‘De samenleving moet niet opdraaien voor de kosten van een ongezonde levensstijl’, meent Pedro Brugada, beroemd cardioloog en kandidaat-opvolger op de Europese lijst van Open VLD. ‘Als je als leefloner woont in een arbeiderswijk waar je niet kunt joggen, is het niet evident om gezond te leven’, reageert Ignaas Devisch, filosoof en auteur van Ziek van gezondheid. Een debat in vijf ronden.
Het is nog volop augustus, maar op de zeedijk van Oostende lijkt de vakantie alweer vergeten. Geen gocart of strandschepje te zien vandaag. Alleen gehaaste voorbijgangers die hun jas nog wat hoger dichtritsen. In kunstencentrum Vrijstaat O. zit Pedro Brugada al geduldig te wachten. Hij heeft zin in het debat. Veel zin. Preventieve geneeskunde en screenings zijn dan ook zijn dada’s. Twee jaar geleden nog kondigde de cardioloog aan dat hij met een busje door het land wilde trekken om het hart van zo veel mogelijk twaalfjarigen te testen. ‘Ze hebben het me verboden, maar dat wil nog niet zeggen dat ik mijn plannen definitief heb opgeborgen’, zegt hij.
Brugada, die in Spanje is geboren en opgegroeid, woont ondertussen al vele jaren in België, maar toch is hij niet onverdeeld positief over ons land. ‘Een politiestaat is het’, zucht hij. ‘Ongelooflijk hoeveel regels er zijn. Zo krijg ik nu elk jaar een vast budget voor implanteerbare defibrillatoren, een soort pacemakers. Is mijn geld in oktober op, dan heb je pech als je pas in november op consultatie komt, en moet je maar zien te overleven tot januari. Zoiets kán toch niet?’
Ignaas Devisch, professor medische filosofie aan de Gentse universiteit, kijkt de dokter bedenkelijk aan terwijl hij een stoel bijtrekt. ‘Jij bent natuurlijk niet de enige arts die meer geld wil’, zegt hij. ‘Iedereen vraagt bijkomende middelen en daardoor blijven de kosten van de gezondheidszorg alsmaar stijgen. Dat is niet vol te houden, want er is nu al niet genoeg geld.’
Over twee dingen zijn Devisch en Brugada het roerend eens: er moeten in de gezondheidszorg duidelijke prioriteiten worden gesteld en er moet meer in preventie worden geïnvesteerd. ‘In België heeft de helft van de veertigjarigen nog nooit zijn bloeddruk, cholesterol of suiker laten meten’, zegt Brugada. ‘Dat is dramatisch, want op die leeftijd ben je eigenlijk al twintig jaar te laat om aan preventieve geneeskunde te doen.’
Ronde 1: Voorkomen versus genezen
PEDRO BRUGADA: Op een paar dagen tijd kunnen we je volledige genoom in kaart brengen. Van het resultaat kunnen we dan aflezen welke ziekten je mogelijk zal krijgen. Darmkanker, bijvoorbeeld, of een hartaandoening. Dat is natuurlijk heel mooi, maar de vraag is wel of je daar veel wijzer van wordt.
IGNAAS DEVISCH: Inderdaad. Het is niet omdat je een verhoogd risico hebt om hartproblemen te krijgen, dat dat ook daadwerkelijk zal gebeuren.
BRUGADA: Uit een Deens onderzoek is gebleken dat 1 op de 23 mensen kans maakt om het Brugadasyndroom te ontwikkelen. Dat is een erfelijke aandoening, die naar mij en mijn broer is genoemd, waarbij de elektrische activiteit van het hart is verstoord. Maar het heeft geen enkele zin om de hele Belgische bevolking op dat syndroom te screenen. We zouden de duizenden risicopatiënten toch geen defibrillator kunnen geven, want dat is onbetaalbaar.
DEVISCH: Alleen kan de overheid niet meer bepalen waarvoor mensen zich al dan niet mogen laten testen, want via het internet bestellen ze zo een screening of een test. Omdat ze daaruit alleen leren hoe groot hun kans is om een ziekte te krijgen, kunnen ze die informatie vaak niet goed interpreteren en worden ze al snel ongerust. En wat doen ze dan? Aankloppen bij het klassieke gezondheidssysteem natuurlijk.
BRUGADA: Dat neemt niet weg dat screenings heel belangrijk kunnen zijn. Net zoals het beter is om regelmatig bij de tandarts op controle te gaan dan om gaatjes pas te laten vullen wanneer het te laat is.
DEVISCH: Ik ben niet tegen screenings. Ik zeg alleen dat we als samenleving moeten nadenken over hoe we ermee willen omgaan. Moeten we preventieve tests stimuleren of net afremmen? Vinden we dat iedereen voortdurend op de hoogte moet worden gehouden van zijn gezondheidstoestand? Het nadeel is dan wel dat mensen heel onzeker zullen worden over hun gezondheid. We onderschatten vaak de maatschappelijke gevolgen van de angst die voorspellende geneeskunde veroorzaakt.
BRUGADA: Dat kan ik niet ontkennen.
DEVISCH: En dan zijn er ook nog bedrijven die heel bewust op die angst inspelen en mensen ervan overtuigen dat ze nooit genoeg onderzocht kunnen worden. Denk maar aan de peperdure full bodyscans die tegenwoordig worden aangeboden.
BRUGADA: Soms vraagt iemand me om zijn hele gezin te screenen: vader, moeder en drie kinderen. Alleen maar om er zeker van te kunnen zijn dat alles in orde is. Ze hebben de discussie over screenings in de media gevolgd, lezen berichten over mensen die tijdens het sporten zijn doodgevallen, en worden ongerust.
DEVISCH: Ga jij op zo’n vraag in? Ook als je ze absurd vindt?
BRUGADA: Zo’n vraag kan onmogelijk absurd zijn! Wanneer kan ik er zeker van zijn dat een onderzoek overbodig is? Als ik het al heb uitgevoerd, natuurlijk. Een tijd geleden heb ik mensen gescreend die zich in zes maanden tijd klaarstoomden om de Mont Ventoux te beklimmen. Het waren haast allemaal 45-plussers die al lang niet meer hadden gesport. Wat bleek? Een op de drie had een hartprobleem. Ze hadden geen klachten maar liepen wel met een tijdbom rond. Stel je voor dat zo iemand mij vraagt om hem te screenen en ik dat weiger omdat er geen aanleiding voor is. Als hij dan op een dag dood neervalt, mag ik mijn licentie meteen afgeven.
DEVISCH: Dus pleit je ervoor om mensen op grote schaal te screenen om hartproblemen op te sporen?
BRUGADA: In sommige gevallen toch. Zo is het geen overbodige luxe om je te laten testen voor je met loopwedstrijden begint. Bij de laatste editie van de 20 km door Brussel werden 650 deelnemers naar het ziekenhuis gebracht, moesten 5 mensen worden gereanimeerd, en verloor 1 man het leven. Schandalig toch? Een van de lopers die werd gereanimeerd, kwam achteraf bij mij op consultatie en uit zijn elektrocardiogram bleek dat hij een erfelijke ziekte had. Maar hij had zich nooit eerder laten onderzoeken en liep dus nietsvermoedend marathons.
DEVISCH: Ik ben ook een loper, maar ik heb me wel laten testen voor ik met marathons begon.
BRUGADA: Heel verstandig. Ik begrijp niet dat niet iedereen dat doet. Elk jaar worden in België ongeveer een miljoen auto’s gekeurd en we vinden het allemaal heel normaal dat we daarvoor moeten betalen. Maar blijkbaar hebben we geen vijftig euro over om onszelf of onze kinderen te laten screenen. Als het aan mij lag, werd elk kind automatisch gescreend als het twaalf jaar oud is. Een ideaal moment ook om het te wijzen op bepaalde gevaren, zoals roken, drugs en onveilige seks. Zo vergezocht is dat niet: in Griekenland wordt elk kind van zes naar de cardioloog, de oogarts en de oorarts gestuurd.
DEVISCH: En wie betaalt dat allemaal?
BRUGADA: De overheid natuurlijk.
DEVISCH: Dat is net het punt. Als we beslissen om alle Belgische kinderen systematisch te screenen, moeten we zulke preventieve onderzoeken ook op andere vlakken invoeren. Dat is maar consequent. Uiteindelijk zouden we dus een waslijst met screenings krijgen en ik betwijfel of dat betaalbaar is.
BRUGADA: Daarom maakt het me ook zo kwaad dat ze me hebben verboden om jongeren gratis te screenen met de 20 miljoen euro die ik in de privésector kon ophalen. Vlaams minister van Welzijn Jo Vandeurzen stuurde me zelfs een brief waarin stond dat ik een boete van 100.000 euro zou krijgen als ik mijn plannen zou doorzetten.
DEVISCH: Je kunt toch niet ontkennen dat er spelregels moeten zijn? Jij wilt jonge sporters screenen, terwijl andere artsen weer andere tests willen laten uitvoeren. Als die allemaal in het wilde weg initiatieven opzetten, wordt het binnen de kortste keren een puinhoop. Er moet dus wel iemand zijn die het overzicht behoudt en de orde bewaart.
BRUGADA:(onverstoorbaar) In elk geval is het nu mijn beurt om te lachen, want FIFA heeft ondertussen beslist dat alle jonge voetballers jaarlijks een cardiologische screening moeten ondergaan. Ik vind het wel overdreven om dat jaarlijks te doen, maar het belangrijkste is dat ze mij gelijk geven.
Ronde 2: Langer leven versus lijden vermijden
BRUGADA: Mijn schoonvader had longkanker. Aan het einde van zijn leven nam hij een medicijn dat tienduizenden euro’s per behandeling kostte. Daardoor heeft hij wel een paar weken langer geleefd, maar van enige levenskwaliteit was geen sprake meer. Sterker nog: hij leed als een leprapatiënt. Ongeneeslijk zieke mensen worden soms slechter behandeld dan ongeneeslijk zieke dieren. Een paard wordt gedood als het niet meer kan stappen, maar een mens die niet meer functioneert, moet blijven leven.
DEVISCH: Je vergelijking klopt niet helemaal. Een paard kan zelf niets beslissen en dus maken wij het af omdat we er medelijden mee hebben. Mensen zijn in staat om zelf beslissingen te nemen en om voor zichzelf te bepalen wat ze als goede levenskwaliteit beschouwen.
BRUGADA: Mijn punt is dat ik niet wil afzien zoals mijn schoonvader. Als ik ongeneeslijk ziek blijk te zijn, wil ik op een deftige manier gaan. Zoals Hugo Claus die ervoor koos om te sterven toen hij hoorde dat hij aan de ziekte van Alzheimer leed. In België is dat perfect mogelijk, want euthanasie is hier legaal. Het zou de sociale zekerheid veel geld kunnen besparen mochten meer mensen dure operaties of behandelingen weigeren wanneer ze ongeneeslijk ziek zijn. Dat zou dan weer in preventie kunnen worden geïnvesteerd. Ik zeg niet dat iedereen moet sterven door een spuitje, maar het zou goed zijn mocht de mentaliteit op dat vlak nog wat evolueren.
DEVISCH: Dat gaat me nogal ver. Elke patiënt moet voor zichzelf kunnen uitmaken of zijn leven het nog waard is om door te gaan – of niet.
BRUGADA: Natuurlijk, en een arts moet hem daarbij ondersteunen en de nodige medische informatie geven.
DEVISCH: Ik ben het er wel mee eens dat we ons moeten durven af te vragen of het wel zo’n goed idee is om zoveel geld te investeren in middelen waarmee we het leven van een mens hoogstens een paar weken of maanden kunnen rekken. Mensen hebben de neiging om blij te zijn met elke dag die ze nog kunnen winnen. Ook als hun leven amper nog kwaliteit heeft. Sommigen kiezen er op den duur dan toch voor om hun behandeling te laten stopzetten, maar veel anderen zijn er niet klaar voor om die beslissing te nemen. De vraag is dan of we het als samenleving verantwoord vinden dat het ons 40.000 euro kost om zo iemand een maand langer te laten leven. Ik vind dat een heel moeilijke kwestie.
Ronde 3: Solidariteit versus eigen schuld
DEVISCH: Ik heb niets tegen individuele verantwoordelijkheid, maar tegenwoordig wordt daar wel erg veel nadruk op gelegd. Zeker in de gezondheidszorg.
BRUGADA: Als ik op de snelweg word geflitst aan 140 km/u, zal jij toch ook niet bereid zijn om mijn boete te betalen? Dat moet ik zelf doen. En dat is maar logisch ook. Hetzelfde geldt voor iemand die ziek is geworden doordat hij rookt en van zijn arts de opdracht heeft gekregen om daar meteen mee te stoppen. Blijft hij ondanks alles verder roken, dan vind ik het niet vanzelfsprekend dat de samenleving de kosten van zijn behandeling moet dragen.
DEVISCH: Roken wordt altijd als typevoorbeeld naar voren geschoven, maar de meeste andere gevallen zijn veel complexer. Bij diabetes of obesitas, bijvoorbeeld, kun je niet zomaar alle schuld in de schoenen van de patiënt schuiven, want onze samenleving maakt gezonde keuzes veel moeilijker dan ongezonde. Om gezond te leven, moet je meer moeite doen en heb je ook meer geld nodig. Als je moet rondkomen met een leefloon en in een arbeiderswijk woont waar geen plaats is om te joggen, is een gezonde levensstijl niet evident. Steeds meer mensen moeten een bezoek aan de tandarts of de huisarts uitstellen omdat ze daar gewoon het geld niet voor hebben.
BRUGADA: Klopt. Als ondervoorzitter van het OCMW van Lede zie ik dat vaak.
DEVISCH: Dus is het toch al te gemakkelijk om alleen op de individuele verantwoordelijkheid van die mensen te wijzen. Laten we ook eens kijken naar de voedingsindustrie: veel bedrijven proberen zo goedkoop mogelijk levensmiddelen te maken, wat de kwaliteit niet ten goede komt. Dat heeft óók een impact op de volksgezondheid.
BRUGADA: Zeker. Jaren geleden heb ik Frank Vandenbroucke, die toen nog minister van Sociale Zekerheid was, voorgesteld om de overheidsinkomsten uit taksen op tabak te investeren in de gezondheidszorg. Dat bleek totaal onmogelijk te zijn. Nochtans kan het elders wel, in Scandinavië bijvoorbeeld.
DEVISCH: Scandinavië is op verschillende vlakken een goed voorbeeld. Aan de kassa van een krantenwinkel vind je er niet alleen Marsrepen, maar ook stukken fruit. Altijd wordt er je een gezond alternatief aangeboden. Ik ben ervan overtuigd dat zulke initiatieven een verschil kunnen maken. Op dat vlak zouden we veel creatiever moeten zijn. Zo kan een school een kraantje met drinkwater installeren naast de frisdrankautomaat. Dat kost geld noch moeite.
Ronde 4: Tijd nemen om te genezen versus pillen slikken
DEVISCH: Ik vind het bijzonder zorgwekkend dat België koploper is op het vlak van geneesmiddelenverbruik. Veel mensen verwachten dat een arts hun medicijnen voorschrijft die al hun problemen oplossen. Bovendien is medical shopping heel gemakkelijk in dit land: weigert de ene arts je een middel voor te schrijven, dan klop je gewoon bij een andere aan. In de ogen van veel Belgen is een goede dokter nog altijd iemand die hun een pilletje voorschrijft.
BRUGADA: Dat is toch niet alleen de schuld van de patiënt? Als dokter moet je de patiënt durven te zeggen dat hij het medicijn waarom hij vraagt, niet nodig heeft.
DEVISCH: Natuurlijk. Alleen vinden veel artsen dat moeilijk omdat ze bang zijn dat hun patiënten dan niet meer zullen terugkomen. Die angst is ook terecht, want op dat vlak zitten we echt met een mentaliteitsprobleem. Wat ook niet helpt, is de aanhoudende maatschappelijke druk om te presteren. Het gaat zelfs zover dat we het recht om ziek te zijn voor een stuk hebben verloren.
BRUGADA: Ik doe daar niet aan mee. Soms zeg ik tegen een patiënt dat hij een week thuis moet blijven om bij te komen. Verplicht.
DEVISCH: Veel mensen zien dat niet zitten omdat ze bang zijn om hun job te verliezen. Zijn ze ziek, dan gaan ze zo snel mogelijk weer aan de slag of blijven ze zelfs doorwerken. Met als gevolg dat ze op den duur in een spiraal van gezondheidsproblemen terechtkomen, oververmoeid raken en een burn-out krijgen.
BRUGADA: En daarvoor krijgen ze weer pillen.
DEVISCH: Inderdaad. In België slikken ongeveer een miljoen mensen antidepressiva. Dat is fenomenaal veel. Hoe komt het toch dat zoveel Belgen tegenwoordig met psychosociale problemen kampen? Beelden we ons die in, behandelen we ze verkeerd, of durven we niet meer de tijd en ruimte te nemen om er iets aan te doen? Dat moeten we echt onderzoeken, want nu blijven die problemen toenemen en ook dat kost de samenleving heel veel geld.
BRUGADA: Weet je dat ik zes tot tien keer per week jonge vrouwen zie die antidepressiva slikken voor klachten die eigenlijk te maken hebben met een hartafwijking? Ze gaan naar de huisarts omdat ze last hebben van hartkloppingen, maar die kan niets vinden en besluit dat het wel tussen de oren zal zitten. En dus krijgen zulke patiënten antidepressiva voorgeschreven, terwijl hun hartkloppingen in feite het gevolg zijn van een aangeboren hartafwijking: een dubbele elektrische kabel. De oplossing is simpel: we branden die tweede kabel weg en het probleem is meteen van de baan. Maar ondertussen heeft zo’n patiënt wel jarenlang voor niets pillen geslikt.
Ronde 5: Dictatuur versus democratie
BRUGADA: Ik ben opgegroeid in het Spanje van generaal Franco: hij is gestorven in het jaar dat ik afstudeerde. In die tijd hadden we weinig vrijheid en als Catalaan mocht ik niet eens mijn eigen taal spreken, maar toch waren sommige dingen heel goed geregeld.
DEVISCH: Zoals?
BRUGADA: Mannen en vrouwen kregen gelijk loon voor gelijk werk en alle kinderen moesten op donderdagnamiddag sporten. Maar vooral: Franco’s sociale zekerheid was een van de eerste systemen in Europa waarbij iedereen – zonder uitzondering – recht had op gezondheidszorg. Het is dus niet zo moeilijk om zoiets te realiseren.
DEVISCH: In een dictatuur niet, nee. Een dictator kan heel snel verregaande beslissingen nemen, terwijl daar in een democratie veel meer tijd overheen gaat omdat er altijd een compromis tussen verschillende partijen moet worden gevonden.
BRUGADA: Soms hebben ze wel erg veel tijd nodig. In België verdienen vrouwen vandaag nog altijd minder dan mannen.
DEVISCH: Dat vind ik nog geen reden om Franco te verdedigen.
BRUGADA: Dat doe ik ook niet! Franco was een dictator en ik heb destijds hevig geprotesteerd tegen zijn regime. Verschillende keren moest ik voor de politie op de vlucht slaan, en sommige van mijn vrienden zijn zelfs opgepakt en gefolterd. Ik was toen trouwens lid van de socialistische partij die in Spanje verboden was. Maar ondertussen heb ik eens goed nagedacht en ben ik van partij veranderd. (lacht) Wat ik wil zeggen, is dat ik echt geen aanhanger van Franco was. Alleen heeft hij wel een paar positieve dingen in beweging gezet.
DEVISCH: Ik begrijp dat je het er moeilijk mee hebt dat het hier soms zo traag vooruitgaat, maar dat is nu eenmaal de prijs die je moet betalen om in een democratie te kunnen leven.
BRUGADA: Ik pleit er ook niet voor om de democratie op te geven. Misschien zou het al wat vlotter gaan als we een systeem met twee partijen zouden hebben in plaats van met zes of meer.
DEVISCH: Dat kan. Al ben ik ook allesbehalve jaloers op het gezondheidssysteem in de Verenigde Staten, waar er maar twee grote partijen zijn.
BRUGADA: Daar zou ik dan ook niet willen wonen. (denkt na) Het probleem van onze sociale zekerheid is niet alleen dat dingen traag veranderen, maar ook dat de drie miljoen Belgen die werken, moeten betalen voor acht miljoen anderen. Mensen die 1400 of 1500 euro krijgen om thuis te zitten, willen niet gaan werken voor 100 euro meer. Weet je dat er in Wallonië families zijn waarvan al drie generaties lang niemand heeft gewerkt? Dat kan in België allemaal. Ik kan alleen maar hopen dat de nieuwe regering op dat vlak voor een ommekeer zal zorgen. Maar de kans is natuurlijk groot dat het weer bij beloftes blijft.
Met dank aan kunstencentrum Vrijstaat O. (www.vrijstaat-o.be)
DOOR ANN PEUTEMAN, FOTO’S PIETER CLICTEUR
‘Als arts moet je de patiënt durven te zeggen dat hij het medicijn waarom hij vraagt, niet nodig heeft.’ (Pedro Brugada)
‘Een school zou een kraantje met drinkwater kunnen installeren naast de frisdrankautomaat. Dat kost geld noch moeite.’ (Ignaas Devisch)
