dokter zei me: ‘Maak er gebruik van, het is gratis.’ Een dag na de eerste inenting legden ze me een document voor waarin ik mijn toestemming gaf. Over de risico’s vertelden ze me niets. Ze zeiden dat mijn dochter, mocht ze ziek worden, voorrang had bij de behandeling. Mijn dochter werd niet ziek, maar toen na de tweede inenting het gerucht de ronde deed dat verschillende baby’s na de vaccinatie gestorven waren, hield ik het voor bekeken.
***
Zes jaar geleden legde de Argentijnse geneesmiddelenadministratie boetes van 40.000 euro op. Twee betrokken artsen moesten elk 30.000 euro betalen omdat ze de ouders niet voldoende hadden ingelicht over de test en ze kinderen in het onderzoek hadden opgenomen die ze eigenlijk niet hadden mogen toelaten. GSK ging niet in beroep. ‘We hanteren bij onze klinische tests altijd dezelfde hoge standaarden, om het even waar ze plaatsvinden’, aldus het bedrijf. Dat omvat ook het opvragen van de schriftelijke toestemming van de deelnemers. Tijdens een reguliere controle zou GSK enkele bestuurstechnische fouten hebben gevonden in de opvragingsprocedure waarbij een klein deel van de veertienduizend proefpersonen betrokken waren. GSK zou die fouten uit eigen beweging hebben gemeld aan de nationale overheden en ze onmiddellijk hebben gecorrigeerd.
Vele baby’s in Argentinië worden vandaag routineus met Synflorix gevaccineerd. Ook in België is het geneesmiddel toegelaten. Maar het systeem van medisch onderzoek en de ontwikkeling van geneesmiddelen is in vele gevallen een gevaar voor de patiënten geworden. Het is dringend aan hervorming toe, zo vinden ook artsen, tenminste degenen die zich afvragen wat ze eigenlijk echt weten over de medicijnen die ze voorschrijven.
© Der Spiegel
‘Artsen laten zich gebruiken om tests uit te voeren en verdienen daar goed geld aan.’
‘Een dokter zei me: “Maak gebruik van het vaccin, het is gratis.” Maar over de risico’s werd me niets verteld.’
‘Dat er wantoestanden zijn, weten de farmaceutische bedrijven goed genoeg.’
