Als we de gezondheidszorg min of meer betaalbaar willen houden, zullen we het snel over een andere boeg moeten gooien en drastische keuzes moeten maken, beweert gezondheidseconoom Lieven Annemans. ‘Er moet een eind komen aan al die overbodige behandelingen.’

‘Het probleem van onze gezondheidszorg? Er wordt te veel verspild én te veel bespaard’, zegt gezondheidseconoom Lieven Annemans. ‘Op die manier hollen we de fundamenten van het systeem langzaam uit. Onze zorg dreigt onbetaalbaar te worden, aan kwaliteit in te boeten, en zelfs niet meer voor iedereen toegankelijk te zijn.’ De komende jaren zullen de kosten blijven stijgen door de vergrijzingsgolf die op ons afkomt, en door de vele dure medische technologieën die op de markt zullen komen. De voorbije twintig jaar zijn de uitgaven in de gezondheidszorg al verdubbeld tot 8 procent van de economie en als we zo doorgaan, zal dat tegen 2050 liefst 30 procent zijn.

‘Toch kunnen we het nog over een andere boeg gooien’, zegt Lieven Annemans. ‘Maar dan moeten we er wel snel mee beginnen. Als we het goed aanpakken, zouden we de uitgaven tegen 2050 tot ongeveer 18 procent moeten kunnen beperken zonder dat de kwaliteit erbij inschiet.’ Hoe dat moet, heeft Annemans neergeschreven in De prijs van uw gezondheid, een boek met heel concrete voorstellen om de gezondheidszorg betaalbaar te houden.

Niet dat er aan het huidige systeem niets zou deugen. Integendeel, volgens Annemans mogen we er best trots op zijn. Zo zijn Belgische zorgverstrekkers goed opgeleid en werken ze hard, heeft het overgrote deel van de bevolking een ziekteverzekering, en zijn veel behandelingen hier goedkoper dan in het buitenland. Uit polls blijkt dat de meeste Belgen heel tevreden zijn over de gezondheidszorg. ‘Mensen vinden dat ze hier snel worden bediend en goede kwaliteit krijgen’, legt Annemans uit. ‘Meestal hoeven ze ook niet zo veel te betalen omdat ze goed verzekerd zijn. Maar we moeten opletten: die grote tevredenheid mag geen excuus zijn om alles bij het oude te laten.’

Waarom niet?

LIEVEN ANNEMANS: Omdat de nadelen van ons gezondheidssysteem steeds zichtbaarder worden. Onlangs nog trokken een paar cardiologen aan de alarmbel omdat sommige nieuwe behandelingen in Nederland kunnen maar bij ons niet. De overheid kaatst de bal dan terug en verwijt de cardiologen dat ze te veel pacemakers inplanten. En dat is geen losstaand geval: zulke discussies duiken meer en meer op. Stuk voor stuk zijn het signalen dat we ons systeem aan het ondergraven zijn. Jammer genoeg heeft men dat lange tijd niet onder ogen willen zien.

Nu wel?

ANNEMANS: Het besef groeit, ja. Toch heeft onze huidige federale minister van Volksgezondheid en Sociale Zaken, Laurette Onkelinx (PS), nagelaten om de nodige veranderingen door te voeren. De nadruk lag altijd op besparingen op korte termijn. Op dat vlak heeft ze echt te weinig visie getoond.

Nochtans klagen ze in de gezondheidssector geregeld dat de minister haar wil te veel doordrukt.

ANNEMANS:Dat is iets anders. Ze houdt de touwtjes stevig in handen, maar verandert in wezen niets aan het systeem. Daardoor hebben we weer een paar jaar verloren. Het gevolg is dat ziekenhuizen klagen omdat ze verlies beginnen te maken, en artsen zich het slachtoffer voelen van een soort heksenjacht. Naarmate de gezondheidszorg duurder wordt, zullen die spanningen alleen maar toenemen.

Hoe kunnen de uitgaven in de gezondheidszorg zo hoog zijn als veel behandelingen hier goedkoper zijn dan in het buitenland?

ANNEMANS:Dat komt doordat we met een probleem van overbehandeling zitten. Een CT-scan of een elektrocardiogram kost hier misschien relatief weinig, maar er worden er wel te veel uitgevoerd en daardoor is het toch een dure zaak.

Net zoals de basistarieven aan de lage kant zijn, maar artsen wel hoge ereloonsupplementen kunnen vragen aan patiënten die op een eenpersoonskamer liggen. Het grootste probleem is dat mensen daar op voorhand vaak geen zicht op hebben. In mijn boek geef ik het voorbeeld van een vrouw die aan haar schedel moest worden geopereerd. Bij aankomst in het ziekenhuis vroegen ze haar of ze een eenpersoonskamer wou, en daar ging ze op in. Nochtans wist ze niet goed of ze wel een bijkomende verzekering had, en over ereloonsupplementen had ze hoogstens iets horen waaien. Bovendien lichtte niemand haar in over de gevolgen van die mooie kamer voor haar portemonnee. Toen ze de factuur in de bus kreeg, schrok ze zich een ongeluk: ze moest 8500 euro uit eigen zak betalen.

Marc Moens van de Belgische Vereniging van Artsensyndicaten beweert nochtans dat specialisten in België veel minder verdienen dan hun collega’s in onder meer Groot-Brittannië en Nederland.

ANNEMANS:In vergelijking met andere westerse landen verdienen onze specialisten iets meer dan het gemiddelde. Ze worden dus echt niet onderbetaald. Dat is maar goed ook, want ze hebben lang gestudeerd en dragen een enorme verantwoordelijkheid. Van mij mogen specialisten meer verdienen dan een topoverheidsmanager.

Wat wel problematisch kan zijn, is dat de inkomenskloof tussen specialisten onderling heel groot is. In Vlaanderen verdient een nierspecialist jaarlijks gemiddeld 636.284 euro bruto, terwijl een longspecialist het met 195.715 euro moet stellen. Dat is een van de aspecten van onze gezondheidszorg die in de loop der jaren is scheefgegroeid: technische prestaties worden veel beter vergoed dan intellectuele arbeid. Dus hebben bijvoorbeeld nierspecialisten, die veel dialyses doen, een veel hoger inkomen dan neurologen, pediaters of psychiaters, die weinig technische onderzoeken uitvoeren.

Klopt het dat specialisten vaak door hun ziekenhuisdirectie onder druk worden gezet om meer onderzoeken en ingrepen te doen?

ANNEMANS:Zeker. Ziekenhuizen hebben vandaag twee grote bronnen van inkomsten: de basisfinanciering die ze van de overheid krijgen, en een deel van de inkomsten van de specialisten, die per prestatie worden betaald. Vandaag voldoet die basisfinanciering niet meer, en dus proberen ziekenhuizen hun artsen zover te krijgen dat ze meer presteren en dus ook meer geld afstaan. Als bijvoorbeeld het aantal onderzoeken van de hartslagader daalt, is de kans groot dat de directie de cardiologen aanmaant om een tandje bij te steken. Dat kan natuurlijk niet: artsen mogen hun inkomensdoel of dat van het ziekenhuis niet proberen te bereiken met onnodige onderzoeken en behandelingen.

Daarom pleit ik ervoor om artsen alleen nog maar voor hun intellectuele prestaties te vergoeden. Dan zouden neurologen, longspecialisten en nierspecialisten evenveel verdienen. Een ziekenhuis zou ook niets meer van die inkomsten mogen afhouden, maar zou van de overheid wel geld krijgen voor medische apparatuur. Op die manier heeft de directie geen enkele reden meer om van de artsen te eisen dat ze hun prestaties opdrijven.

Leuk voor neurologen, maar nierspecialisten zullen uw voorstel wellicht minder zien zitten.

ANNEMANS:U hebt een van de zwakke punten in mijn boek ontdekt. (lacht) Als we de loonkloof proberen te dichten, zullen de best verdienende specialisten inderdaad wat moeten inboeten. Dat kan niet anders. Er is niet genoeg geld om iedereen dat hoogste inkomen te geven.

U schrijft dat er in ziekenhuizen niet alleen sprake is van overbehandeling, maar ook van onderbehandeling. Hoe komt dat?

ANNEMANS:Weer door die te lage basisfinanciering. Daardoor is er op sommige ziekenhuisafdelingen te weinig personeel om de patiënten goed te kunnen verzorgen en worden mensen soms sneller naar huis gestuurd dan goed voor ze is. Dat is niet alleen slecht voor de betrokken patiënt, maar voor het hele systeem: wie te vroeg uit het ziekenhuis wordt ontslagen, loopt een groter risico om weer opgenomen te worden. Alleen het ziekenhuis wordt daar beter van – dat is het perverse aan de zaak. Voor elk ziektebeeld is vastgelegd hoelang een patiënt gemiddeld in het ziekenhuis moet liggen. Blijft hij langer, dan levert dat het ziekenhuis amper nog iets op. Dus is het lucratiever om hem vroeger naar huis te sturen en hem dan achteraf eventueel weer op te nemen. Een ziekenhuis krijgt nu eenmaal geld voor elke nieuwe opname.

Ondertussen blijft de hervorming van de ziekenhuisfinanciering op zich wachten. Zal er nog wat van in huis komen?

ANNEMANS: Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) moet een nieuw financieringssysteem uittekenen en is daar ook mee bezig. Op dit moment wordt de internationale lectuur doorgeploegd en wordt er met experts gepraat. Het is de bedoeling om daar tegen de zomer mee klaar te zijn, en dan met een tournee langs alle betrokkenen te beginnen. Omdat dat allemaal veel tijd kost, zal de nieuwe ziekenhuisfinanciering er ten vroegste in de herfst van 2015 zijn. Maar er is geen alternatief: als onder meer de artsen en ziekenhuizen niet worden gehoord, zal het nieuwe systeem ontzettend veel tegenwind krijgen.

Ook huisartsen werken overconsumptie in de hand door bijvoorbeeld te veel medicijnen voor te schrijven. Wat wilt u daaraan doen?

ANNEMANS:Huisartsen verdienen nochtans niet méér als ze veel geneesmiddelen voorschrijven. Het probleem is dat ze in hun opleiding wel hebben geleerd hoe en wanneer ze met medicatie moeten starten maar veel minder wanneer ze die weer moeten stopzetten. Geen wonder dus dat sommige mensen chronisch aan de antidepressiva zitten terwijl dat niet nodig is.

Daarnaast worden ook huisartsen onder druk gezet, soms door farmaceutische bedrijven en steeds vaker ook door hun patiënten. Het is al lang geen uitzondering meer dat iemand die bij de huisarts binnenstapt zelf al denkt te weten wat er met hem scheelt en om een bepaald medicijn vraagt. Weigert de arts dat voor te schrijven, dan klopt zo’n patiënt soms gewoon bij een andere dokter aan. Dat zogenaamde medical shopping moet echt aan banden worden gelegd. Ik vind dat elke Belg zou moeten worden verplicht om zich bij een vaste huisarts in te schrijven.

Tegenstanders vinden zo’n verplichte inschrijving een grove inbreuk op hun vrijheid.

ANNEMANS:Maar dat is het helemaal niet! In zo’n systeem mag je nog altijd zelf kiezen bij welke huisarts je je inschrijft. Doet die niet wat jij wilt, dan kun je inderdaad niet van de ene dag op de andere naar een andere huisarts overstappen. Maar als dat tien keer gebeurt en je voelt je er echt niet goed bij, dan kan het natuurlijk wel.

Als iedereen een vaste huisarts heeft, zal die ook sneller uitgroeien tot de medische coach van zijn patiënten. Via het elektronisch medisch dossier is hij dan op de hoogte van de specialisten bij wie je langsgaat en de onderzoeken die je ondergaat, en kan hij dat eventueel bijsturen.

Als de verspilling zou stoppen, zijn we dan uit de problemen?

ANNEMANS:Zelfs dan zal er jaar na jaar meer geld voor de gezondheidszorg moeten worden vrijgemaakt en zullen we – meer nog dan vandaag – keuzes moeten maken over wat wordt terugbetaald en wat niet. Het belangrijkste criterium daarbij is kosteneffectiviteit: de verhouding tussen wat een behandeling kost en wat ze aan gezondheidswinst oplevert. Neem nu borstkankerscreenings. Vandaag worden alle vrouwen tussen de 50 en de 70 jaar gescreend, maar je zou ervoor kunnen pleiten om die leeftijdsgrens tot 40 jaar te verlagen. Uiteindelijk kunnen veertigers ook borstkanker ontwikkelen. Alleen wegen de kosten niet tegen de baten op, want uit onderzoek blijkt dat er zo maar weinig borstkankers zullen worden gevonden. Datzelfde geld kunnen we beter gebruiken om bijvoorbeeld mensen tussen de 55 en de 70 jaar op darmkanker te screenen, want zo kunnen we veel meer levens redden.

Zou de overheid daar niet beter eerlijk over communiceren?

ANNEMANS:Eigenlijk wel. Als er op behandelingen of screenings wordt bespaard, krijgen we nu vaak te horen dat die toch niet nuttig zijn. Maar eigenlijk komt het erop neer dat het geld beter kan worden besteed. We moeten dus ergens een grens trekken: hoeveel willen we uitgeven voor één levensjaar? Als een behandeling waarmee je een patiënt drie dagen meer kunt geven een miljoen euro kost, zal iedereen dat weggesmeten geld vinden. Maar wat met een behandeling van 100.000 euro die een heel levensjaar oplevert? Dat ligt al veel moeilijker, hè.

Als we die grens vooraf vastleggen, zullen de farmaceutische bedrijven ook meer over hun prijszetting nadenken. Bieden ze een product aan waarvan de verhouding tussen de kosten en de baten helemaal niet aan die grens beantwoordt, dan zullen ze makkelijker overwegen om hun prijs aan te passen. Onlangs nog kwam er een firma aanzetten met een nieuw kankerpreparaat dat 60.000 euro kostte om één kwaliteitsvol levensjaar per patiënt te winnen. De overheid heeft dat bedrijf laten weten dat de grens op 40.000 euro ligt, en nu is de kans groot dat het zijn prijs zal laten zakken.

Vorig jaar beroerde de zaak van de zevenjarige Victor de gemoederen: het jongetje lijdt aan de zeldzame immuunziekte aHUS en kan alleen overleven dankzij een geneesmiddel dat 18.000 euro per maand kost. In uw systeem mag hij het dus vergeten?

ANNEMANS:Kosteneffectiviteit hoeft niet in alle gevallen het enige criterium te zijn. Zo zouden we – zoals nu al in Slowakije gebeurt – voor zeldzame ziektes een uitzondering kunnen maken. Al is het maar omdat het logisch is dat een bedrijf een hogere prijs vraagt voor een geneesmiddel met weinig potentiële afnemers. Maar voor alle duidelijkheid, in het geval van Victor ging dat farmaceutische bedrijf toch wel ver.

De publieke opinie is snel geneigd om voor terugbetaling te pleiten als zulke schrijnende gevallen de media halen. Moet daar rekening mee worden gehouden?

ANNEMANS:We moeten in elk geval luisteren naar wat de meerderheid van de bevolking wil. Blijkt bijvoorbeeld uit een referendum dat de mensen toch borstkankerscreenings vanaf 40 jaar willen, dan kunnen we die het best organiseren. Maar dan wel op voorwaarde dat de mensen heel goed weten dat het geld dan niet kan worden gebruikt om iets te doen waarmee we veel meer levens kunnen redden.

U wilt toch niet over elke nieuwe behandeling of geneesmiddel een referendum organiseren?

ANNEMANS:Natuurlijk niet. In Groot-Brittannië hebben ze dat opgelost met een citizens’ council. Als daar beslissingen worden genomen over belangrijke topics van de gezondheidszorg, zoals de terugbetaling van screenings, wordt dat voorgelegd aan een representatief staal van de bevolking. Zoiets zouden wij ook kunnen doen.

Bij ons worden dat soort beslissingen toch al genomen in de Nationale Commissie Geneesheren-Ziekenfondsen?

ANNEMANS:Zo’n hoogmis van de gezondheidszorg over de hoofden van de patiënten heen is niet meer van deze tijd. Ik vind dat de patiënten zelf ook inspraak moeten krijgen.

Spreken de ziekenfondsen dan niet meer in hun naam?

ANNEMANS:Minder dan vroeger, denk ik. Maar voor alle duidelijkheid: ik heb het goed met de ziekenfondsen voor, want ik ben ervan overtuigd dat we ze nog altijd nodig hebben. Ik zie in de toekomst zelfs een dubbele rol voor hen weggelegd. Om te beginnen kunnen ze een echte partner zijn voor hun patiënten op het vlak van preventie en in het geval van chronische ziekten. Dat betekent dat ze zorgen voor een rolstoel als een patiënt die nodig heeft – wat ze nu al doen -, maar ook dat ze een voedings- en bewegingsprogramma uittekenen voor een diabeticus. Dat komt hun tweede rol, als verzekeraar, ten goede want daardoor komen mensen natuurlijk minder snel in het ziekenhuis terecht. Als verzekeraar treden ze op bij acute gezondheidsproblemen, of bij de behandeling van afgelijnde ziektes. Zo zouden ze met een ziekenhuis kunnen onderhandelen om de beste prijs-kwaliteitverhouding voor hun patiënten te krijgen. Dat houdt natuurlijk ook in dat mensen een premie aan hun ziekenfonds moeten betalen.

Boven op de bijdrage voor de sociale zekerheid die al van ons loon wordt afgehouden?

ANNEMANS:Inderdaad. Het geld zal ergens vandaan moeten komen, hè. Het is de hoogste tijd dat iedereen onder ogen ziet dat the sky niet langer the limit is, dat er echt iets moet veranderen. Dat is wat ik met mijn boek duidelijk wil maken. Al maak ik me geen illusies: er zal veel kritiek op mijn voorstellen komen en ze zullen wel weer met tevredenheidsstudies staan zwaaien. Maar dat kan ik hebben. Zolang er maar iets beweegt. We hebben geen tijd meer te verliezen.

DOOR ANN PEUTEMAN, FOTO’S LIES WILLAERT

‘We moeten een grens trekken: hoeveel willen we uitgeven voor één levensjaar?’

‘De meeste mensen zijn tevreden over onze gezondheidszorg, maar dat mag geen excuus zijn om alles bij het oude te laten.’

‘Huisartsen worden onder druk gezet door farmaceutische bedrijven en door hun patiënten.’