Zwanger zijn is stilaan een voltijdse job geworden. Vele en moeilijke vragen moeten worden beantwoord. Hoe bereidt u zich optimaal voor op de geboorte? Wat kiest u uit het aanbod van prenatale tests en bevallingsmethoden? Hoe gaat u om met de risicocijfers? En bevalt u best thuis, poliklinisch met kraamhulp of in een ziekenhuis? Het ruime aanbod leidt tot onnodige onrust.

Zwangerschap is een ziekte

De moderne mens kan niet meer leven met onzekerheden. De angst voor mogelijke complicaties tijdens de zwangerschap zorgt voor een spectaculaire toename van prenatale onderzoeken.

‘Zwangere vrouwen worden steeds vroeger oud’, zegt professor Bernard Spitz, gynaecoloog in UZ Leuven. ‘Vroeger maakte men zich amper zorgen bij een zwangerschap op 40 jaar. Nadien ging men zich zorgen maken vanaf 37 jaar, en tegenwoordig beschouwt men 35 jaar al als een risicoleeftijd voor een zwangerschap.’ Als gevolg daarvan wordt de hele set van prenatale diagnostiek op steeds vroegere leeftijd aangeboden. Dat de simpele arts-patiëntrelatie, waarbij de arts de zwangere vrouw begeleidt, niet meer bestaat, helpt daarin ook een handje. De verwachtingen van de vrouw en van het paar zijn groot. Zo willen ze zeker zijn dat ze geen mongooltje krijgen, en moet een pijnloze bevalling gegarandeerd worden. De arts staat onder druk en stelt daarom sneller prenatale diagnostische onderzoeken voor, om klachten en aanklachten te vermijden.

ONNODIG GEMEDICALISEERD

Tegenwoordig gaat 80 procent van de middelen voor het opvolgen van de zwangerschap naar prenatale diagnostische onderzoeken: gewone echografieën, nekplooimetingen, vruchtwaterpuncties, vlokkentests en genetische onderzoeken. Bernard Spitz vraagt zich af wat het rendement is van deze enorme uitgaven. ‘Een zwangere vrouw heeft zorg en ondersteuning nodig,’ zegt hij, ‘en daar komen we steeds minder toe. Artsen onderzoeken en stellen hun diagnose, daar stopt het te vaak. De zwangere vrouw moet dan zelf verder met de vaststellingen. De balans is uit evenwicht.’ Een zwangerschap wordt te veel gemedicaliseerd. Een normaal verlopende zwangerschap hoeft echt niet van begin tot eind angstvallig te worden opgevolgd. Bernard Spitz: ‘Als vrouwen vooraleer ze zwanger werden één keer op consultatie zouden komen voor een preconceptueel advies, zouden velen daar meer bij gebaat zijn dan met tien prenatale spreekuren. Het nakijken van de vaccinatiestatus, het bespreken van voedingsadvies, het belang van extra foliumzuur en het stopzetten van bepaalde medicijnen voor de zwangerschap, heeft meer impact dan de drie of meer echografieën tijdens de zwangerschap.’

De meeste zwangerschappen verlopen normaal, afwijkingen zijn zeldzaam, toch leven mensen in voortdurende angst dat er iets scheelt. De beschikbaarheid van veelvuldige prenatale onderzoeken is daar niet vreemd aan: mensen moeten voortdurend kiezen of ze deze of gene test laten doen. Ze vergeten dat prenatale diagnostiek niets verandert aan het verloop van de zwangerschap. Je kunt alleen maar vaststellen en in sommige gevallen misschien beslissen de zwangerschap af te breken.

VRUCHTWATERPUNCTIES EN VLOKKENTESTS

In België kiest 14 procent van alle zwangere vrouwen voor een vruchtwaterpunctie. Concreet gaat het om zo’n 16.000 vruchtwaterpuncties per jaar. Vrouwen willen niet het risico lopen dat hun kind trisomie 21 (syndroom van Down) heeft. Terwijl een vruchtwaterpunctie – uitgevoerd op zestien à zeventien weken – zelf ook niet zonder risico is: 0,5 tot 1 procent leidt tot een miskraam. Onafhankelijk van het testresultaat lopen er zo jaarlijks tussen de 80 en 160 zwangerschappen fout. Bernard Spitz: ‘De moderne mens kan niet meer leven met onzekerheden. Het aanvaarden van een zeker risico wordt steeds moeilijker. Helaas kan niemand met zekerheid zeggen of een kind perfect normaal zal zijn.’

Het genetisch onderzoek op de foetale cellen verkregen bij een vruchtwaterpunctie wordt toegespitst op enkele majeure chromosomale afwijkingen, waaronder trisomie 21. In het geval van een bekende erfelijke belasting kan gericht gezocht worden naar een aandoening, bijvoorbeeld mucoviscidose. De vlokkentest, waarbij cellen van de placenta in een naald worden opgezogen, kan iets vroeger in de zwangerschap plaatsvinden, rond elf à twaalf weken. Het risico op een miskraam is vergelijkbaar met dat van een vruchtwaterpunctie. Bernard Spitz: ‘De vlokkentest wordt iets minder vaak uitgevoerd dan de vruchtwaterpunctie.’ Bij beide methodes verloopt het genetisch onderzoek op de verkregen cellen op dezelfde manier. Het is onmogelijk om het volledige genetische patrimonium van de foetus onder de loep te nemen. Daarom betekent een normaal resultaat van een punctie of een vlokkentest nog niet dat je een normaal kind ter wereld zult brengen, het betekent alleen dat bepaalde chromosomale afwijkingen niet voorkomen.

Onlangs is vastgesteld dat in de bloedbaan van zwangere vrouwen ook wat foetale cellen circuleren: cellen die zich een weg baanden door de moeder-foetusbarrière. Met nieuwe technieken probeert men deze cellen te ‘vangen’ voor genetisch onderzoek. Zodra men daarin slaagt, zal een eenvoudige bloedname bij de moeder volstaan om een genetisch onderzoek te doen op foetaal materiaal, waardoor vruchtwaterpuncties en vlokkentests overbodig zullen worden gemaakt.

RISICOTESTS

De vruchtwaterpunctie en de vlokkentest zijn diagnostische tests. Ze geven zekerheid over de aan- of afwezigheid van bepaalde aandoeningen, maar zijn zelf niet zonder risico: 0,5 tot 1 procent van de vrouwen verliest na de punctie haar baby. De zogenaamde risicotests zijn niet gevaarlijk, maar ook niet waterdicht: ze schatten alleen het risico op bepaalde chromosomale afwijkingen bij de foetus in. Twee worden tegenwoordig veel gebruikt: de triple test en de foetale nekplooimeting.

Voor de triple test wordt tussen de veertien en de zeventien zwangerschapsweken een bloedstaal genomen. Daarin wordt de concentratie aan drie substanties gemeten. Rekening houdend met de leeftijd van de moeder wordt vervolgens het risico op trimosie 21 en op een open ruggetje (spina bifida) berekend. Als het risico groter is dan 1 op 300 wordt het statistisch verantwoord geacht om een vruchtwaterpunctie of vlokkentest voor te stellen, omdat het risico op een door de test veroorzaakte miskraam dan in verhouding staat tot het risico op een chromosoomafwijking. De triple test is echter op zijn terugweg en wordt meer en meer vervangen door de nekplooimeting, die eerder in de zwangerschap kan worden uitgevoerd en in combinatie met een bloedname een betrouwbaarder testresultaat geeft. Wanneer een nekplooi van de foetus tussen tien en veertien weken minder dan drie millimeter dik is, dan is de kans op een mongooltje bijzonder klein.

De grootste klassieker onder de prenatale tests is de echografie, ondertussen een routineonderzoek geworden bij iedere zwangerschap. ‘Volgens internationale richtlijnen zijn twee echografieën tijdens een zwangerschap voldoende: de eerste tussen elf en dertien weken, de tweede tussen twintig en tweeëntwintig weken’, zegt professor Spitz, maar wie ooit zwanger was, weet dat er in de praktijk veel meer echografieën worden genomen. De techniek is in het afgelopen decennium sterk verbeterd en mensen vinden het ook plezierig om de baby in de buik te observeren. De ziekteverzekering in België betaalt drie echografieën terug.

De echografie kun je vergelijken met een morfologische check-up van de baby: een geoefende arts kan op een echografie op twintig tot tweeëntwintig weken de organen bekijken en het geslacht visualiseren. Kortom, kijken of alles erop en eraan zit. Maar ook deze, overigens volledig veilige, test geeft geen 100 procent zekerheid.

Professor Spitz: ‘De beste indicator voor de gezondheid van de foetus zijn uiteindelijk de kindsbewegingen. Een kind dat goed beweegt, is gezond.’

Lijst van Vlaamse expertisecentra kraamzorg

Iedere Vlaamse provincie heeft een erkend centrum voor kraamzorg aan huis. Deze zogenaamde expertisecentra ressorteren onder Kind en Gezin en moeten aan bepaalde criteria voldoen. Ze worden gesubsidieerd door de Vlaamse overheid. Naast kraamzorg aan huis hebben ze nog andere opdrachten, zoals het geven van informatie over zwangerschap, bevalling en borstvoeding.

Antwerpen

De Kraamvogel Antwerpen 03 238 11 00 – kraamvogel@skynet.be www.kraamvogel.be

Vlaams-Brabant

De Bakermat Leuven 016 20 77 40 – debakermat@debakermat.be www.debakermat.be

Oost-Vlaanderen

Expertisecentrum Kraamzorg Gent 09 265 55 59 – vzw.kraamzorg@freebel.net www.vzwkraamzorg.be

West-Vlaanderen

De Wieg, Brugge en Roeselare 0473 45 14 38 en 0473 45 14 44 – info@eckdewieg.be www.eckdewieg.be

Limburg

Kraamzorg Limburg, Tongeren 012 23 80 09 – ekl@zwangerenbevallen.be www.zwangerenbevallen.be

Brussel

Kraamzorg Familiehulp “Volle Maan” 02 227 40 10 – www.familiehulp.be

Bevallen en opstaan

Niet alleen zwanger zijn, ook bevallen kost ons alsmaar meer moeite. Medisch geassisteerde verlossingen en keizersneden beleven een hoogtepunt.

Een zwangerschap duurt gemiddeld 266 dagen of 40 weken, maar een kwart van de baby’s lijkt zich niets aan te trekken van de uitgerekende bevallingsdatum en gaat over zijn ‘deadline’. Veertig weken zwangerschap is natuurlijk niet meer dan een gemiddelde, het kan geen kwaad die termijn met twee weken te overschrijden. Na 42 weken echter komt het welzijn van de baby in het gedrang en wordt de ruimte in de baarmoeder te krap. Als de bevalling dan niet spontaan op gang komt, wordt ze kunstmatig ingeleid (door toediening van ocytocine en prostaglandines). Bij iets minder dan drie op de tien vrouwen wordt de bevalling ingeleid (cijfers uit het rapport van het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie, 2004), met een opvallende spreiding naargelang de kraamkliniek: in sommige gebeurt het in 15 procent van alle bevallingen, in andere in 38 procent. Is het inleiden in al die gevallen medisch verantwoord? Professor gynaecologie Bernard Spitz: ‘Er zijn veel vrouwen die er zelf op aandringen om de bevalling op gang te brengen, ook als dat op strikt medische gronden nog niet echt noodzakelijk is. Andere factoren kunnen evengoed bepalend zijn om toch te kiezen voor een inductie. Sommige vrouwen kunnen gewoon niet meer op het einde van de 40 weken: de zwangerschap wordt te zwaar, ze zien af, ze kunnen niet meer slapen, ze hebben pijn en ze maken zich veel zorgen. Soms zijn er al kleine kinderen in huis en kan de vrouw niet op opvang blijven rekenen. Over deze niet strikt medische redenen bestaat heel wat discussie.’ Niet-verantwoorde redenen, zoals de gynaecoloog die met vakantie wil vertrekken of liever geen bevallingen doet in het weekend, zijn stof voor indianenverhalen, maar komen in werkelijkheid zelden voor.

Uit een onderzoek binnen het ziekenhuisnetwerk van het UZ Leuven blijkt dat de vrouwen bij wie de bevalling ingeleid wordt zonder strikt medische redenen sneller bevallen en minder lang in de verloskamer verblijven. Bernard Spitz: ‘Daaruit leiden we af dat artsen toch wel goed selecteren bij wie ze inleiden en bij wie niet. Vaak is de inleiding niet meer dan een duwtje in de rug.’ Vrouwen die echt tien tot veertien dagen over tijd gaan, blijken vaak moeilijker te bevallen: ze zijn moe en herstellen daardoor minder goed na de geboorte.

‘Van alle inleidingen blijkt grosso modo een kwart om echt medische redenen plaats te vinden. Daaraan kun je weinig veranderen. De toename van het aantal inducties heeft er ook mee te maken dat de beschikbare middelen nu krachtiger zijn. Toch beleeft niemand plezier aan een moeilijke inleiding zonder reden.’

RUGGENPRIK

Pijnbestrijding neemt overal toe. Sinds de jaren 90 is de epidurale analgesie aan een opmars bezig, met een stijging van 32 tot 61 procent in de laatste vijftien jaar. Ook hier verschillen de cijfers erg van ziekenhuis tot ziekenhuis. In sommige kraamcentra bevalt meer dan 80 procent van de vrouwen pijnloos, in andere centra is dat nog geen 20 procent. Bernard Spitz: ‘Niet alle kraamklinieken beschikken doorlopend over een anesthesist die de epidurale verdoving kan toedienen.’

De vraag naar pijnloos bevallen wordt ook beïnvloed door de manier waarop een vrouw haar zwangerschap beleefd heeft, hoe ze werd begeleid en hoe ze zich heeft voorbereid. Momenteel komt er een soort van tegenbeweging op gang van vrouwen die verkiezen de bevalling zo natuurlijk mogelijk, met al haar pijnen te beleven. Ook worden er alternatieven voor pijnstillende middelen aangeboden, zoals een warm bad, dat in meerdere kraamcentra aanwezig is. Bernard Spitz: ‘Het is belangrijk dat een vrouw die binnenkomt in de kraamkliniek weet waaraan ze zich kan verwachten, dat ze zich voorbereidt op het aantal uren arbeid. Een ervaren arts kan dat inschatten. Als je je kunt instellen op een eindpunt, is de bevalling beter hanteerbaar. Als een vrouw na enkele slapeloze nachten te horen krijgt dat de bevalling allicht nog tien uur zal duren, kiest ze waarschijnlijk terecht voor een epidurale pijnverdoving.’

Zijn er risico’s verbonden aan pijnloos bevallen? Spitz: ‘Vroeger gebruikte men ook pijnstillers tijdens de bevalling, als het echt niet meer ging, en die waren niet zonder risico voor de baby. In vergelijking daarmee is een epidurale verdoving extreem veilig en efficiënt. Nu een vrouw zich dankzij een computergestuurd pompje zelf de gewenste dosis pijnstillers kan toedienen, worden er bovendien minder hoge doses verbruikt. Nevenwerkingen als ruglast en hoofdpijn komen voor, maar verlammingsverschijnselen zijn extreem zeldzaam. Het is belangrijk om geen zotte dingen te doen in de tijd dat je de pijn toch niet voelt.

Een groter probleem bij het pijnloos bevallen is dat een vrouw niet goed kan inschatten wanneer, hoe en hoe hard ze moet persen. Om die reden gebeuren er ook meer kunstverlossingen bij een epidurale verdoving (zuignap, verlostang, keizersnede). Spitz: ‘De vrouwen die pijnloos willen bevallen, zouden daarop beter moeten worden voorbereid tijdens prenatale sessies, en wij, verloskundigen, moeten geduldig zijn.’

Een epidurale verdoving heeft ook geen significante invloed op de borstvoeding, om meteen een ander vooroordeel naar het rijk der fabelen te verwijzen.

KEIZERSNEDEN

Keizersneden komen in de hele westerse wereld steeds vaker voor: in België eindigt een op de vijf zwangerschappen met een keizersnede, en daarmee zitten we nog onderaan in het Europese klassement. In Griekenland en Italië komt een op de drie kinderen met een keizersnede ter wereld. In de VS idem dito. Maar de Braziliaanse privéklinieken breken met 80 procent keizersneden alle records. De slechtste redenen om voor een keizersnede te kiezen, zijn het vermijden van plasproblemen en het ongeschonden houden van de vagina met het oog op een goed seksleven.

Bernard Spitz: ‘In Leuven wordt om die redenen zelden om een keizersnede gevraagd. Wel zien we vrouwen die door eerdere slechte ervaringen zo bang zijn van een vaginale bevalling, dat ze aandringen op een keizersnede. Dat bekijken we geval per geval. Stel dat iemand een gehandicapt kindje heeft wegens zuurstoftekort bij de bevalling, en nachtmerries heeft bij de gedachte aan weer zo’n moeilijke geboorte, dan gaan we op zo’n wens in.’ Toch gebeuren de meeste keizersneden om strikt medische redenen: bij een stuitligging, wanneer het welzijn van de baby in het gedrang komt tijdens een natuurlijk bevallingsproces, bij een te groot kind voor een te smalle bekkendoorgang, een mislukte inleiding van de baring of bij ziekte van de moeder. Een eerdere keizersnede betekent niet automatisch een nieuwe: als de oorzaak van de eerste keizersnede zich niet herhaalt, bevalt 70 procent de tweede keer vaginaal.

Dat vandaag sneller beslist wordt om tot een keizersnede over te gaan, heeft ook niet-medische redenen. De angst van de dokters om bij problemen voor de rechter te eindigen, zoals in de VS vaak gebeurt, wordt ook bij ons groter. Bernard Spitz: ‘Omdat risico’s voor de gezondheid van de baby worden vermeden, kiezen dokters gemakkelijker voor de juridisch veiligste weg. We mogen dat niet overdrijven, bij ons is er nog veel vertrouwen tussen patiënt en arts. Maar goed ook.’

DOOR MARLEEN FINOULST