?Hun toekomst is zwart, ze zien geen hoop.? In België beroven elke dag gemiddeld zeven mensen zich van het leven. Professor Kees van Heeringen onderzoekt het fenomeen zelfmoord al tien jaar lang.
Zeven zelfmoorden per dag, en tegenover elke zelfmoord staan minstens tien zelfmoordpogingen. ?In ’96 telden we meer dan driehonderd pogingen per honderdduizend inwoners, dat is bijna twee keer zoveel als in Nederland,? zegt professor Kees van Heeringen. Hij is als psychiater verbonden aan het universitair ziekenhuis van Gent, hij doceert, heeft spreekuur en een hospitaalafdeling, hij is ook directeur van de eenheid voor zelfmoordonderzoek van de Universiteit Gent, en daar organiseert hij in september ’98 het zevende Europees congres over zelfmoord en suïcidaal gedrag.
Samen met een collega uit Oxford werkt hij aan wat wereldwijd hét standaardwerk moet worden over zelfmoord. De eenheid voor zelfmoordonderzoek van de Gentse universiteit doet ook mee aan een grootscheeps onderzoek van de Wereldgezondheidsorganisatie. Daartoe worden in een welomschreven geografisch gebied àlle zelfmoorden en zelfmoordpogingen geregistreerd. Tenminste, de pogingen die medisch zichtbaar worden, en dat is het topje van de ijsberg.
Spreken wetenschappers over zelfmoord of zelfdoding ? ?Zelfmoord,? antwoordt Van Heeringen gedecideerd. ?Maar het woord op zich is onbelangrijk, het blijft even afschuwelijk. Zelfdoding klinkt wel wat zachtaardiger, en ik kan me voorstellen dat de nabestaanden liever zelfdoding horen.?
Bijna dubbel zoveel zelfmoordpogingen in België dan in Nederland, maar waar bevindt België zich op wereldvlak ?
KEES VAN HEERINGEN : Dat is moeilijk te zeggen, omdat over sommige delen van de wereld geen cijfers beschikbaar zijn. Voor Europa zijn die er wel. Niemand weet hoe dat komt maar Europa is, wat zelfmoord en zelfmoordpogingen betreft, in drie geografische stukken te verdelen. België ligt in de midden-Europese band van landen die het hoogst scoren. Die band bestaat uit Hongarije, Zwitserland, een stuk van Frankrijk, een deel van België. Daarna komt de noord-Europese band, met de Scandinavische landen, en tenslotte de zuidelijke landen.
Het valt ook op dat Wallonië dichter aanleunt bij de midden-Europese band en Vlaanderen bij de noordelijke : van de zeven zelfmoorden per dag, zijn er gemiddeld drie in Vlaanderen, vier in Wallonië. Niettemin ligt het aantal zelfmoorden en zelfmoordpogingen in Vlaanderen een stuk hoger dan in Nederland.
Men schat ook dat er 25 procent onderrapportering is. Dokters vermelden het soms niet op het overlijdensformulier, en het is ook niet altijd zo duidelijk. Is een dodelijk auto-ongeval van iemand die alleen in de auto zit zelfmoord of niet ?
Is een zelfmoord een geslaagde zelfmoordpoging ?
VAN HEERINGEN : Het is veeleer omgekeerd : soms is zelfmoord een mislukte zelfmoordpoging. Het zijn twee heel verschillende fenomenen. Zelfmoord heeft de dood tot gevolg. Een poging wordt per definitie overleefd, en dat is ook de bedoeling. Wie een zelfmoordpoging doet, wil meestal niet sterven.
Waar zit precies het verschil ?
VAN HEERINGEN : Wij definiëren een zelfmoordpoging als iedere daad waarbij men de hoeveelheid van een stof inneemt in een hogere dosering dan voorgeschreven. Iemand die, bijvoorbeeld, zes slaappillen slikt, wil niet dood, maar wil tijdelijk ontsnappen aan spanningen.
Er zijn ook duidelijke verschillen volgens leeftijd en geslacht. Veel meer vrouwen dan mannen ondernemen een zelfmoordpoging, maar er zijn meer mannen dan vrouwen die zelfmoord plegen. Wie een zelfmoordpoging onderneemt, is over het algemeen ook jonger dan wie zelfmoord pleegt. De piekleeftijd voor pogingen ligt tussen 30 en 35 jaar. Voor zelfmoord ligt de gemiddelde leeftijd veel hoger. Ook de gebruikte methoden verschillen. Voor pogingen gebruikt men geneesmiddelen, terwijl de methoden voor zelfmoord veel gewelddadiger zijn : vuurwapens, verdrinking, zich verhangen, vuurwapens.
Bestaat er dan geen verband tussen zelfmoord en een zelfmoordpoging ?
VAN HEERINGEN : Toch wel. In Gent hebben wij vijfhonderd plegers van een zelfmoordpoging één jaar later opgezocht om te kijken hoe het met ze ging. Vijftien van hen waren in de loop van dat jaar overleden door zelfmoord : drie procent, dat was drie keer meer dan we verwachtten. Uit recent onderzoek blijkt ook dat meer dan de helft van wie zelfmoord pleegt, in het verleden een zelfmoordpoging ondernam. En wie ooit een zelfmoordpoging deed, heeft meer kans om later ook werkelijk zelfmoord te plegen.
Een zelfmoordpoging is het actieve verzet tegen een situatie. De mens beschikt over psychologische energie om zich te verzetten, maar die kan opraken. Een depressie is niet actief, dat is het niets, de leegte. Depressie verhoogt het risico, ook als ze voorbij is : een persoon op zeven die een depressie doormaakte, pleegt ooit zelfmoord. Dat betekent anderzijds dat zes op de zeven het nooit zullen doen. Maar iemand die zelfmoord pleegt, geeft het op.
Omdat het lijden ondraaglijk wordt ?
VAN HEERINGEN : Omdat ze hun leven waarnemen als onleefbaar, en die waarneming is vaak gekleurd door hun psychische toestand. Hun toekomst lijkt zwart, ze hebben geen hoop meer, ze zien geen uitweg. In het kader van onderzoek wordt psychologische autopsie uitgevoerd. Dat is te vergelijken met een lijkschouwing, maar dan op psychologisch vlak. Enkele weken na de feiten worden nabestaanden van iemand die zelfmoord pleegde, geïnterviewd. Aan de hand van een bestaande vragenlijst, gaat men diens geestesgesteldheid na. Ook in andere Europese landen blijkt dat 90 tot 95 procent van de mensen die zelfmoord pleegden, leden aan een behandelbare aandoening, vooral depressie.
Is een depressie altijd te behandelen ? Zijn er geen mensen in therapie die toch nog zelfmoord plegen ?
VAN HEERINGEN : Inderdaad, en dat is verschrikkelijk. Wij zijn ontzettend gemotiveerd om te zoeken naar de oorzaken en de mogelijkheden om zelfmoord te voorkomen, maar tegelijk weet ik dat het iets is van alle tijden, en dat het zal blijven gebeuren.
Maar in principe is een depressie te behandelen. De geneeskunde beschikt daarvoor over een arsenaal doeltreffende middelen, zowel psychotherapeutisch als medicamenteus. Sommige antidepressiva, waarvan Prozac de bekendste is, verhogen bijvoorbeeld de beschikbaarheid van serotonine in de hersenen. Ook ons eigen onderzoek wijst op de betrokkenheid van serotonine bij zelfmoordpogingen. Dergelijke geneesmiddelen werken de depressie tegen en ook de neiging tot zelfmoord. Toen dergelijke medicijnen pas op de markt kwamen, zei men wel eens dat mensen een moord of zelfmoord pleegden onder invloed van die geneesmiddelen. Maar ook na uitgebreid onderzoek is er geen enkele reden om te denken dat zulke geneesmiddelen aanleiding zouden geven tot zelfmoord. Integendeel. Met de juiste medicatie is de drang tot zelfmoord na enkele weken weg.
Het is dus belangrijk om een depressie te onderkennen en te laten behandelen.
VAN HEERINGEN : En om de signalen op te vangen. Er gaat altijd een heel proces vooraf aan een zelfmoord, dat zelfs voor de betrokkene deels verborgen kan blijven. Er ligt een hele tijd tussen de eerste gedachten aan zelfmoord en de daad zelf. Dat noemen we het suïcidale proces. Iedereen denkt wel eens aan de mogelijkheid om een eind aan zijn leven te maken. Als je op een hoog gebouw staat, bijvoorbeeld, of als je over de autosnelweg raast. Maar er zijn mensen bij wie die gedachte steeds terugkeert. Hun ideeën en gevoelens zijn niet waar te nemen. Het wordt pas observeerbaar als iemand uitspraken doet als ?Ik wou dat ik dood was?, of een zelfmoordpoging onderneemt. Dat zijn duidelijke signalen.
De idee leeft dat wie zegt zelfmoord te zullen plegen, dat nooit zal doen ?
VAN HEERINGEN : Dat is een zeer gevaarlijke veronderstelling.
Een zelfmoordpoging wordt vaak uitgelegd als een noodkreet, als om aandacht vragen, als manipulatief gedrag.
VAN HEERINGEN : De zogenaamde appèl-suïcide om aan de omgeving duidelijk te maken dat er iets mis is. Uit onderzoek blijkt dat totaal onjuist te zijn. Na een zelfmoordpoging vroeg men naar het waarom daarvan, zowel aan de patiënt zelf, als aan zijn omgeving en aan de behandelende arts. Hulpverleners zijn geneigd de betekenis van een zelfmoordpoging schromelijk te onderschatten. Ze zien niet onder ogen dat een aantal pogingen zal uitmonden in zelfmoord. Artsen zeggen opvallend vaak dat de zelfmoordpoging een middel was om aandacht te trekken. Bij de antwoorden van patiënten komt de uitleg van een noodkreet bijna niet voor. Zij wilden vooral tijdelijk ontsnappen aan een gevoel van spanning, zonder daarvoor aandacht te vragen. Dat is een zeer belangrijk verschil.
Voor de nabestaanden, onmiddellijke en verdere familie, buren, vrienden, is een zelfmoord een dramatische gebeurtenis waar zeer veel gevoelens aan zijn gekoppeld : verdriet, woede, machtloosheid, schuldgevoelens omdat ze het niet zagen of voelden aankomen. Maar het gebeurt toch ook dat iemand zich totaal onverwacht van het leven berooft, zonder blijk te geven van een depressie, zonder er ooit een woord over te hebben gezegd ?
VAN HEERINGEN : Dat komt helaas voor. Vroeger sprak men over een presuïcidaal syndroom. Dat was een verzameling van verschijnselen die zouden wijzen op het risico op zelfmoord ; zwarte kleren beginnen dragen, zich afzonderen, waardevolle spullen weggeven. Maar daar is men van afgestapt. Er zijn geen specifieke aanwijzingen, tenzij het te zeggen, een zelfmoordpoging of een depressie.
Waarom ondernemen vrouwen veel meer zelfmoordpogingen dan mannen ? En daarom plegen meer mannen dan vrouwen zelfmoord ?
VAN HEERINGEN : Dat heeft te maken met het suïcidaal proces dat bij vrouwen langer duurt dan bij mannen, waardoor ze meer kans hebben om signalen uit te zenden. Vrouwen zijn ook meer sociaal gehecht dan mannen, en ze zijn eerder geneigd om hulp te zoeken. Mannen zijn impulsiever dan vrouwen, en dat is gedeeltelijk biologisch bepaald.
Serotonine, de stof in onze hersenen die de impulsen controleert, lijkt bij mannen te verminderen met de jaren, waardoor de controle op een gegeven moment kan tekortschieten.
Is iemand dan biologisch voorbeschikt om zelfmoord te plegen ?
VAN HEERINGEN : Of zijn het persoonlijkheidskenmerken ? Wij zoeken vooral naar het verband tussen die twee. En dat is er. Mensen die conflicten vermijden, hebben een minder hoge concentratie van serotonine in het bloed. Ook mensen die zelfmoord pleegden, vertonen tekenen van een verminderde beschikbaarheid van serotonine, die mogelijk seizoensgebonden is. De top van de suïcides ligt meestal in mei, met een tweede piek in november. Zelfmoord is zeker geen fenomeen van lange, donkere herfst- en winteravonden of de eenzaamheid tijdens de feestdagen.
Werkloze mannen van middelbare leeftijd plegen meer zelfmoord dan andere mannen. Maar waarom doet die ene werkloze het wel en zoveel andere niet ? Door een gebrek aan serotonine ?
VAN HEERINGEN : Dat is een gevolg van epidemiologisch onderzoek : je krijgt wel antwoorden, maar even veel vragen. Epidemiologie is puur cijferwerk : hoe vaak komt het voor, bij wie en wat zijn de risicofactoren ? Van zeven mensen die ooit een depressie doormaakten, pleegt er een zelfmoord en de zes andere niet. Welke ene wel, en welke zes niet ? De antwoorden daarop brengen we ook in kaart, aan de hand van persoonlijkheidskenmerken die het risico op zelfmoord verhogen. En dat is zeer complex. Iemands persoonlijkheid is samengesteld uit temperament en karakter. Om het eenvoudig te stellen : temperament is emotie, karakter is ratio. Het temperament zorgt voor de automatische, onbewuste en onwillekeurige responsen op situaties. Karakter heeft meer te maken met lange termijn, met wat rationeel belangrijk voor iemand is, met verstandelijke waarden en normen. Dat zijn de dingen die je leert tijdens je opvoeding : je leert, bijvoorbeeld, dat je rekening moet houden met anderen, dat je moet openstaan voor anderen. Temperament is veeleer genetisch bepaald, daar word je mee geboren. Bij eeneiige tweelingen, die al heel jong van elkaar werden gescheiden, is het temperament opvallend minder verschillend dan wat ze leerden door hun opvoeding.
Zowel het temperament als het karakter kunnen dimensies bevatten die het risico verhogen. Impulsiviteit is zo’n temperament-kenmerk : meteen emotioneel reageren, ook als dat niet overeenstemt met je ratio. Het vermijden van conflicten is een ander temperamentskenmerk, de afhankelijkheid van beloning of goedkeuring ook.
De mate waarin je kan opkomen voor jezelf, grenzen kan stellen, de zaken onder controle kan houden, is dan weer een kwestie van karakter. Net zoals het belang dat je, met je verstand, hecht aan de anderen. Dat zijn dingen die een buffer kunnen vormen tegen de emotionaliteit.
En een innerlijke verscheurdheid tussen emotie en ratio verhoogt het risico ?
VAN HEERINGEN : Precies. In mensen leeft vaak een conflict tussen wat ze geleerd hebben en het eigen temperament. Situaties die dit conflict tussen de emotie en ratio activeren, spelen een rol in het uitlokken van suïcidaal gedrag. Een voorbeeld van een dergelijke situatie heeft te maken met sociale status, niet in economische zin, wel je eigen interpretatie ervan.
Wat die sociale status betreft, zijn er twee dingen belangrijk. In het Engels spreekt men van ranking en sameness. Ranking heeft te maken met hiërarchie, met de plaats die je bekleedt in het systeem. En die kan bedreigd worden, door je job te verliezen bijvoorbeeld, door een echtscheiding, door jongere collega’s die je boven het hoofd groeien…
Sameness is de behoefte om te zijn zoals leeftijdgenoten, om bij een groep te behoren. Als iemand aanvoelt dat een van die twee elementen bedreigd is en dan spelen persoonlijkheidskenmerken mee , kan het gevaarlijk worden. Wat in de ogen van anderen banaal is, kan in eigen ogen zeer belangrijk zijn. Ik ken een schooljongen die een zeer ernstige zelfmoordpoging deed nadat hij door een oom betrapt was op spijbelen.
U doet nu al tien jaar onderzoek naar zelfmoord. Merkt u een evolutie ?
VAN HEERINGEN : Over het algemeen kun je zeggen dat er twee keer meer vrouwen zijn dan mannen die een zelfmoordpoging ondernemen. Dat verschil wordt kleiner. Vorig jaar waren er zelfs méér mannen van vrouwen die een zelfmoordpoging deden. Mannen zijn dus niet meer wat ze geweest zijn, maar dat is natuurlijk een weinig wetenschappelijke verklaring.
Zelfmoord wordt als doodsoorzaak steeds belangrijker. Bij jongeren is het zelfs de tweede doodsoorzaak, na verkeersongevallen. De laatste jaren zien we een enorme stijging van zelfmoord bij jonge mensen, vooral jonge mannen.
Is daar een verklaring voor ?
VAN HEERINGEN : Nee, maar wel hypotheses te over : de tijdsgeest, vereenzaming, individualisme, allerlei maatschappelijke factoren… De belangrijkste is de bedreiging van de integratie in het systeem waarin je leeft, de bedreiging van rankingen sameness. Ook op familiaal vlak loopt er veel mis. Meer dan de helft van de relaties tussen hun ouders stranden. Jongeren zien dat de vader daar vaak het slachtoffer van wordt omdat hij is afgesloten van de rest van het gezin, hij vervreemdt van de kinderen die meestal bij de moeder blijven. Op professioneel vlak is er een gebrek aan werkzekerheid. Dergelijke impressies dragen bij tot de toekomstvisie van jongeren en tot hopeloosheid.
Op Internet staat een zelfdmoordhandleiding. En ook in Vlaanderen bestaat er een boekje dat je vertelt welke pillen in welke hoeveelheid doeltreffend zijn om jezelf van kant te maken. Wat is de invloed daarvan ?
VAN HEERINGEN : Het effect van dat kanaal op Internet is niet onderzocht, de impact van boeken als ?The final exit? wel. Er is geen bewijs dat dergelijke informatie aanzet tot zelfmoord, maar wel dat de methoden om zelfmoord te plegen verschuiven. Wie anders misschien een zelfmoordpoging zou doen, grijpt nu naar die veel gevaarlijker middelen. Zulke informatie kan het suïcidale proces versnellen.
Men zegt wel eens dat zelfmoord besmettelijk is. Klopt dat ?
VAN HEERINGEN : Een zelfmoord in je omgeving kan inderdaad drempelverlagend werken. Als een patiënt in een psychiatrisch ziekenhuis zelfmoord pleegt, is men zeer beducht voor anderen die dat voorbeeld volgen. In het gamma van strategieën om problemen te boven te komen, wordt hier plotseling een wel zeer drastische oplossing gepresenteerd.
Maar de kans op besmetting gaat verder dan je eigen omgeving van familie, vrienden of kennissen. Als een bekend iemand zelfmoord heeft gepleegd, is er een gevaar voor een stijging van suïcides. Ook als je die persoon niet kent, zelfs als die figuur onbestaande is, heeft hij een voorbeeldfunctie.
In Duitsland heeft men de invloed van soaps onderzocht, en als een hoofdpersoon in een serie zelfmoord pleegt, heeft dat een negatieve invloed op sommige kijkers die ook suïcidaal worden. De resultaten van het Britse onderzoek ?Is soap dangerous for your health ?? wijzen in dezelfde richting.
Is het dan beter om er altijd over te zwijgen ?
VAN HEERINGEN : Om geen slapende honden wakker te maken ? Zeker niet. Het moet bespreekbaar worden om de mogelijkheid te creëren dat iemand het kan uiten. Op die manier kun je het isolement doorbreken en proberen ervoor te zorgen dat iemand hulp zoekt.
Dat laatste is niet eenvoudig. De weerstand tegen psychologische hulp is toch erg groot.
VAN HEERINGEN : Die drempel is gevaarlijk hoog, waardoor mensen niet de hulp krijgen waar ze baat bij hebben. Wie een zelfmoordpoging ondernam, verwijzen wij altijd door naar de hulpverlening, maar amper 40 procent gaat daar op in. Dat is nog niet de helft. Tijdens ons onderzoek volgden wij die doorverwijzing op. Als bleek dat de patiënt geen hulp zocht, bezocht een sociaal verpleegkundige hem thuis, tot twee, drie keer toe, om hem aan te sporen tot een behandeling. Dat werkt, het vergroot het aantal dat toch aan een behandeling begint. Maar er is geen geld om die opvolging blijvend te organiseren, en dat is ontzettend jammer. We hebben uitgerekend hoe groot de kosten zijn voor de ziekenhuisverzorging van één zelfmoordpoging : gemiddeld 150.000 frank voor hospitalisatie, medicatie, verzorging. Reken maar uit hoeveel dat per jaar kost in België. Van dat bedrag kun je enkele sociaal verpleegkundigen een hele tijd bekostigen.
Griet Schrauwen
Illustratie Steve Michiels
Kees van Heeringen : Wij zoeken ontzettend gemotiveerd naar mogelijkheden om zelfmoord te voorkomen, maar het is iets van alle tijden, en het zal blijven gebeuren.
