Scholen signaleren steeds meer psychische problemen bij hun leerlingen. Kranten en tijdschriften staan vol verhalen over eetstoornissen, angst, depressie. Wat loopt er mis?

‘Het zijn de topics van deze tijd’, zegt professor Walter Hellinckx, diensthoofd van de afdeling orthopedagogiek aan de KU Leuven. ‘Het is niet mogelijk om eenvoudige antwoorden te geven’, stelt professor dr. Marina Danckaerts, hoofd van de dienst kinder- en jeugdpsychiatrie aan dezelfde universiteit.

Marina Danckaerts: Of er een toename is van psychische problemen, kunnen we moeilijk in cijfers bevestigen. Alle wetenschappelijke disciplines die zich daarmee bezighouden – de kinder- en jeugdpsychiatrie, de pedagogie, de psychologie – zijn zelf voortdurend in evolutie. Dat wil zeggen dat de definities van de stoornissen ook voortdurend mee evolueren. Wat wij vandaag een depressie noemen, is niet meer te vergelijken met wat we dertig jaar geleden een depressie noemden. Of er nu meer kinderen depressief rondlopen in vergelijking met de jaren vijftig, kunnen we dus niet aantonen. Cijfermatig is er geen vergelijking mogelijk.

Walter Hellinckx: Uit een recente Nederlandse studie blijkt dat er in de laatste tien jaar bij kinderen en adolescenten geen toename geconstateerd is.

We stellen wel vast dat ouders en leerkrachten meer problemen ervaren met kinderen. Dat komt omdat onze manier van opvoeden is veranderd. We hebben gekozen voor een onderhandelingsmodel. We willen ook dat onze kinderen assertief zijn, dat ze zelf kiezen, zelf beslissingen nemen, inspraak hebben. Soms wordt de grens tussen assertief en agressief gedrag erg dun en dan komt er reactie. Soms vervallen ouders in strengheid en dwingen. Dat alles maakt kinderen, maar ook ouders onzeker.

De grote aandacht die de media aan ‘problemen’ besteden, brengt ouders ertoe sneller hulp te zoeken. Dat is op zich positief. En gelukkig kunnen we zeggen dat er in heel veel gevallen niets aan de hand is. In sommige gevallen gaat het om opvoedingsproblemen, en daar moet serieus op worden ingegaan. In zeldzame gevallen gaat het om ‘stoornissen’. Onze scholen zitten echt niet vol gestoorde kinderen.

Danckaerts: Heel onze maatschappij is veel kindgerichter geworden. De maatschappij verwacht ook veel van die kinderen en de ouders zijn de representanten van die maatschappij. We zien bij de aanmelding dat vrijwel alle ouders hun kinderen overschatten. Er zijn weinig ouders die zeggen ‘mijn kind is niet verstandig’.

Overschatting van kinderen is ook een teken van liefde.

Danckaerts: Zeker, maar het kan ook een stressfactor worden. Kinderen kunnen vandaag niet meer ’tussen de lijntjes’ evolueren, ze moeten ‘op de lijntjes’ lopen en dat kan stress veroorzaken. Kinderen zowel fysiek, psychologisch en qua tijd ruimte geven, is dus zeker niet slecht.

Hellinckx: We moeten de zaken precies definiëren: er is een groot verschil tussen stoornissen en opvoedingsproblemen. Wat is het onderscheid tussen een druk kind dat snel afgeleid is, een kind dat als reactie op spanningen onrustig is en een kind dat echt aandachtstekortstoornissen met hyperactief gedrag (ADHD) heeft? Dat antwoord kan enkel gegeven worden na een uitgebreide bevraging van ouders, observatie van het kind in verschillende omgevingen en zo meer. De diagnose moet in elk geval door een multidisciplinair team gebeuren. Wel hebben ongeruste ouders van een kind dat die stoornis niet heeft, recht op de juiste informatie, op begrip en pedagogisch advies.

Wat veroorzaakt psychische problemen?

Danckaerts: Het gaat meestal om een samenspel van biologische factoren, chronische stressfactoren en specifieke levensgebeurtenissen. De meest voorkomende biologische factor is onze genetische constitutie: onze genetische voorbeschiktheid om bij stress op een specifieke manier te reageren, bijvoorbeeld depressief te worden. Daarbij komen dan de specifieke levensgebeurtenissen die zich opstapelen. Dat kunnen echte trauma-ervaringen zijn, of pijnlijke verliesmomenten in een leven zoals bij een overlijden of een echtscheiding. En daarnaast is er de meer chronische stress: bijvoorbeeld opvoedingspatronen waarbij te veel of te weinig aandacht wordt gegeven: een niet adequate manier van opvoeden – te streng, te rigide – of een opvoedingssituatie waarbij te veel nadruk valt op prestatie, niet enkel op schoolse prestaties, maar op alles wat een kind doet uitblinken.

Een psychisch probleem ontstaat vaak door een combinatie van minstens twee van deze ingrediënten – de eigen biologie, specifieke levensgebeurtenissen en chronische stress. Hoe een kind reageert op stress hangt af van de eigen aard. Je kan het vergelijken met de reactie op alcohol: sommige mensen worden vrolijk, anderen worden depressief of agressief. Hetzelfde geldt voor stress: sommige kinderen zijn zeer stressbestendig, anderen worden depressief of ontwikkelen dwanghandelingen.

Het lijkt te gaan om een soort triggereffect.

Danckaerts: Soms wel. Bij anorexia nervosa is de klik vaak dat de kinderen die experimenteren met dieet en eetgewoonten – dat is normaal en een deel van de puberteit – plotseling ‘een gave’ ontdekken. Wie een dieet volgt, krijgt soms een euforisch gevoel in de aard van ‘kijk wat ik kan’. Als er dan conflicten komen met de ouders en zeker binnen een warm, hecht gezin waar kinderen moeite hebben om tot de normale puberteitsprotesten te komen, dan wordt dit machtsgevoel nog versterkt. Die euforie samen met plotse conflicten met ouders en het ontdekken van de eigenschap waarin ze als kind ‘speciaal’ kunnen zijn, leiden dan tot de anorexia nervosa.

U zegt wel erg vaak ‘soms’ en ‘kan’.

Danckaerts: Journalisten hebben graag dat we duidelijk zeggen het is A óf B. Maar zo werkt het niet, het is A én/of B én/of C en zo verder.

De moeilijkheid is dat het niet mogelijk is om dit vak te simplificeren. Het is gemakkelijker om een uitspraak te doen op groepsniveau, maar elke individuele behandeling is anders. Daar moeten we van nul beginnen en alles opbouwen. Elk psychiatrisch probleem is een complex samenspel van factoren en we moeten nagaan welk het gewicht is van elke factor – de genetische, de levensgebeurtenissen, de sociale – binnen het probleem. Daarom ook moeten diagnose en behandeling door een multidisciplinair team gebeuren.

Vaak is het gemakkelijk een beschrijvend label te plakken: deze reactie beschrijven we als een depressie. Maar om de complexe puzzel te maken van hoe die tot stand kwam, om dus een oorzakelijke diagnose te stellen en om dan vervolgens een behandelplan op te stellen in samenspraak met de ouders, dat is veel moeilijker en dat vergt tijd. De keuze van het type behandeling is niet noodzakelijk een rechtstreeks gevolg van het type oorzaak: soms kan een stoornis die sterk biologisch is toch gemakkelijker behandeld worden met gesprekstherapie. Vaak kan je aan psychosociale oorzaken, zelfs al weet je dat ze aan de grondslag liggen van de problemen van het kind, weinig veranderen en moet je ervoor kiezen om medicatie te geven. Die medicatie lost het probleem niet op, maar verandert het gedrag zodat er rust komt in de omgeving. Tegelijk vermindert het risico dat kinderen telkens weer op verwijten botsen, telkens weer in conflicten verzeilen, geen vrienden meer hebben. En ook dat is belangrijk.

Hellinckx: Ja, maar in veel gevallen is de interactie tussen ouders en kinderen, tussen school en kinderen verstoord. Dát probleem moet en kan verholpen worden.

En bovendien moet vermeden worden dat kinderen die als ‘druk’ ervaren worden medicatie zoals rilatine krijgen. Er zijn neveneffecten beschreven, verlies van eetlust, maagpijn, hoofdpijn, sommige kinderen worden verdrietig, angstig, ongelukkig. Bij sommige mensen verdwijnt alle creativiteit.

Danckaerts: Daarbij moeten we ook zeggen dat de kinderpsychiatrie weinig medicatie gebruikt. Wetenschappelijk onderzoek doen bij kinderen is evenmin evident. Er bestaat – terecht – een grote terughoudendheid om nieuwe geneesmiddelen of nieuwe therapieën uit te proberen, maar daardoor evolueert een wetenschap ook trager.

Toch signaleren leraren een stijging van het gebruik van bijvoorbeeld rilatine.

Danckaerts: Er is de voorbije jaren een zeer sterke stijging, maar er is voorlopig nog geen sprake van een te hoog verbruik van rilatine op nationaal vlak. In België is het aantal doosjes rilatine dat wordt verkocht net voldoende om één procent van de kinderen van de lagere school te behandelen, terwijl wordt aangenomen dat twee tot vier procent van de kinderen een ADHD-probleem vertoont dat met deze medicatie behandeld kan worden. Schoolartsen signaleren echter dat in sommige scholen tot tien procent van de kinderen rilatine neemt en daar is dus geen wetenschappelijke verklaring voor. Medicatie zou alleen mogen worden voorgeschreven na een uitgebreide diagnosestelling en dus niet op basis van een eenvoudige klacht of via mond-tot-mond-reclame.

Er wordt ook wel erg snel geklaagd over aandachtsproblemen. Welk kind kan acht uur per dag aandachtig zijn, naar het bord kijken en actief meewerken? Kinderen wat tijd en ruimte geven, kan toch geen kwaad?

Hellinckx: Daarom is een goede diagnose belangrijk. In veel gevallen zien ouders snel in dat er eigenlijk niets aan de hand is, dat ze zich zorgen maken om niets. Maar we hebben geen keuze: of we draaien de klok terug en we sporen niet meer op. Of we blijven opsporen en we krijgen ongeruste ouders en te veel aangiftes. Maar als de eerstelijnshulp – dat zijn de huisartsen, de Centra voor Leerlingenbegeleiding (CLB) en de sociaal-verpleegkundigen van Kind en Gezin – goed werkt, dan verdwijnt al veel onrust en onzekerheid.

Blijft het grote probleem dat er wel erkenning en herkenning is, maar dat er ellenlange wachtlijsten voor behandeling bestaan.

Danckaerts: De totale capaciteit schiet inderdaad schromelijk tekort. Wij kunnen dat enkel met klem blijven herhalen. Het is een bekend probleem, maar de hulpverleners zelf kunnen toch niet schuldig bevonden worden omdat ze met te weinigen zijn. Ik begrijp de klacht. Als een van je kinderen plots psychische problemen heeft en je krijgt te horen dat je drie maanden moet wachten op een eerste gesprek, is dat onaanvaardbaar. Elke stad heeft een netwerk van Centra voor Geestelijke Gezondheid (CGG), waar hulp voorhanden is. Maar te weinig. De CGG’s moeten dan de dringendheid trachten in te schatten, maar in de beleving van ouders zijn alle problemen met hun kinderen dringend. De nieuwe CLB’s hebben nu ook als taak gekregen om als eerstehulplijn te fungeren bij gedrags- en emotionele moeilijkheden, maar ze krijgen er geen nieuwe middelen voor. Zij zijn met hun multidisciplinair team wel goed geplaatst om leerkrachten bij te staan in selectie van die kinderen die moeten worden doorgestuurd voor verdere hulpverlening in de geestelijke gezondheidszorg.

Maar het lost het probleem van de onderbemanning niet op. Vergeten we ook niet dat een behandeling vaak een langdurig proces is en heel veel arbeidsuren opslorpt. Werken met kinderen is ook een arbeidsintensieve bezigheid. We werken niet alleen met het kind, maar zeker ook met de ouders, die heel betrokken partij zijn, en vaak ook met de grootouders die voor opvang zorgen, en met de school en eventueel nog met andere betrokken instanties zoals het CLB of andere hulpverleners.

Tenzij we gaan ervoor kiezen om voortdurend brandjes te blussen in plaats van fundamentele problemen op te lossen, moet er een uitbreiding in de hulpverlening komen.

Hellinckx: De CLB’s hebben een slechte faam, maar hun ervaring en hun mogelijkheden zijn enorm. Maar ik wil toch ook pleiten voor een andere vorm van zorgverbreding. De sociaal-verpleegkundigen van Kind en Gezin komen in 98 procent van de gezinnen. Die worden nu opgeleid om pedagogische adviezen te geven, ook zij constateren dat de pedagogische onzekerheid van de ouders is toegenomen.

Kind en gezin heeft een dossier over elk kind, maar dat stopt als het kind naar school gaat. Waarom kan dat niet doorgaan naar de experts van het CLB? Waarom maken we niet één dossier per kind? Een dossier dat zo’n kind volgt door het hele onderwijs? Aangevuld door de CLB’s, door iedereen die dat kind behandelt of begeleidt? Dat zou de detectie verbeteren, maar ook de snelheid waarmee we kunnen zeggen dat er niets aan de hand is.

Dus blijft iedereen met dat probleem zitten.

Danckaerts: Ouders hopen altijd op een volledige en snelle oplossing. Maar kinderpsychiatrie is vaak een combinatie van care en cure. Care wil zeggen dat ouders en kinderen hun biologische aard moeten leren accepteren en meezoeken naar rechtstreekse en onrechtstreekse wegen om er beter mee te kunnen omgaan. Cure wil zeggen dat je probeert veranderingen aan te brengen die de oorzaken van de problemen wegnemen. Vaak impliceert dat een gezinsbehandeling, samen met de ouders kijken of ze hun manier van leven willen en kunnen veranderen. Ouders die blijven zoeken naar een ‘wondermiddel’ nemen vaak hun toevlucht tot allerlei dubieuze therapieën en commerciële middelen. Dat is erg omdat ouders verschrikkelijk kwetsbaar zijn in hun kinderen.

Hellinckx: Ouders zijn zo bezorgd voor hun kinderen dat ze zoeken tot ze de ‘goednieuwsshow vinden’. En daar wordt van geprofiteerd. Motorische of psychomotorische oefeningen helpen niet bij leerstoornissen, wel bij motorische stoornissen. Goede hulp bij leerstoornissen is gericht op lezen, schrijven, rekenen, datgene waar kinderen met een leerstoornis op uitvallen. De hulpverlener werkt nauw samen met de school, werkt planmatig, op maat van dat ene kind.

De charlatans die ouders verzekeren dat ze kinderen van leerstoornissen afhelpen, doen dubbel kwaad. Ze helpen niet en ze stellen de echte behandeling uit.

Misjoe Verleyen